Nonpsychotic Hallucinations in Children

幻覚は、特に成人の精神医学文献に記載されているように、精神病と同義であり、深刻な精神病理の前兆であると見なされてきた。 しかし、小児では、幻覚は正常な発達の一部であったり、非精神病性精神病理、心理社会的逆境、身体疾患に関連していることもある(1)。 小児および青年の評価における最初の臨床的課題は、最も深刻で心配な幻覚と、それほど病的でない幻覚とを選別することである。

幻覚とは、識別可能な外部刺激のない状態で知覚されるものと定義でき、眼球運動像や想像上の同伴者は含まれない。 学童期の感情障害・統合失調症現在エピソード版スケジュール（K-SADS）（2）には、幻覚に関する追加項目が規定されている。 例えば、意識がはっきりしていることが必要で、発熱や錯乱状態、精神作用物質の影響は排除される。 K-SADSでは、直観像や想像上の友人を「幻覚様現象」に分類しています。 幻覚はさらに、1）成人の場合、足音、ノック、自分の名前を聞くなど、精神病理学的重要性が低い非診断的幻聴と、2）”診断的幻聴には、自分の名前以外の少なくとも1語を言う1つ以上の声を聞く経験が含まれる “に分類される。

「精神病」という用語には多くの定義があり、最も狭い定義では、洞察力の欠如した妄想または顕著な幻覚である（DSM-IV-TR）。 その他の定義としては、統合失調症の陽性症状である無秩序な発話、無秩序あるいは緊張病的行動、自我の境界の喪失、現実性確認の障害などがある。 DSM-IV-TRでは、小児の非精神病性幻覚の臨床現象は扱われていない。 そこで、本稿ではGarraldaの小児の非精神病性幻覚の概念(3)を用いることにする。 非精神病性幻覚の子供では、精神病の次の症状がない：妄想的信念、言語生産の障害、運動活性の低下、不調和な気分の兆候、奇怪な行動、社会的引きこもりなどである。

WilkingとPaoli(4)は、ハーレム病院の診療所で受診した非精神病性幻覚の子ども42人の経験について述べている。 彼らは、発達上の困難、社会的・感情的な剥奪、親自身の病理が子どもの現実感の崩壊を促し、境界が乏しく、神秘主義に対する文化的・環境的信念のパターンを見いだした。 幻覚の精神力動的な内容は、子供自身の葛藤と家族の精神病理という観点から理解された。 それから30年半後、Edelsohnら(5)は、精神科救急で2ヶ月間に受診した62名の非精神病児を対象に、幻聴の内容と診断カテゴリーの関連性を検討した。 このように、非精神病性の幻聴は決して珍しい現象ではない。 子供に悪いことをするように言う声の幻聴は、他のすべての診断カテゴリーを合わせたもの（31％）よりも破壊的行動障害（69％）と関連することが多かった。 自殺をほのめかす声を聞くことは、他のすべての診断カテゴリー（18％）よりも、うつ病（82％）と関連することが多かった。 このように、幻覚の内容は、その子の発達における基礎的な精神病理や問題を理解する上で関連性があると思われる。 このような子どもには、発達段階に応じた適切な情緒的・認知的支援が必要である(6)。

Differential Diagnosis

幻覚の鑑別診断には、1）幻覚が必ずしも特徴的ではなく、破壊的障害や不安障害などの併存・関連症状として捉えられる臨床診断、2）幻覚に関連する精神疾患、などが含まれます。 2) 統合失調症、精神病症状を伴う大うつ病性障害、精神病症状を伴う双極性障害など、精神病症状によって典型的に定義される精神疾患、3) 前駆期およびリスクのある臨床状態。 さらに、器質的な非精神病性疾患が幻覚を見せることもある。 最後に、保護者が子どもの夜驚症や幻覚を幻覚と混同してしまうことがあります。

子どもの幻覚は、残された親が感情的に利用できない死別の状況 (6) 、不安な低機能の子ども (7) 、心理社会的逆境や家族の精神病理に直面している場合 (4) に指摘されてきた。 Garraldaによる子供の幻覚に関する予備的回顧研究(3)では、子供は感情障害または行動障害であるとされた。 精神科救急を受診した非精神病性幻覚児62名のうち、診断名はうつ病（34％）、注意欠陥多動性障害（ADHD）（22％）、破壊的行動障害（12％）であった(5)。

就学前および学齢期初期の子どもの評価では、良性恐怖症の幻覚の存在を考慮する必要がある。 良性恐怖症の幻覚は、視覚と触覚であり、不安に関連し、夜間に出現し、自己限定的であるが、この年齢層にのみ出現することが報告されている (8) 。

統合失調症スペクトラム障害と精神病性気分障害の診断を考えるとき、臨床家は幻覚の物質乱用と他の医学的原因を除外しなければならない。 幻覚誘発物質には、大麻、LSD、コカイン、エクスタシー（3 , 4 -methylenedioxymethamphetamine）を含むアンフェタミン、アヘン剤、バルビツール酸塩が含まれる。 大麻に加えてPCP（「エンジェルダスト」またはフェンシクリジン）を服用した場合、精神病症状のリスクが高まります。 幻覚を誘発する可能性のある薬物には、ステロイドと抗コリン薬があります。 メチルフェニデートの使用は、この現象は一般的ではありませんが、視覚や触覚の幻覚と関連しています(10) 。

幻覚の原因となる身体疾患としては、甲状腺・副甲状腺疾患、副腎疾患、ウィルソン病、脚気、電解質平衡障害、ポルフィリン症などがあげられる。 髄膜炎、脳炎、発熱性疾患などの重篤な感染症は、幻覚を誘発することがあります。 偏頭痛は様々な種類の幻覚と関連しているが、幻覚が最も一般的である (11) 。 幻覚は片頭痛の発作中にも頭痛のないときにも起こることが報告されている。 幻覚はてんかんが原因であることはあまりないが、鑑別診断として発作性疾患を考慮する必要がある。 発作時、幻覚は、形のない像（点滅する光）、形のある像、話し言葉、音楽などを含むことがある (12) 。 嗅覚性幻覚は、複雑部分発作の際に生じることがあります。 前兆（意識を失う前の発作の期間）には、しばしば夢のような、あるいはフラッシュバックのように表現される幻覚が含まれることがある。 幻覚は側頭葉から出現します。 後頭葉腫瘍の場合、眼球運動または頭部運動を伴う幻覚がみられることがある。 一方、片頭痛でない頭痛が幻覚とともに出現する場合は、神経学的な原因を疑う必要があります。 例えば、視神経や網膜を侵す新生物では、複雑な幻覚や全体像が現れることがある。

Prognosis for Children With Hallucinations

幻覚を経験した子どもの転帰を追跡した縦断的研究は、さまざまな集団、環境、方法を含み、それゆえ、さまざまな所見が得られている。 Schreier(1)は，平均17年にわたる追跡調査で，幻覚と同時に感情や行動の問題を抱える20人の子どもを対象に，被験者の50％が幻覚を持ち続けていたが，平均年齢30歳の時点で幻覚は転帰の有意な予測因子にはなっていないことを明らかにした。 小児期の幻覚は精神病、うつ病、脳の器質的障害、その他の精神疾患のリスクを増加させなかった。 Nicolsonら(13)は、精神病と破壊的行動障害を持つ26人の子供の2〜8年の追跡調査において、対象者の約50％が追跡調査時に大うつ病性障害、双極性障害、分裂感情障害の基準を満たすことを見いだした。 Poultonら（14）は15年間の出生コホート縦断研究を行い、11歳時点での自己申告による精神病症状（妄想的信念と幻覚体験）が26歳時点での統合失調症性障害の高いリスクを予測することを見出した（オッズ比＝16.4）。

Escherら（15）は，幻聴を持つ青年の妄想形成に関連すると思われる因子を前向きに検討した。 3年後のフォローアップでは50％がケアを必要とし，16％が3回のフォローアップのうち少なくとも1回に妄想的観念を有していた。 青少年が声の威力や声の由来についてどのように考えているかという帰属概念の役割は、妄想の形成と強く関連していた。

A Biopsychosocial Framework for Understanding Hallucinations

精神科救急医療における小児幻覚の評価と治療には，生物心理社会的枠組みが重要である。 鑑別診断に概説されているように、生物学的な原因を探らなければならない。 心理的要因としては，悲しみ，不適応な行動を声のせいにしようとすること（「悪い声が誰かを殴れと言った」），抑うつ的観念（自殺願望の声，亡くなった親族・友人の声や幻影），感情的憧れ（亡くなった親族・友人の慰めの声）などが挙げられる。 文化的要因としては、霊を重視する宗教的信念や、家族が幻覚を受け入れることなどが挙げられます。 生物心理社会的枠組みは、臨床家の注意を病因的因子、促進因子、永続化因子、保護因子（個人と家族の強み）に向けさせ、介入の具体的な指針とするものである

緊急時の介入

精神科救急サービスで幻覚を呈する若者の治療は、慎重な評価と鑑別診断によって導かれるべきである。 ワークアップには、物質の摂取や医学的・神経学的原因の除外が含まれなければならない。 幻覚は、発症、頻度、重症度、慢性度など、精神病の他の特徴との関連で評価されなければならない。 根底にある精神病理的、心理社会的、文化的な要因を特定することが重要である。 主要な成人の情報提供者との連絡は、ソーシャルワーカーやケースマネージャーなどの緊急医療スタッフのメンバーが電話で行うことができる。 情報公開の同意を得るよう努力すべきである。しかし、緊急事態においては、患者のケアに役立つ重要な情報のために、正式な情報公開が障壁となるようなことがあってはならない。 臨床医は、幻覚が精神病性か非精神病性かを判断する必要がある。 基礎疾患の評価により、心理社会的介入や薬物療法が必要な場合は、その選択が可能となる。 たとえば、うつ病、不安障害、心的外傷後ストレス障害の基礎診断を受けた非精神病性小児における幻覚は、心理療法のコースと、場合によっては抗うつ薬の必要性を示唆する。 幻覚が精神病ではないが、非精神病性精神疾患に併存している患者には、抗精神病薬をルーチンに開始するべきではない。 危険な幻覚によって行動している、あるいはその危険性が高い場合には、安全性を考慮することが優先される。 自殺の危険因子は評価でカバーされるべきである。 急性期の介入を必要とする幻覚のある子どもに対しては、救急医療機関での継続的な観察、適切な薬物療法の開始、入院が適応となる場合がある

幻覚が精神病の臨床像の一部である場合、早期の発見と治療が必要である。 精神病の未治療期間は、予後と治療効果の重要な予測因子であることが分かっている(16 , 17) 。 精神病の前駆期にある患者や精神病のリスクのある患者に抗精神病薬を投与するかどうかは、継続的に議論される分野である。 精神病への移行を抑えることを目的とした薬物療法試験や認知行動療法（CBT）試験が実施されている。 低用量リスペリドンとCBTは、治療開始6ヶ月後にはケースマネジメントや支持的精神療法よりも優れていたが、この優位性は6ヶ月後のフォローアップでは維持されていなかった(18) 。 オランザピンのプロドローマル・トライアルは、フォローアップ群の50％に対し、精神病への転換を25％に抑えることに成功した(19)。 超高リスクとされる患者において、CBTの試行と介入なしのモニタリングを比較した研究では、年齢、性別、家族歴、ベースラインのPositive and Negative Syndrome Scaleスコアを調整した後、CBTが精神病への転換率を有意に減少させることが明らかになった (20) 。

青年が自分の幻覚について自分自身で解釈することが精神病理の進展に重要であるとしたEscherらの研究(15)に基づき、私は緊急時の簡単な介入としてCBT（投薬あり、なし）を利用し、推奨している。 CBTにおける臨床家の最初の目標は、幻覚が何を意味していると思うか、どのように始まったか、声や幻覚を始めたり止めたりできるかどうかを子どもに尋ねることによって、幻覚に関する患者の信念を理解することである。 そして、幻覚に対する代替的な説明の識別を助け、対処法を紹介することが次のステップとなる(21)。 CBTは非精神病性幻覚の青少年に有効であり、精神病の患者には薬物療法とともに使用することができる。 精神病のためのCBTの詳細な説明は、この記事の範囲を超えているので、読者はこのテーマに関する文献を参照されたい(22 – 23) 。

結論

最初のビネットの9歳の少年は、時々無断で家を出て、暗くなってから戻ってくることがあることがわかった。 物質摂取の形跡はなく，家族歴に精神疾患はなかった。 面接では，少年は兄と頻繁に喧嘩をし，両親からしばしばバカ，ろくでなし，マヌケなどのあだ名をつけられていることを明らかにした。 本人は自殺願望や抑うつ気分は否定していた。 また，認知機能は平均以上であったが，しばしば衝動的な行動をとっていた． 本人は、学校や家庭でいじめを受けていると感じていると報告した。 学校での問題や権力者との対立は、妊娠中の妹が自分より注目されていることへの怒りと相まって、彼の反抗的行動と攻撃性を煽っているように思われた。 彼は、家で自分を守ってくれた祖母が恋しくなり、祖母の声に慰められるようになったと語っています。 悪いことをしろという声は、いろいろな意味で理解されるかもしれない。 例えば、衝動制御がうまくいかない中で、内なる良心との戦いを表現しているのかもしれないし、罰を避けるために自分以外の誰かに否定的な行動の責任を負わせようとする試みなのかもしれない。 臨床像はADHDと非精神病性幻覚を伴う反抗挑戦性障害と一致していた。 このプログラムは，スタッフが家庭や学校を訪問し，短期間の心理社会的介入と薬物療法を行う学際的な外来患者プログラムである。

2番目のビネットの7歳女児の評価中に，さらなるストレス因子と触覚幻覚の前駆症状が明らかにされた。 この少女と母親は，救急相談に来る前の過去2カ月間に，4か所の避難所に滞在していた。 来所する3日前、避難所では消防訓練が行われた。 その日の夜、患者は悪夢を見た。 3人の男が母親の指を切り落として殺そうとしているのです。 そして、再び眠りにつくと、虫やネズミが自分の体を這っていると叫びながら目を覚ましました。 翌日も幻覚は続いた。 母親の話によると、現在のシェルターはきれいだが、以前のシェルターにはヤスデがはびこっていたとのことである。 母親は、排尿時には立つこと、トイレでは頻繁に手を洗うことなど、シェルターでの衛生管理に注意するよう娘に強調したという。 患者は、虫にまつわる悪夢を絵に描き、ラベルを貼ることができた。 また、避難所で母親が薬物を使用していると非難され、それが事実でなかったため、母親のことが心配になったと報告した。 また、母親と叔父の間に確執があり、叔父が母親を罵倒するような対立があったという。 父親は不定期な接触で、しばしば彼女を失望させた。 病歴はさらに、著しい心理社会的逆境を伴うADHDの診断を支持し、不安を伴う恐怖症の幻覚の診断がなされた。

救急外来で小児や青年を評価する際，臨床家は，幻覚だけに基づく精神病という誤った診断名が，その若い患者のカルテに残り，将来の評価や臨床的意思決定に影響することを忘れてはならない。 発達上の問題や救急評価の限界を考えると、診断と治療は定期的に見直すべきである。

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