Cholecystitis and Cholelithiasis
| DRG Category: | 412 |
| 平均LOS: | 8.2日 |
| 説明： | SURGICAL: CCによる胆嚢摘出術 |
| DRG Category: | 418 |
| Mean LOS: | 5.1 days |
| Describe: | SURGICAL.DECOMENT: |
胆嚢炎は胆嚢壁の炎症で、急性または慢性の場合があります。 胆嚢炎は、胆嚢、膀胱管、総胆管に留まる胆石症を伴うことがほとんどで、胆石症は、胆嚢、膀胱管、総胆管に留まる胆石症である。 無症状の胆石は非常に多く、アメリカ国民のほとんどが一度は胆石を持つ可能性があり、症状がある場合のみ治療が必要となる。 先進国では10％～20％、アメリカでは約2000万人が胆石を持っているといわれている。
胆石は、コレステロール、ビリルビン、カルシウムのいずれかでできていることが多い。 胆石が胆嚢の頸部や膀胱管を閉塞すると、胆嚢が大腸菌などの細菌に感染することがあります。 しかし、その主役は細菌ではなく、プロスタグランジンのようなメディエーターである。 胆嚢は通常の2〜3倍まで肥大し、組織灌流を低下させる。
原因
北米では胆石の主成分はコレステロールであり、高脂肪食が胆石の発生頻度を高めていると推測されている。
遺伝子の考察
胆嚢炎と胆石症は、いくつかの遺伝子の作用と環境が一緒になって起こるようである。 研究によると、胆石形成に対する感受性の約30％は遺伝的要因であることが示唆されている。 具体的な遺伝的メカニズムは解明されていないが、肥満などの危険因子に対する感受性を高めるものを含め、多くの候補遺伝子（ABCB4やABCG8など）が研究されている。
性別、民族・人種、寿命に関する考察
胆嚢疾患の発症率は年齢とともに上昇する。 患者の多くは中高年の女性で、子供を何人か産み、加齢の過程で体重が増加した女性が多い。 胆嚢疾患は家族性の傾向があるため、家族歴のある男女の若い人や経口避妊薬を服用している若い女性にも罹患することがある。 危険因子としては、肥満、中年、女性、北欧系（スカンジナビア）、ネイティブアメリカン、ヒスパニック/ラテン系の祖先があげられる。 胆石の有病率は白人で高く、アジア系やアフリカ系では低くなっています。しかし、鎌状赤血球症の黒人／アフリカ系アメリカ人は、他の集団よりも若い年齢で胆石を持つ可能性があります。
グローバルヘルスに関する考察
胆嚢炎はヒスパニック系と北欧系で発生率が高いようで、ヒスパニック系は胆嚢炎が発生しやすい。 いくつかのヨーロッパの研究では、女性および60歳以上の高齢者での発生率が高いことが示されている。
評価
歴史
胆嚢炎はしばしば、脂肪分の多い食物に対する軽い不耐症として始まることがある。 食後に不快感を感じ、時には吐き気や嘔吐、鼓腸、体温上昇を伴うこともある。 数ヶ月から数年にわたり、症状は徐々に重くなります。 患者に発作のパターンを聞いてみる。重症の胆嚢発作を心臓発作と勘違いする人がいるが、その前にあった重症ではない同様のエピソードを思い出すまでは、心臓発作と勘違いすることはない。 胆嚢炎の急性発作は、しばしば胆石症や胆石症に関連している。 典型的な症状は右上腹部の痛みで、右肩甲骨に放散することもあり、胆石性大腸炎と呼ばれる。 発症は通常突然で、持続時間は1時間未満から6時間以上である。 胆汁の流れが滞ると、粘土色の便や濃い尿が出ることがある。
身体診察
最も多い症状は上腹部痛である。 患者はしばしば吐き気や嘔吐も経験する。 急性胆嚢発作を起こした患者は、急性に病状が悪化し、不快感が強く、時に黄疸が出る。 微熱はしばしばみられ、特に慢性の病気で胆嚢の壁が感染している場合はなおさらである。 右上腹部の痛みは急性発作では強く、身体検査を必要としない。 その後、24時間程度痛みやシビレが残ることが多い。 吸入時に膨張した胆嚢を触診するMurphy’s signが陽性であれば、診断が確定することがある。 高齢者では、痛みや発熱を伴わず、局所の圧痛などの漠然とした症状を呈することもある。
急性胆石発作を起こした患者は激痛に襲われ、非常に動揺していることがある。 過去に医師から脂肪分の多い食品を控え、体重を減らすようにアドバイスされていた場合、その経験は罪悪感によって複雑になることがある。 また、心臓発作と混同すると、発作は非常に恐ろしいものになるかもしれません。
診断ハイライト
| 検査 | 正常結果 | 状態を伴う異常 | 説明 |
|---|---|---|---|
| 成人男性・女性 4,500～11,000/μL | 感染や炎症によりWBC数が上昇する | 白血球が増加する | |
| 超音波検査 | 胆嚢正常 | 胆嚢壁肥厚、嚢胞周囲の液体貯留 | 胆石症に対する感受性/特異的な検査です。 液溜りの存在を特定する |
その他の検査。 Hydroxy Iminodiacetic Acid（HIDA）スキャンなどの胆道シンチグラフィーは胆嚢の非充填を示すことができる。胆道シンチグラフィーと超音波検査が最もよく用いられる診断検査である。 HIDAスキャンの急性胆嚢炎に対する感度は94％以上、特異度は65％〜85％である。 補助的検査としては、ホスファターゼ、アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ、乳酸脱水素酵素、アルカリホスファターゼ、血清アミラーゼ、血清ビリルビン値、経口胆嚢像、CT（コンピュータ断層撮影）などがある。 胆石症と他の肝外閉塞の原因との鑑別には、静脈内胆管造影が用いられることがある。
主な看護診断
診断
閉塞および炎症に関連する疼痛（急性）
成果
快適度；疼痛コントロール行動；疼痛レベル；症状の重症度
介入
鎮痛薬投与；不安軽減；環境管理胆石症は、胆石症の原因となりうる。 快適性;疼痛管理;薬物管理;患者管理鎮痛補助
計画・実施
共同
医療
医学的管理には、経口胆汁酸療法が含まれることがある。 抗生物質は腸の安静、静脈内水分補給、電解質不均衡の是正、フォローアップケアによる疼痛管理とともに、感染症を管理するために投与されることがある。 外来治療の基準としては、患者が発熱しており、検査評価および超音波検査で閉塞の証拠がなく、基礎疾患もなく、十分な疼痛管理が行われ、自宅から必要な場合は急性期医療施設に近いことがあげられる。 しかし、腹腔鏡下胆嚢摘出術の有効性を考えると、内科的溶解術を受ける患者は、一般的には、コレステロールの非常に小さい胆石で、胆嚢が機能している非肥満患者のみである。
外科的
外科的あるいは処置的な治療法がいくつかある。 現在最も多く見られるのは腹腔鏡下胆嚢摘出術で、胆嚢底部の炎症が少ない病態の早期（急性発症から48時間以内）に行われるものである。 胆嚢摘出術の外科的管理の標準治療とされています。 二酸化炭素を注入して腹部を膨張させた状態で手術を行うため、腹壁が内臓から離れ、腹膜や他の臓器が傷つくのを防ぐことができます。 腹腔鏡下胆嚢摘出術は、外来で行われるか、24時間以内の入院で行われます。 従来の開腹胆嚢摘出術は、大きな結石や、手術時に検査が必要な他の異常がある患者に対して行われます。 この手術は、特に急性胆嚢炎発症後72時間までの間に行われるのが適切である。 手術のタイミングは議論のあるところである。 早期の胆嚢摘出術は急性胆嚢炎を早期に治癒させるという利点がある。 体外衝撃波結石破砕術は、腎結石の溶解に用いられるものと同様で、現在では小さな結石にも用いられている。 手術適応のない患者さんには、どちらの方法も非侵襲的であるという利点があります。 しかし、治療前と同じように結石ができやすい病気の胆嚢をそのままにしておくというデメリットがある。
薬理学的ハイライト
| 薬物または薬クラス | 用法用量 | 説明 | 根拠 |
|---|---|---|---|
| 胆汁酸経口投与療法。 ウルソデオキシコール酸 | 10-15mg/kg/日、6-12ヶ月 | 胆石を溶解する非外科的方法 | 非肥満患者の機能している胆嚢の小さな石（<直径10mm）に使用 |
| 抗生剤。 ciprofloxacin, meropenem, imipenem/cilastatin, ampicillin/sulbactam, piperacillin/tazobactam | 薬剤により異なる | 典型的な腸内細菌叢である細菌の管理 | |
| Demerol | オピオイドは痛みを緩和し胆管の痙攣を促進 | 痛みが強い場合。 鎮痛は確定診断がついてから行う |
その他の薬物。 急性期には鎮痛剤とジシクロミン（ベンタイル）などの抗コリン剤の両方で痛みを治療する。 抗コリン薬は平滑筋を弛緩させ、胆汁の収縮と痛みを防ぐ。 制吐剤、特にプロメタジンやプロコルペラジンが投与されることもある。 胆嚢の炎症により胆石や胆汁の流れが滞っている場合は、脂溶性ビタミンの補給が重要である。 消化とビタミンの吸収を助け、コレステロールに対する胆汁酸塩の比率を高め、結石の溶解を助けるために胆汁酸塩が処方されることもある。
独立
急性発作時には、患者のそばにいて慰めを与え、介入結果を監視し、不安を和らげる。 すべての手順を短く、簡単な言葉で説明する。 家族や大切な人に説明をする。手術や処置を受けていない患者には、徹底的な教育が必要である。 病気の経過、起こりうる合併症、すべての薬物療法を説明する。 高脂肪食品、乳製品、および患者が鼓腸に悩まされている場合は、ガスを形成する食品を避けるように患者に教える。
Evidence-Based Practice and Health Policy
McGillicuddy, E.A., Schuster, K.M., Barre, K., Suarez, L., Hall, M.R., Kaml, G.J., …Longo, W.E. (2012). 高齢者における急性胆嚢炎の非手術的管理。 British Journal of Surgery, 99(9), 1254-1261.
- 65歳以上の患者475人を対象としたレトロスペクティブ研究の結果、併存疾患がある患者は、併存疾患がない患者よりも急性胆嚢炎に対して非手術の内科治療を受ける可能性が高いことが明らかになった。 このサンプルでは、61.1%が胆嚢摘出術を受け、38.9%が非外科的内科的治療を受けました。
- 非外科的治療を受けた患者は、歩行しない人（27% 対 7.6%, p < 0.001）と冠動脈疾患（79.5783>
- 外科的治療を受けた患者のうち、20%が急性呼吸不全、肺炎、心筋梗塞、敗血症などの合併症を経験した。 しかし、手術以外の内科的治療を受けた患者の入院中の死亡率は8.1%でした。
文書ガイドライン
退院と在宅医療のガイドライン
patient teaching.
腹腔鏡下胆嚢摘出術では、術後24時間以内に帰宅するため、患者本人だけでなく、家族など責任ある成人にも退院指導を行う。 炭酸ガス注入による腹痛・肩こりの可能性を説明し、痛みが生じた場合、心臓発作のような不要な不安を抱かせないようにする。 最初の48時間は腹部を湯船につけないこと、感染予防のために処方された抗生物質を服用すること、切開部に感染の兆候がないかを確認することを患者に説明する。 開腹胆嚢摘出術で3～5日入院した後は、ドレッシングの交換やドレーンの保護など、腹部の傷のケアについて患者に指導してください。
術後指導
切開部が完全に治癒するまで、疼痛コントロールと深呼吸の練習を強化する。 この手術の後、排泄のコントロールについて指導が必要な場合がある。 7～10日間アヘン系鎮痛剤を使用し続けると、下剤や座薬の使用が必要となる場合があり、一般的には退院前に医師から処方される。 通常の食事と活動の両方を徐々に再開することが、正常な排泄を助けることを説明する。 痛みを伴う黄疸、悪寒や発熱、濃い尿、淡い色の便などの新しい症状が現れたら、医師に報告するように患者に指示する。 通常、合併症はなく、数週間以内に通常の活動を再開することができます。 胆汁酸塩や体外衝撃波結石破砕装置による非外科的治療を受けた患者には、胆石の再発を防ぐために、低脂肪食を指導する。