Kezelés / kezelés

Nonoperatív

A nem operatív kezelés indikációja a stabil, minimálisan elmozdult és nem ízületi töréseknek van fenntartva. A kezelés csuklós térdmerevítő rögzítésből áll, a merevség megelőzése érdekében az azonnali mozgástartományra helyezve a hangsúlyt, és hat hétig nem szabad terhelni. Egyéb indikációk közé tartoznak a nem járóképes, jelentős társbetegségekkel rendelkező, jelentős aneszteziológiai/műtéti kockázattal járó betegek. A kezelés sínezésből, merevítésből vagy csontvázhúzásból áll a megrövidülés megelőzésére. A szövődmények közé tartoznak a decubitus fekélyek, a vénás tromboembólia és a térdfunkció jelentős csökkenése. E pusztító szövődmények miatt a tanulmányok még a nem járó betegek esetében is támogatják a műtéti beavatkozást.

A vénás tromboembólia kockázatának csökkentése érdekében minden alkalmas betegnek kémiai profilaxist kell felajánlani, amilyen korán csak lehetséges. Különösen az idős lakosságot fenyegeti a magas mortalitás és a rossz életminőség kockázata. Azonnal meg kell kezdeni a betegekkel a halálról és az autonómia elvesztéséről való korai, nem egyértelmű beszélgetést. A fájdalomcsillapításban szerepet játszó sebészeti kezelések nem jelentenek ellenjavallatot a palliációra. Azoknak a szakembereknek, akik nem képzettek vagy nem érzik jól magukat, segítséget kell kérniük a betegek, a család és a csapat tagjai támogatásához.

Külső rögzítés

A külső rögzítés átmeneti intézkedés a végtag hosszának, igazodásának és rotációjának azonnali helyreállítására és stabilizálására, amíg a lágyrészek nem tolerálják a belső rögzítést. A külső rögzítés indikációi közé tartoznak a nyílt sebek, a rossz bőrgyógyulási potenciál és a belső sebészeti rögzítéshez túl instabil betegek. A szövődmények közé tartozik a csapszeges fertőzés, a mély fertőzés, a redukció elvesztése, a malunion és a térd merevsége. A klinikusoknak lehetőség szerint kerülniük kell a tűk elhelyezését a tervezett belső rögzítés területén.

A nyílt reponziós belső rögzítés

A nyílt reponziós belső rögzítés lehetőségei közé tartozik a rögzített szögletes pengelemez, a csúszó csöves kondiláris lemez, a kondiláris támasztólemez és a zárólemez. A nyitott reponálású belső rögzítés indikációi közé tartoznak a törés elmozdulása, az ízületen belüli törések és a nem egyesült törések. A célok közé tartozik az ízületi felszín anatómiai redukciója, a végtag igazításának, hosszának és rotációjának helyreállítása az érrendszer megőrzése mellett. A műtéti expozíció és a választott implantátum szokásos meghatározása a törés konfigurációja és a sebész preferenciája alapján történik.

A törés pontos redukciója kritikus a sikeres eredmények szempontjából; ez közvetlen vagy közvetett módszerekkel érhető el. A törés közvetett reponálása bizonyos előnyökkel jár a minimális lágyrész-eltávolítás révén, ami javítja a törés biológiáját. Az indirekt redukciós módszerek közé tartozik például a kézi húzás, a hegyes redukciós csipesz, az univerzális femordisztraktor, valamint a periartikuláris lemez használata a csontnak az anatómiailag kontúros lemezre történő csavarokkal történő redukciója. Ez utóbbit úgy lehet elérni, hogy először kortikális csavarokat használnak a csontnak a lemezhez való redukciójának elősegítésére, majd reteszelő csavarokat, hogy a stabilitás növelése érdekében rögzített szögletes eszközt hozzanak létre. A közvetlen és közvetett módszerek kombinációja is lehetséges. Az OTA 33 B és C típusú, ízületen belüli elmozdulással járó törések esetében oldalsó arthrotomia alkalmazható a közvetlen anatómiai ízületi redukcióhoz és az ízületi felszín helyreállításához, majd az ízületi blokk közvetett redukciója a combcsonttengelyre. A Blumensaat-vonal referenciájaként alkalmazott fluoroszkópia segíthet a lemez elhelyezésében a distalis combcsonton. A legdisztálisabb és leghátsó csavarok elhelyezésekor, ha a lemez túl dorsalisan helyezkedik el a Blumensaat-vonalhoz képest, a csavar nagymértékben veszélyezteti az interkondiláris bevágást.

Pengés lemez és csúszó hordós kondiláris lemez

A 95 fokos pengés lemez hasznos implantátum az OTA 33 A típusú minták törésrögzítéséhez, valamint a maluniós és nonuniós törések stabilizálásához. A pengelemez behelyezése gyakran technikailag igényes eljárás, mivel egyszerre három síkot kell korrigálni. A véső és a lemez helytelen behelyezése esetén kondiláris malalignáció alakulhat ki. A csúszócsöves kondiláris lemezek a csípőtáji töréseknél használt kompressziós csavaron alapuló eszközök. Ezek az eszközök lehetővé teszik, hogy a combcsont condylusain keresztül kompressziót alkalmazzanak. A csontritkulásos csontban jobb vételt tesznek lehetővé, és a penge lemezzel összehasonlítva csak két korrekciós síkot igényelnek. E konstrukció lehetséges hátrányai közé tartozik a terjedelmes méret és az a követelmény, hogy nagy mennyiségű csontot kell eltávolítani az oldalsó combcsonti condylusból. A lemez terjedelmes mérete miatt tüneti hardver- és térdpanaszokat okozhat. A klinikai tanulmányok általában jó eredményeket mutattak a rögzített szögletes pengelemez és a csúszócsöves kondiláris lemez eszközökkel: a kondiláris lemez esetében 82%-ban kielégítő vagy kiváló eredményekről számoltak be 9,5 év elteltével, a dinamikus kondiláris csavar esetében pedig 81%-ban jó vagy kiváló eredményekről. Egy nemrégiben készült tanulmány, amely a kevésbé invazív stabilizációs rendszert (LISS) hasonlította össze a minimálisan invazív csúszó hordós kondiláris lemezekkel az A1-C2 típusú OTA 33 kezelésében, arra a következtetésre jutott, hogy nincs előnye a rögzítőlemezes kialakításoknak.

Kondiláris támasztólapozás

A kondiláris támasztólap a kondiláris törések kezelésére több késleltetett csavart használ. E lemezek előnyei lehetővé teszik az OTA 33 B típusú törések kezelését. E lemezek hátrányai közé tartozik, hogy nem fix szögű eszközről van szó, és ezáltal a csont-lemez határfelület súrlódására támaszkodnak. A combcsont excentrikus mechanikai tengelye miatt előfordulhat a csavarok kilazulása, ami a tipikus varus deformitást okozza.

Rögzítő lemezek

A rögzítő lemezek újabban a nyitott reponziós belső rögzítés munkaerejévé váltak. A modern lemezkialakítások különböző csavarrögzítési lehetőségekkel rendelkeznek, beleértve az unikortikális vagy bikortikális csavarokat, kanülált reteszelő és nem reteszelő csavarokat, tömör reteszelő csavarokat, valamint a perkután rögzítést lehetővé tevő, röntgensugaras célzóberendezések rögzítését. A reteszelő csavarok előnyökkel járnak, mivel minden egyes csavar rögzített szögű eszköz, így növelik a szerkezet stabilitását azáltal, hogy a lemezt több ponton rögzítik, és kiküszöbölik a mozgást a lemez-csont határfelületen. Tanulmányok kimutatták, hogy a reteszelő lemezek biomechanikai szempontból jobbak a penge lemezeknél mind a ciklikus terhelés, mind a végső szilárdság tekintetében. A legújabb tanulmányok az oldalsó kompressziós lemezek elfogadható, 9,3%-os meghibásodási arányát mutatják. A jelenlegi műtéti technikák lehetőség szerint hosszabb lemez használatát javasolják, a csavarok kiegyensúlyozott elosztásával a proximális szegmensben. A proximális szegmensben rendelkezésre álló lyukak legfeljebb 50%-át kell kitölteni, ha híd módot alkalmaznak. A rögzítés sikertelenségének kockázati tényezői közé tartozik a nagy energiájú törés metaphysealis aprózódással, a törés rossz reprodukciója, a lemez rossz pozíciója és a korai terhelés a radiográfiai egyesülés előtt.

Intramedulláris szegezés

Az intramulláris szeg rögzítésének előnye, hogy stabil szerkezetet biztosít minimális lágyrész- és csonthártya-szakadással. A törés jellemzőitől függően antegrád és retrográd lehetőségek állnak rendelkezésre. A sikeres intramedulláris szegezés gyöngyszemei közé tartozik az optimális kiindulási pont elérése a fúró átvezetéséhez és a redukció fenntartása az eljárás során. A proximalis vagy distalis töredékben blokkoló csavarok helyezhetők el a szög pályájának irányítása és a kielégítő redukció elérése érdekében.

Antegrád szegezés

Az antegrád szegezés jó lehetőség az extraartikuláris OTA 33 A típusú törések és néhány C1 és C2 típusú törés esetén. Az antegrád szegezés előnyei közé tartozik, hogy az ipsilaterális combcsonttörések és a hozzájuk társuló supracondylaris combcsonttörések egy eszközzel kezelhetők. Az antegrád szegezés relatív ellenjavallatai közé tartoznak az OTA 33 B3 és C3 típusú törések.

Retrográd szegezés

A retrográd szegezés életképes lehetőség a disztális combcsonttörések kezelésére. A retrográd szegezés előnyei a következők: az intramedulláris szeg a lemezes rögzítéshez képest terhelésmegosztó eszköz, a szeg kisebb bemetszéseken keresztül behelyezhető, ami kevesebb lágyrész-szakadást okoz, és lehetővé teszi az ipsilaterális csípő- és ipsilaterális sípcsonttörések kezelését a polytraumás betegeknél. A standard hosszúságú retrográd szögeknek a trochanter lesser szintjéig kell terjedniük, hogy megelőzzék a subrochantericus régióban a stresszfelhajtást. A többszörös disztális csavaros rögzítési lehetőséggel rendelkező újabb implantátumok lehetővé teszik az ízületi felszín helyreállítását egyszerű intra-artikuláris törések esetén. Biomechanikai vizsgálatok bizonyítják, hogy a disztális rögzítőcsavarok száma, orientációja és a disztális csavarok beszerzésének minősége lényeges összetevők a szög szilárdságának meghatározásában. Egy nemrégiben készült tanulmány arra a következtetésre jutott, hogy az intramedulláris szögek jobb eredményeket érhetnek el az anatómiai zárólemezes eszközökhöz képest a disztális combcsonttörések esetében. A retrográd szegezés lehetséges hátrányai közé tartozik a térdszepszis, a patellofemorális fájdalom és a szög vagy csavar töréséből eredő synovialis metallosis. Az OTA 33 típusú C3-as törések súlyos aprózódással nem feltétlenül optimálisak a szöggel történő stabilizáláshoz.

Csontcement és csontgraftok

A csontcement hasznos kiegészítője lehet a súlyos csontritkulással járó supracondylaris distalis femurtörések stabil belső rögzítésének. Voltak tanulmányok, amelyek jó eredményeket mutattak ki csontcement alkalmazásával a distalis combcsonttöréseknél csontritkulásos betegeknél, akiknél intraartikuláris kiterjedés volt tapasztalható. A csontátültetés ésszerű rekonstrukciós lehetőség a masszív csontveszteséggel jelentkező betegek esetében. A csonttranszplantáció az aszeptikus nem csonttörések kezelésére is lehetőség.