Bevezetés

A váll laterális lapocka (“Y” nézet) egyike azoknak a “jellegzetes” nézeteknek, amelyeket a radiográfusok többféleképpen közelítenek meg. A technikák AP és PA technikákra oszthatók. A technikák tovább oszthatók a beteg karhelyzete szerint. A legjobb megközelítés az, amelyik beválik Önnek, és amelyik eléri a képalkotási célokat. Vegye figyelembe, hogy szinte az összes képet jobb vállként mutattam be – ez csak az összehasonlítás megkönnyítésére szolgál. Ez az oldal az oldalsó lapocka röntgenfelvételi technikáit traumás környezetben vizsgálja – a váll kivezető nézetének célkitűzéseivel és technikáival kapcsolatos információk nem szerepelnek külön.

Az oldalsó lapocka vetítésnek klinikai kontextusra van szüksége

A röntgenfelvételt a legjobb a klinikai kontextust szem előtt tartva végezni – ez alól az általános elv alól az oldalsó lapocka vetítés sem kivétel. A traumás oldalsó lapocka projekció mind technikájában, mind céljaiban teljesen különbözik a Neers-féle (kivezető) projekciótól. Ha az anatómiát és a lehetséges patológiát megértjük, a röntgenfelvétel sokkal értelmesebb lesz.

Anatómia

Az acromion és a coracoid “Y” vagy “békejel” alakot alkot a lapocka testével. A felkarcsont fejének normális esetben az “Y” alak közepére kell centrálódnia az ábrán látható módon. Az acromion és a kulcscsont distalis vége “tetőt” képez a vállízület felett, és megakadályozza a felkarcsont fejének felső elmozdulását. A rotátorköpeny néven ismert izomcsoport és inai veszik körül a vállat, és hozzájárulnak a felkarcsont mozgásához

A PA megközelítés

Ezek a képek mindegyike PA ferde helyzetben készült. Ugyanilyen jól végezhetők AP helyzetben is

Kéz a csípőn	Kar oldalt	“Napóleon” technika
<a class=”external” href=”http://books.google.com.au/books?id=NePk5A1Y1NAC&printsec=frontcover” rel=”nofollow” target=”_blank”>Sheila Bull. Skeletális radiográfia: A Concise Introduction to Projection Radiography</a> <a class=”external” href=”http://books.google.com.au/books?id=NePk5A1Y1NAC&printsec=frontcover” rel=”nofollow” target=”_blank”>Edition: 2, Kiadó: Toolkit Publications, 2005</a>
Ennek a pozíciónak az a hátránya, hogy a beteg mellkasa nagyon oldalsó helyzetben van. Ez a pozíció nagyobb röntgenfelvételt igényel, mint a másik két technika.	Ez a pozíció a beteg felkarcsontját a lapocka teste fölé helyezi. Ez nem ideális a traumás röntgenfelvételeknél, ahol a lapocka akadálytalan nézetét próbálja elérni (a Neer-féle nézethez rendben van)	Ez az általam preferált oldalsó lapockapozíció. A bal lapocka esetében megkérném a pácienst, hogy a bal kezét a jobb vállára helyezze az ábrán látható módon (keresztirányú karaddikció). A bal lapocka hajlamos az oldalsó helyzetbe gurulni, a mellkas nagyon kis rotációjával. A fénykép a “Radiográfiai képelemzés” című tankönyvből származik. A helyzet túlságosan laterálisnak tűnik. A “megfelelő” kifejezést is megkérdőjelezném. Bár ez az általam preferált pozíció, vannak más legitim pozícionálási technikák is, a céloktól függően.

Caudális szögelés

Mikor és mennyire használja a caudális szögelést? A betegek hajlamosak előrehajolni/előrehajolni, amikor laterális lapockaröntgenfelvételhez pozicionálják őket. Az, hogy mekkora caudalis szöget használjunk, gyakorlat és megítélés kérdése. Bölcs dolog inkább a túl nagy farokszöget választani, mint a túl keveset

A fekvő AP megközelítés

A traumás betegek gyakran fekvő helyzetben jelentkeznek, ahol alig van lehetőségük bármiféle mozgásra. Az oldalsó lapocka oldalsó helyzetének eléréséhez a hanyatt fekvő betegnél a beteget az érintett oldalával felfelé fordítjuk, és egy háromszög alakú pozícionáló szivacsot helyezünk be. Ez a megközelítés több okból is nagy kihívást jelenthet:

• ha a beteg nem képes a Napoleon-pozíciót felvenni, a beteg jelentős forgatására lesz szükség a lapocka valódi laterális helyzetének eléréséhez
• ha nem rácsos technikát alkalmaznak, a képet ronthatja a kontraszt hiánya
• ha helyhez kötött rácsot alkalmaznak, a rács levágása gyakori probléma
• a beteg esetleg nem tud/nem akar forogni

A válasz néha az alternatív nézet – IS vagy SI
alkalmazása annak érdekében, hogy minimalizáljuk a betegnek a valódi AP pozíció eléréséhez szükséges forgatását, a pácienssel a “Napóleon” pozíciót kell felvenni

A beteg érintett karja semleges helyzetbenon	A beteg érintett karja “Napóleon” helyzetben
A beteg karja semleges helyzetben, a beteget jelentősen el kell forgatni a valódi oldalsó lapocka pozíció eléréséhez. Ennek hátrányai vannak a pozícionálás nehézsége, a sugárdózis és a kép kontraszt/szórás romlása szempontjából.	A beteg karját “Napoleon” helyzetben tartva a mellkas nagyon kis mértékű forgatása szükséges a lapocka valódi oldalsó helyzetének eléréséhez.

Jó vetület, ha elérjük

Az oldalsó lapocka vetület egyik hiányossága, hogy a röntgenorvosok gyakran a rossz pozíció ellenére elfogadják. A gleno-humeralis összehangoltság megítéléséhez a pozíció aligha felel meg.	Ha a malpozíciót korrigálják, a megfigyelő biztos lehet abban, hogy nincs a gleno-humeralis ízület szubluxációja/ferdülése

Mi ment rosszul?

1. kép	2. kép	3. kép
…mi ment rosszul- nem sok minden	Ez egy kielégítő pozíció. A beteg kissé túlságosan előre dől (PA vetületet feltételezve). Figyelje meg, hogy a felkarcsontfej és a glenoid az “Y”-hoz képest kissé befelé vetül (hasonlítsa össze az 1. képpel). A lapocka is jobban látszik a felkarcsontfej/glenoid felett, mint az 1. képen.	A felkarcsontfej elülső irányban elmozdult. A helytelen elhelyezkedés következtében a lapocka rendkívül elülső lapockacsontot eredményez. Figyeljük meg, hogy a lapocka mekkora része áll a glenoid fölé. Ez a helyzet általában felegyenesedett PA helyzetben fordul elő, amikor a beteg előrehajol, hogy a vállát a felegyenesedett bakra/IR-re helyezze. Általában előre láthatja ezt a hatást, és rutinszerűen bizonyos fokig caudalisan megdöntheti a szöget.

Kép 4	Kép 5	6. kép
Feltűnően hasonló a 3. képhez. A felkarcsontfej elülső ficama Enyhén alulforgatott és erősen elferdült.	Hasonló az 5. képhez, de egy kicsit rosszabb. A felkarcsont nyakának törése észlelhető.	Szélsőséges helyzetromlás. Ez az elülső rövidülés szélsőséges példája. Ha ez egy PA vetület lenne, akkor a beteg túlságosan előre dől (aláhúzás). Figyeljük meg, hogy a glenoid és a felkarcsontfej a lapocka alsó részén jelenik meg. Az íncsavarokat is figyeljük meg. Valószínűleg alulexponált. A kép kontrasztjának hiánya, ami a nem-

10. kép	11. kép	12. kép
Előre rövidített és alul-elforgatva. A beteget tovább kell forgatni az oldalsó helyzet felé	Ez egy jól pozícionált oldalsó lapocka egy Napoleon-pozícióban függőlegesen felvett gyermeknél. Vegyük észre, hogy finom kulcscsonttörés van. További képek itt	Jó helyzet

Scapuláris patológia

A lapocka törése közvetlenül a glenoid alatt van. Úgy tűnik, hogy a disztális kulcscsont is eltört (nem jelölve)	A felkarcsont nyakán törés van (nyilakkal jelölve)	A glenoidot érintő törés van (nem jelölve). nyíllal jelölve)

Az AC-ízület 3. fokozatú ficama (nem nyíllal jelölve). Úgy tűnik, hogy van egy kulcscsonttörés is (felső nyíl) és egy töréstöredék a kulcscsont alatt (alsó nyíl) Megjegyezzük, hogy a lapocka oldalsó vetülete hírhedt arról, hogy hamis AC-ízületi ficamokat mutat – nem jó nézet az AC-ízület értékelésére	A felkarcsont fejét körülvevő meszes sűrűség látható (nyilakkal). Ezek valószínűleg a rotátorköpeny ínmeszesedései.	A lapocka szilánkos törése.

A felkarcsont nyakának törése van. A felkarcsont feje inferior subluxált. Ezt pszeudosubluxációnak nevezik, és a vállízületi tok vérrel való kitágulása okozza.	A lapocka testének gyógyuló törése van.	Jó helyzet.

Az acromion törése van (nyíllal jelölve)	Törött coracoid processus (nyíl).

Kísérő patológia és véletlen leletek

A vállröntgenfelvétel termékeny terep lehet a kísérő patológia és a véletlen leletek számára. Az alábbi esetek néhány tipikus és szokatlan példát mutatnak be.

Ezt az idős demens beteget az idősek otthonában történt esését követően utalták be a vállának röntgenvizsgálatára. A beteg demenciájával járó harcias viselkedése adaptív megközelítést tett szükségessé a vállának röntgenvizsgálata során. A beteg vállának összes képalkotó vizsgálatát ágy melletti fekvő helyzetben végezték. A váll AP és laterális felvételeit ellentétes 45 fokos csőszöggel készítették el, hogy 90 fokban két kompromisszumos felvétel készüljön. Ez a kép az “oldalsó lapocka” képe, amely a várakozásoknak megfelelően tökéletlenül van elhelyezve. A radiográfus észrevette a nagy mellhártyagyulladást (fekete nyíl), és megkérdezte a beutaló orvost, hogy a mellkas röntgenfelvételét be lehetne-e vonni a sorozatba. A mellkasi felvétel nagy pleurális folyadékgyülemet és jelentős jobb alsó lebenyi kollapszust és konszolidációt mutatott. Az alapjául szolgáló rosszindulatú daganatot tartották lehetséges oknak. A radiográfus szorgalma a mellhártyagyulladás azonosításában megkönnyítette az időben elvégzett mellkasröntgenvizsgálatot, és elkerülte, hogy a beteget másnap vissza kelljen hívni az idősek otthonából további képalkotásra.

A kompromittáló AP vállképen nem látható akut csontsérülés. A jobb tüdő alatt a jobb oldali pleuralis folyadékgyülemhez társuló fátyolos átlátszatlanság látható. Ezt nehéz megítélni a másik tüdő összehasonlító vizsgálata nélkül.

Modifikált technika traumás betegeknél

Ez a beteg felegyenesedett ülő helyzetben, nagyon korlátozott mozgással jelentkezett. A röntgenorvos a módosított laterális lapocka technikát alkalmazta úgy, hogy előre ültette, 45 fokos szivacsot és röntgenkazettát helyezett mögé, és a röntgensugarat a fentiek szerint irányította. A kép sikeresen mutatja a váll elülső ficamát.	Ez a technika olyan betegeknél is alkalmazható, akiknek nagyon korlátozott a mozgása. A technika alapja, hogy a beteg helyett a röntgensugarat kell szögbe állítani. Láttam, hogy ezt a technikát sikeresen alkalmazták olyan betegnél, aki egy kocsin/ágyon/barouche-on/ hordágyon ült.

A laterális lapocka vetület megbízhatóan demonstrálhatja a vállficamot?

Az osztályomon az elmúlt 30 évben a laterális lapocka vetületet választották a vállficam demonstrálására. Vannak olyan osztályok, amelyek szigorúan tiltják az oldalsó lapocka nézetet a vállficam értékeléséhez. Nem lehet mindkettőnek igaza … vagy mégis?

1. kép	2. kép
Az oldalsó lapocka nézet hívei szerint ez a GH ízület normálisan van beállítva, és én hajlamos vagyok egyetérteni velük	Ugyanők azt állítják, hogy ennek a betegnek elülső vállficama van, a szuboptimális helyzet ellenére. Nem lehet két struktúrát szétválasztottként bemutatni, hacsak nincs szétválasztva.

Az ellenérv az, hogy számos olyan állapot van, ahol az eredmények kétértelműek lehetnek. Ezek közé az állapotok közé tartozik a pszeudosubluxáció és a hátsó ficam.
Az ellenérv

Ezek a képek nem rendelkeznek megfelelő minőséggel – éjszakai műszakban készültek az intenzív osztályon ágy melletti technikával. A beutaló orvos kifejezetten gleno-humeralis ízületi ficamot keresett. A váll arthropathiára utaló jelek vannak. A felkarcsont feje inferior subluxáltnak tűnik. A felkarcsontfejben medialisan egy defektus található, amely fordított Hills-Sachs elváltozást jelenthet.	A lapocka laterális nézete alulreprezentált. E képminőségi probléma ellenére a felkarcsontfej nem látható egyértelműen kificamodva vagy enlokálódva. Ez az eset jól mutatja az oldalsó lapocka nézet elleni érvet.	Az IS nézet a felkarcsontfej szubluxációját mutatja. Ez egy radiográfus által kezdeményezett kiegészítő nézet, amelynek célja a glenohumeralis ízület beállításának tisztázása.

Diszkusszió

A laterális lapocka nézet korlátai a radiográfus képzésével áthidalhatók. A radiográfusok megtanulják azonosítani azokat az eseteket, amikor az oldalsó lapocka nézetet ki kell egészíteni olyan nézetekkel, mint az IS/SI nézet.
Egy tanulmányban megállapították, hogy ” …. az axilláris nézet és a lapocka “Y” nézet egyformán jól vizualizálta a társuló patológiát” (1)

A Neer-féle (kivezető) nézet

A lapocka Neer-féle nézete elhelyezkedésében nagyon hasonlít az oldalsó lapocka nézetéhez, de nem a szándékában. A Neer-féle nézet célja a subacromialis tér bemutatása. Ezt a nézetet gyakran végzik olyan betegeknél, akiknek a vállában impingement néven ismert rendellenesség van. A Neer-féle nézet pozicionálásával e wiki máshol foglalkozik.

Ez a Neer-féle pozíció. Vegyük észre, hogy a szándék és a kúpozás a subacromialis tér bemutatására szolgál	Ez nem biztos, hogy egy tankönyvi Neer-állás, de a subacromialis sarkantyút (nyilakkal jelölve)

Normális felkarcsontemelkedés esetén a subacromialis struktúrák az acromionhoz vannak szorítva. Ha egy csontos sarkantyú nyúlik az acromialis térbe (mint fentebb látható), a subacromialis struktúrák károsodhatnak/gyulladhatnak.

Összegzés

Az oldalsó lapocka nézet egyike azoknak a nézeteknek, amelyeket öröm elvégezni, ha egyszer elsajátítottuk. Nagy megelégedettséggel tölti el, ha egy jó minőségű laterális lapocka képet tud következetesen elkészíteni.

Releváns wikiRadiográfia Linkek

• Váll- SI vs. laterális lapocka
• Clavicle Radiographia