Cholecystitis en Cholelithiasis

Oorzaken

Genetische overwegingen

Gelijk geslacht, etnische/raciale achtergrond en levensloop

Globale gezondheidsoverwegingen

Beoordeling

Geschiedenis

Cholecystitis begint vaak als een milde intolerantie voor vette voeding. De patiënt ervaart ongemak na een maaltijd, soms met misselijkheid en braken, winderigheid, en een verhoogde temperatuur. Over een periode van enkele maanden of zelfs jaren worden de symptomen geleidelijk ernstiger. Vraag de patiënt naar het patroon van de aanvallen; sommigen verwarren ernstige galblaasaanvallen met een hartaanval totdat ze zich soortgelijke, minder ernstige episoden herinneren die eraan vooraf zijn gegaan. Een acute aanval van cholecystitis gaat vaak gepaard met galstenen, of cholelithiasis. Het klassieke symptoom is pijn in het rechterbovenkwadrant die kan uitstralen naar het rechterscapula, biliaire koliek genoemd. Het begin is meestal plotseling, en de duur varieert van minder dan 1 tot meer dan 6 uur. Als de galstroom belemmerd is, kan de patiënt kleikleurige ontlasting en donkere urine laten lopen.

Lichamelijk onderzoek

Het meest voorkomende symptoom is pijn in de bovenbuik. Patiënten hebben ook vaak last van misselijkheid en braken. De patiënt met een acute galblaasaanval ziet er acuut ziek uit, heeft veel last van ongemak en is soms geelzuchtig. Vaak is er lichte koorts, vooral als de ziekte chronisch is en de wanden van de galblaas geïnfecteerd zijn geraakt. De pijn in het rechter bovenkwadrant is intens bij acute aanvallen en vereist geen lichamelijk onderzoek. De pijn wordt vaak gevolgd door resterende pijn of een pijnlijk gevoel gedurende 24 uur. Een positief Murphy’s teken, waarbij tijdens het inademen een opgezwollen galblaas wordt gepalpeerd, kan de diagnose bevestigen. Ouderen kunnen zich presenteren met vage symptomen zoals plaatselijke gevoeligheid en zonder pijn en koorts. Kinderen kunnen zich ook presenteren zonder klassieke bevindingen.

Psychosociaal

De patiënt met een acute aanval van cholelithiasis kan extreme pijn hebben en erg van streek zijn. De ervaring kan worden gecompliceerd door schuldgevoelens als de patiënt in het verleden van de arts het advies heeft gekregen om minder vet te eten en af te vallen. De aanval kan ook zeer beangstigend zijn als deze wordt verward met een hartaanval.

Diagnostische hoogtepunten

Andere Tests: Biliaire scintigrafie zoals hydroxy iminodiacetic acid (HIDA) scan kan niet-vulling van de galblaas aantonen; biliaire scintigrafie en echografie zijn de meest gebruikte diagnostische tests. HIDA-scans hebben een sensitiviteit van meer dan 94% en een specificiteit van 65% tot 85% voor acute cholecystitis. Ondersteunende tests zijn fosfatase, aspartaataminotransferase, lactaatdehydrogenase, alkalische fosfatase, serumamylase en serumbilirubinespiegels; oraal cholecystogram; en computertomografie. Een intraveneus cholangiogram kan worden gebruikt om cholelithiasis te onderscheiden van andere oorzaken van extrahepatische obstructie.

Primaire verpleegkundige diagnose

Diagnose

Pijn (acuut) gerelateerd aan obstructie en ontsteking

Uitkomsten

Comfortniveau; Pijnbeheersingsgedrag; Pijnniveau; Symptoomernst

Interventies

Toediening van analgetica; Angstreductie; Omgevingsmanagement: Comfort; Pijnbestrijding; Medicatiebeheer; Hulp bij patiëntgecontroleerde analgesie

Planning en uitvoering

Samenwerking

medisch.

Medisch beheer kan orale galzuurtherapie omvatten. Antibiotica kunnen worden gegeven om de infectie te beheersen, samen met rust van de darmen, intraveneuze hydratatie, correctie van het elektrolytenevenwicht, en pijnbestrijding met nazorg. Criteria voor ambulante behandeling zijn onder meer dat de patiënt koortsig is, dat er geen aanwijzingen zijn voor obstructie op grond van laboratoriumonderzoek en echografie, dat er geen onderliggende medische problemen zijn, dat de pijn voldoende onder controle is, en dat er een faciliteit voor acute zorg in de buurt is indien dit vanuit huis nodig is. Gezien de doeltreffendheid van laparoscopische cholecystectomie worden over het algemeen alleen niet-obese patiënten met zeer kleine cholesterolgalstenen en een goed functionerende galblaas medisch behandeld.

chirurgisch.

Er zijn verschillende chirurgische of procedurele behandelingsmogelijkheden. De meest voorkomende is tegenwoordig een laparoscopische cholecystectomie, die in een vroeg stadium van de ziekte (binnen 48 uur na het optreden van de klachten) wordt uitgevoerd, wanneer de ontsteking aan de basis van de galblaas nog minimaal is. Het wordt beschouwd als de standaardprocedure voor de chirurgische behandeling van cholecystectomie. De procedure wordt uitgevoerd terwijl de buikholte is uitgezet door een injectie van kooldioxide, waardoor de buikwand van de ingewanden wordt getild en letsel aan het buikvlies en andere organen wordt voorkomen. Een laparoscopische cholecystectomie wordt ambulant uitgevoerd of met een ziekenhuisopname van minder dan 24 uur. Na de operatie kan de patiënt klagen over pijn als gevolg van de aanwezigheid van residueel koolzuurgas in de buik.

De traditionele open cholecystectomie wordt uitgevoerd bij patiënten met grote stenen en met andere afwijkingen die tijdens de operatie moeten worden onderzocht. Deze procedure is bijzonder geschikt tot 72 uur na het begin van acute cholecystitis. De timing van de operatie is omstreden. Vroege cholecystectomie heeft het voordeel dat de acute aandoening vroeg in het beloop wordt opgelost. Uitgestelde cholecystectomie kan worden uitgevoerd nadat de patiënt is hersteld van de eerste symptomen en de acute ontsteking is afgenomen, in het algemeen 2 tot 3 maanden na de acute gebeurtenis.

Extracorporeale schokgolf lithotripsie, vergelijkbaar met het type dat wordt gebruikt om nierstenen op te lossen, wordt nu ook gebruikt voor kleine stenen. Voor patiënten die geen goede kandidaat zijn voor een operatie hebben beide methoden het voordeel dat zij niet-invasief zijn. Zij hebben echter het nadeel dat een zieke galblaas blijft zitten, met dezelfde neiging tot het vormen van stenen als vóór de behandeling.

Farmacologische hoogtepunten

Andere middelen: De pijn wordt tijdens acute aanvallen behandeld met zowel analgetica als anticholinergica zoals dicyclomine (Bentyl). De anticholinergica ontspannen de gladde spieren, waardoor samentrekking van de galblaas en pijn worden voorkomen. Er kunnen anti-emetica worden toegediend, met name promethazine of procholperazine. Als ontsteking van de galblaas heeft geleid tot galstenen en belemmering van de galstroom, is vervanging van de vetoplosbare vitaminen belangrijk als aanvulling op de voeding. Galzouten kunnen worden voorgeschreven om de spijsvertering en de opname van vitaminen te bevorderen en om de verhouding tussen galzouten en cholesterol te verhogen, wat helpt bij het oplossen van sommige stenen.

Onafhankelijk

Tijdens een acute aanval moet u bij de patiënt blijven om troost te bieden, het resultaat van de ingrepen te controleren en de angst weg te nemen. Leg alle procedures in korte en eenvoudige bewoordingen uit. Geef uitleg aan de familie en belangrijke anderen.

Als de patiënt geopereerd moet worden, is de eerste prioriteit van de verpleegkundige het handhaven van de luchtwegen, de ademhaling en de bloedsomloop. Hoewel de meeste patiënten na een operatie of ingreep weer zelfstandig ademhalen, moet u bij stridor of luchtwegobstructie de luchtweg vrijmaken met een orale of nasale luchtweg en onmiddellijk de chirurg waarschuwen. Als de patiënt onvoldoende ademt, houdt u de ademhaling in stand met een manuele beademingszak tot de chirurg een verdere evaluatie uitvoert. De hoge incisie maakt diepe ademhaling pijnlijk, wat leidt tot oppervlakkige ademhalingen en verminderde gasuitwisseling. Door de incisie te spalken en de patiënt aan te moedigen te hoesten en diep te ademen, worden zowel de pijn als de gasuitwisseling bevorderd. Verhoog het hoofdeinde van het bed om de druk op het middenrif en de buik te verminderen.

Patiënten die geen operatie of ingreep ondergaan, moeten grondig worden voorgelicht. Leg het ziekteproces, de mogelijke complicaties en alle medicatie uit. Leer de patiënt om vetrijk voedsel, zuivelproducten en, als de patiënt last heeft van winderigheid, gasvormend voedsel te vermijden.

Evidence-Based Practice and Health Policy

McGillicuddy, E.A., Schuster, K.M., Barre, K., Suarez, L., Hall, M.R., Kaml, G.J., …Longo, W.E. (2012). Niet-operatieve behandeling van acute cholecystitis bij ouderen. British Journal of Surgery, 99(9), 1254-1261.

• Resultaten van een retrospectieve studie onder 475 patiënten ouder dan 65 jaar toonden aan dat patiënten met comorbiditeiten een grotere kans hadden om te worden behandeld met niet-operatief medisch management voor acute cholecystitis dan patiënten zonder comorbiditeiten. In deze steekproef onderging 61,1% cholecystectomie en 38,9% kreeg niet-chirurgische medische behandeling.
• Patiënten die niet-chirurgische behandelingen kregen, hadden meer kans om niet-ambulant te zijn (27% versus 7,6%, p < 0,001) en coronaire arteriële ziekte te hebben (79.5% versus 67,6%, p = 0,004) in vergelijking met de patiënten die een chirurgische ingreep ondergingen.
• Onder de patiënten die een chirurgische ingreep ondergingen, ondervond 20% complicaties, waaronder acuut ademhalingsfalen, longontsteking, myocardinfarct, en sepsis. Het sterftecijfer tijdens de ziekenhuisopname onder patiënten die niet-chirurgische medische behandeling kregen, was echter 8,1%.

Documentatierichtlijnen

• Physieke respons: Doorgankelijkheid van de luchtweg; adequaatheid van ademhaling en circulatie; vitale functies; gebruik van spalken of andere maatregelen om de pijn onder controle te houden tijdens het uitvoeren van diepe ademhaling
• Pijn: Plaats, duur, kwaliteit, reactie op pijnmedicatie
• Type en hoeveelheid drainage van Penrose drain of T tube
• Conditie van chirurgische incisie en omliggende huid

Richtlijnen voor ontslag en thuiszorg

onderwijs aan de patiënt.

Na een laparoscopische cholecystectomie moet u ontslaginstructies geven aan een familielid of een andere verantwoordelijke volwassene en aan de patiënt, omdat de patiënt binnen 24 uur na de operatie naar huis gaat. Leg de mogelijkheid uit van buik- en schouderpijn als gevolg van het inbrengen van kooldioxide, zodat de patiënt bij het optreden van de pijn niet onnodig bang hoeft te zijn voor een hartaanval. Vertel de patiënt dat hij de eerste 48 uur zijn buik niet in bad mag onderdompelen, dat hij de voorgeschreven antibiotica moet innemen om zich verder tegen infectie te beschermen en dat hij de incisies moet controleren op tekenen van infectie. Na een ziekenhuisverblijf van 3 tot 5 dagen voor een open cholecystectomie, instrueert u de patiënt over de verzorging van de buikwond, inclusief het verwisselen van het verband en het beschermen van eventuele drains.

postoperatieve instructies.

Versterk pijnbeheersing en diepe ademhalingsoefeningen totdat de incisie volledig is genezen. Het kan zijn dat de patiënt na deze operatie instructies nodig heeft over het onder controle houden van de eliminatie. Het voortgezette gebruik van opiaatachtige pijnstillers gedurende 7 tot 10 dagen kan het gebruik van laxeermiddelen of zetpillen noodzakelijk maken, die in het algemeen vóór het ontslag door de arts worden voorgeschreven. Leg uit dat een geleidelijke hervatting van zowel een normaal dieet als normale activiteit de normale eliminatie bevordert. Zeg de patiënt dat hij zich bij de arts moet melden als er nieuwe symptomen optreden, zoals geelzucht met pijn, koude rillingen en koorts, donkere urine of lichtgekleurde ontlasting. Gewoonlijk heeft de patiënt geen complicaties en kan hij zijn normale activiteit binnen enkele weken hervatten. Instrueer de patiënt die niet-chirurgisch is behandeld met galzouten of extracorporale schokgolf-lithotripsie over een vetarm dieet om het terugkomen van galstenen te voorkomen.