Niet-psychotische hallucinaties bij kinderen

Hallucinaties, met name zoals beschreven in de psychiatrische literatuur voor volwassenen, worden gezien als synoniem voor psychose en als voorbodes van ernstige psychopathologie. Bij kinderen kunnen hallucinaties echter deel uitmaken van de normale ontwikkeling of geassocieerd worden met niet-psychotische psychopathologie, psychosociale tegenspoed, of een lichamelijke ziekte (1) . De eerste klinische taak bij de evaluatie van kinderen en adolescenten is om de meest ernstige en zorgwekkende hallucinaties te onderscheiden van die welke minder pathologisch zijn.

Hallucinaties kunnen worden gedefinieerd als waarnemingen in afwezigheid van identificeerbare externe stimuli, met uitzondering van eidetische beelden en denkbeeldige metgezellen. In de Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School-Age Children, Present Episode Version (K-SADS) (2) , worden aanvullende parameters met betrekking tot hallucinaties gespecificeerd. Zo moet er sprake zijn van een helder bewustzijn, waardoor koorts, delirante toestanden of de invloed van psychoactieve stoffen worden uitgesloten. Een eidetisch beeld of een denkbeeldige vriend wordt in de K-SADS geclassificeerd als een “hallucinatie-achtig fenomeen”. Hallucinaties worden verder gecategoriseerd als 1) niet-diagnostische auditieve hallucinaties die, bij volwassenen, weinig psychopathologisch belang hebben, zoals het horen van voetstappen, kloppen, of iemands naam en 2) “diagnostische auditieve hallucinaties omvatten ervaringen van het horen van één of meer stemmen die ten minste één ander woord zeggen dan iemands eigen naam.”

De term “psychose” heeft talrijke definities gehad, waarvan de engste wanen of opvallende hallucinaties in afwezigheid van inzicht zijn (DSM-IV-TR). Andere definities omvatten de positieve symptomen van schizofrenie, zoals ongeorganiseerde spraak, ongeorganiseerd of catatonisch gedrag, verlies van ego-grenzen, en gestoorde realiteitstoetsing. De DSM-IV-TR gaat niet in op het klinische fenomeen van niet-psychotische hallucinaties bij kinderen. Daarom wordt in dit artikel gebruik gemaakt van Garralda’s concept (3) van niet-psychotische hallucinaties bij kinderen. Bij kinderen met niet-psychotische hallucinaties zijn de volgende symptomen van een psychose afwezig: waandenkbeelden, gestoorde taalproductie, verminderde motorische activiteit, tekenen van incongruente stemming, bizar gedrag, en sociale terugtrekking.

Wilking en Paoli (4) beschreven hun ervaring met 42 kinderen met niet-psychotische hallucinaties die werden gezien in de Harlem Hospital Clinic. Zij vonden een patroon van ontwikkelingsmoeilijkheden, sociale en emotionele ontbering, ouders wier eigen pathologie een breuk in het realiteitsbesef van het kind bevorderde, slechte grenzen, en culturele en omgevingsovertuigingen in mystiek. De psychodynamische inhoud van de hallucinatie werd begrepen in termen van de conflicten van het kind zelf en de psychopathologie van het gezin. Drie en een halve decennia later onderzochten Edelsohn e.a. (5) de associatie tussen de inhoud van auditieve hallucinaties en diagnostische categorieën bij 62 niet-psychotische kinderen die gedurende een periode van 2 maanden werden gezien op een psychiatrische spoeddienst. Niet-psychotische hallucinaties zijn dus geen zeldzaam fenomeen. Auditieve hallucinaties van stemmen die het kind vertellen om slechte dingen te doen werden vaker geassocieerd met verstorende gedragsstoornissen (69%) dan met alle andere diagnostische categorieën samen (31%). Het horen van een stem die opriep tot zelfmoord werd vaker in verband gebracht met depressie (82%) dan met alle andere diagnostische categorieën samen (18%). De inhoud van de hallucinatie kan dus relevant zijn voor het begrijpen van de onderliggende psychopathologie en problemen in de ontwikkeling van het kind. Bereaved kinderen die hallucinaties hadden die onopgeloste rouw om een ouder weerspiegelen zijn beschreven; zulke kinderen hebben ontwikkelingsgerichte emotionele en cognitieve ondersteuning nodig (6) .

Differentiële diagnose

De differentiële diagnose van hallucinaties omvat een scala aan psychiatrische stoornissen, waaronder 1) klinische diagnoses waarbij hallucinaties niet noodzakelijkerwijs het kenmerk zijn, maar kunnen worden gezien als comorbide of geassocieerde symptomen, zoals storende stoornissen en angststoornissen; 2) psychiatrische stoornissen die typisch worden gedefinieerd door psychotische kenmerken, zoals schizofrenie, depressieve stoornis met psychotische kenmerken, en bipolaire stoornis met psychotische kenmerken; en 3) prodromale en risicovolle klinische toestanden. Daarnaast kunnen organische, niet-psychiatrische stoornissen zich presenteren met hallucinaties. Tenslotte kunnen ouders nachtmerries en illusies van kinderen verwarren met hallucinaties. Ouders kunnen zich zorgen maken over de aanwezigheid van hallucinaties bij kinderen die de neiging hebben ’s nachts in de ruimte te staren, te gillen tijdens een nachtelijke terreur, of gordijnen, schaduwen en slaapkamermeubels verkeerd opvatten als angstaanjagende objecten in een donkere kamer.

Hallucinaties bij kinderen zijn waargenomen in rouwsituaties waarbij de overlevende ouder emotioneel niet beschikbaar is (6) , bij angstige laag-functionerende kinderen (7) , en in het gezicht van psychosociale tegenspoed en familiepsychopathologie (4) . In een voorlopige retrospectieve studie van Garralda (3) over hallucinaties bij kinderen, werden de kinderen beschreven als kinderen met emotionele stoornissen of gedragsstoornissen. Onder 62 niet-psychotische kinderen met hallucinaties gezien op een psychiatrische spoeddienst, waren de volgende diagnoses vertegenwoordigd: depressie (34%), aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit (ADHD) (22%), en storende gedragsstoornis (12%) (5) .

Bij de beoordeling van kinderen in de peuter- en vroege schoolleeftijd moet de aanwezigheid van goedaardige fobische hallucinaties worden overwogen. Benigne fobische hallucinaties – die visueel en tactiel zijn, angstgerelateerd, ’s nachts aanwezig, en zelf-beperkt – zijn gemeld om alleen in deze leeftijdsgroep voor te komen (8) .

Bij het overwegen van de diagnoses schizofrenie spectrum stoornissen en stemmingsstoornissen met psychotische kenmerken, moet de clinicus middelenmisbruik en andere medische oorzaken van hallucinaties uitsluiten. Hallucinogene stoffen zijn cannabis, LSD, cocaïne, amfetaminen, waaronder ecstasy (3,4 methyleendioxymethamfetamine), opiaten en barbituraten. Wanneer PCP (“angel dust” of fencyclidine) naast cannabis wordt gebruikt, neemt het risico op psychotische symptomen toe. Medicijnen die hallucinaties kunnen uitlokken zijn onder meer steroïden en anticholinerge middelen. Gebruik van methylfenidaat is in verband gebracht met visuele en tactiele hallucinaties, hoewel dit verschijnsel niet vaak voorkomt (10) .

De lichamelijke aandoeningen die hallucinaties kunnen veroorzaken zijn onder meer schildklier- en bijschildklieraandoeningen, bijnieraandoeningen, de ziekte van Wilson, beriberi, elektrolyten onbalans, en porfyrie. Ernstige infecties zoals meningitis, encefalitis, of koortsachtige ziekte kunnen hallucinaties uitlokken. Migraine wordt in verband gebracht met verschillende soorten hallucinaties, hoewel visuele hallucinaties de meest voorkomende zijn (11) . Er zijn hallucinaties gemeld die zowel tijdens de migraineaanval als in afwezigheid van hoofdpijn optreden. Aanvalstoornissen moeten worden overwogen in de differentiële diagnose, hoewel hallucinaties niet vaak worden veroorzaakt door epilepsie. Tijdens aanvallen kunnen hallucinaties bestaan uit ongevormde beelden (knipperende lichten), gevormde beelden, gesproken woorden, of muziek (12) . Olfactorische hallucinaties kunnen optreden tijdens complexe partiële aanvallen. De aura – de periode van de aanval die optreedt vóór het bewustzijnsverlies – kan hallucinaties omvatten die vaak worden beschreven als droomachtig of als flashbacks. Ze komen uit de temporale kwab. Visuele hallucinaties met begeleidende oog- of hoofdbewegingen kunnen worden gezien in de context van tumoren in de occipitale kwab. Anderzijds, als niet-migraine hoofdpijn samen met de hallucinaties optreedt, moet de verdenking van een neurologische oorzaak worden verhoogd. Bijvoorbeeld, complexe hallucinaties of volledige beelden kunnen voorkomen in de context van neoplasma’s die de oogzenuw of het netvlies betreffen.

Prognose voor kinderen met hallucinaties

Longitudinale studies die de uitkomst hebben gevolgd voor kinderen die hallucinaties ervaren, hebben verschillende populaties, settings en methoden omvat, en hebben dienovereenkomstig een breed scala aan bevindingen gehad. In een follow-up studie die gemiddeld 17 jaar duurde en 20 kinderen betrof met hallucinaties en gelijktijdige emotionele of gedragsproblemen, vond Schreier (1) dat hallucinaties geen significante voorspeller waren van de uitkomst op een gemiddelde leeftijd van 30 jaar, hoewel 50% van de proefpersonen hallucinaties bleven hebben. Hallucinaties in de kindertijd verhoogden niet het risico op psychosen, depressie, organische hersenaandoeningen, of andere psychiatrische ziekten. In een 2-8 jaar follow-up studie van 26 kinderen met psychose en verstorende gedragsstoornissen, vonden Nicolson e.a. (13) dat ongeveer 50% van de proefpersonen voldeden aan de criteria voor een depressieve stoornis, bipolaire stoornis, of schizoaffectieve stoornis bij follow-up. Poulton e.a. (14) voerden een 15-jarig longitudinaal geboortecohortonderzoek uit en ontdekten dat zelfgerapporteerde psychotische symptomen (waandenkbeelden en hallucinerende ervaringen) op de leeftijd van 11 jaar een hoog risico voorspelden op een schizofrene stoornis op de leeftijd van 26 jaar (odds ratio=16,4).

Escher en collega’s (15) onderzochten prospectief factoren die geassocieerd zouden kunnen zijn met de vorming van wanen bij adolescenten met auditieve hallucinaties. Bij de 3-jaars follow-up had 50% zorg nodig en 16% had waanideeën gedurende ten minste één van de drie follow-up momenten. De rol van attributies – hoe de adolescenten dachten over de kracht van de stemmen en waar ze vandaan kwamen – was sterk geassocieerd met de vorming van waanideeën.

Een biopsychosociaal kader voor het begrijpen van hallucinaties

Een biopsychosociaal kader is van cruciaal belang bij zowel de evaluatie als de behandeling van hallucinaties bij kinderen op de psychiatrische spoeddienst. Er moet gezocht worden naar biologische oorzaken, zoals geschetst in de differentiële diagnose. Psychologische factoren zijn onder andere verdriet, pogingen om onaangepast gedrag toe te schrijven aan een stem (“de slechte stem zei dat ik iemand moest slaan”), depressieve ideatie (suïcidale stemmen, stemmen of visioenen van overleden familieleden/vrienden), en emotioneel verlangen (de troostende stem van een overleden familielid/vriend). Culturele factoren zijn onder andere religieuze overtuigingen met een nadruk op geesten en familie-acceptatie van hallucinaties. Het biopsychosociale raamwerk richt de aandacht van de clinicus op etiologische factoren en op precipiterende, bestendigende en beschermende factoren (individuele en familiale sterke punten) die de specifieke interventie zullen sturen.

Interventies op de Spoedeisende Hulp

De behandeling van jongeren die zich met hallucinaties presenteren op de psychiatrische spoeddienst moet geleid worden door een zorgvuldige evaluatie en differentiële diagnose. Het onderzoek moet het uitsluiten van middeleninname en medische en neurologische oorzaken omvatten. Hallucinaties moeten worden geëvalueerd in de context van andere kenmerken van psychose, zoals begin, frequentie, ernst en chroniciteit. Het is van cruciaal belang om onderliggende psychopathologische, psychosociale en culturele factoren te identificeren. Het contact met de belangrijkste volwassen informanten kan telefonisch worden gelegd door een medewerker van de klinische spoeddienst, zoals een maatschappelijk werker of een case manager. Er moet geprobeerd worden om toestemming te krijgen voor het vrijgeven van informatie; in noodsituaties mogen formele vrijlatingen echter geen belemmering vormen voor kritieke informatie die de zorg voor de patiënt ten goede komt. De clinicus moet beslissen of de hallucinaties psychotisch of niet-psychotisch zijn. De evaluatie van de onderliggende condities zal richting geven aan de keuze van het type psychosociale interventies en medicatie dat nodig is, als deze behandelingen geïndiceerd zijn. Bijvoorbeeld, hallucinaties bij niet-psychotische kinderen met een onderliggende diagnose van depressie, angststoornis of posttraumatische stressstoornis suggereren de noodzaak van een cursus psychotherapie en mogelijk een antidepressivum. Antipsychotische medicatie dient niet routinematig te worden gestart bij patiënten bij wie de hallucinaties niet psychotisch zijn, maar comorbide met een niet-psychotische psychiatrische stoornis. Veiligheidsoverwegingen hebben voorrang in gevallen waarin het kind heeft gehandeld of een hoog risico loopt te handelen naar aanleiding van gevaarlijke hallucinaties. Risicofactoren voor suïcidaliteit moeten in de evaluatie aan de orde komen. Voortgezette observatie op de spoedeisende hulp, initiëren van de juiste medicatie en ziekenhuisopname kunnen geïndiceerd zijn voor hallucinerende kinderen die acute interventie vereisen.

Als de hallucinaties deel uitmaken van een klinisch beeld van psychose, zijn vroege identificatie en behandeling geïndiceerd. De duur van de onbehandelde psychose blijkt een belangrijke voorspeller te zijn van de prognose en de respons op de behandeling (16 , 17) . Of antipsychotische medicatie moet worden voorgeschreven bij patiënten in de prodromale fase van psychotische ziekte of bij patiënten met een verhoogd risico op psychose is een onderwerp van voortdurende discussie. Er zijn onderzoeken gedaan naar medicatie en cognitieve gedragstherapie (CGT) met als doel de overgang naar een psychose te verminderen. Lage dosis risperidon en CGT bleken superieur te zijn aan case management en ondersteunende psychotherapie na 6 maanden behandeling, maar dit voordeel bleef niet behouden na 6 maanden follow-up (18) . Een prodromale proef met olanzapine was succesvol in het terugdringen van de conversie naar psychose tot 25%, vergeleken met het percentage van de follow-up groep van 50% (19) . In een onderzoek waarin een proef met CGT werd vergeleken met monitoring zonder interventie bij patiënten die werden beschreven als patiënten met een zeer hoog risico, bleek CGT de mate van conversie naar psychose significant te verminderen na correctie voor leeftijd, geslacht, familiegeschiedenis en baseline Positive and Negative Syndrome Scale score (20) .

Op basis van het onderzoek van Escher e.a. (15) , die ontdekten dat de eigen interpretaties van hallucinaties van adolescenten belangrijk waren in de ontwikkeling van hun psychopathologie (15) , heb ik CGT (met of zonder medicatie) gebruikt en aanbevolen als een korte interventie in de spoedeisende setting. Het eerste doel van CGT is om inzicht te krijgen in de overtuigingen van de patiënt over de hallucinaties door het kind te vragen wat hij of zij denkt dat de hallucinaties betekenen, hoe ze begonnen zijn, en of hij of zij de stemmen of visuele hallucinaties kan starten of stoppen. De volgende stappen zijn het helpen van de patiënt bij het identificeren van alternatieve verklaringen voor de hallucinaties en het introduceren van copingstrategieën (21) . CGT kan nuttig zijn voor jongeren met niet-psychotische hallucinaties of kan samen met medicatie worden gebruikt bij patiënten met een psychose. Een gedetailleerde beschrijving van CGT voor psychose valt buiten het bestek van dit artikel; de lezer wordt verwezen naar de literatuur over dit onderwerp (22 – 23) .

Conclusies

Het bleek dat de 9-jarige jongen in het eerste vignet soms zonder toestemming het huis verliet en na zonsondergang terugkeerde. Er werden geen aanwijzingen gevonden voor inname van middelen, en er was geen familieanamnese van psychotische ziekte. In het klinisch interview beschreef de jongen dat hij vaak ruzie had met zijn broer en onthulde hij dat zijn ouders hem vaak uitscholden, zoals idioot, klootzak en debiel. Hij ontkende suïcidaliteit of een depressieve stemming. Hij maakte goed oogcontact, vertoonde geen tekenen van bizar of psychotisch gedrag, en leek georiënteerd, met bovengemiddeld cognitief functioneren, maar hij gedroeg zich vaak impulsief. De patiënt meldde dat hij zich op school en thuis gepest voelde. Zijn schoolproblemen en conflict met het gezag, gekoppeld aan boosheid dat zijn zwangere zus meer aandacht krijgt dan hij, lijken zijn oppositionele gedrag en agressie te hebben aangewakkerd. Hij zei dat hij zijn grootmoeder mist, van wie hij het gevoel had dat zij hem thuis verdedigde, en dat hij zich getroost voelde door haar stem. De stem die hem zegt slechte dingen te doen, kan op verschillende manieren worden opgevat. Het kan bijvoorbeeld een uiting zijn van zijn interne strijd met zijn geweten in het licht van slechte impulscontrole, of het kan een poging zijn om de schuld voor negatief gedrag bij iemand anders dan hemzelf te leggen in de hoop straf te ontlopen. Het klinisch beeld was consistent met ADHD en oppositioneel-defiant stoornis met niet-psychotische hallucinaties. Hij werd doorverwezen naar het ziekenhuis afleidingsprogramma, een multidisciplinair poliklinisch programma waarin medewerkers huis- en schoolbezoeken afleggen en op korte termijn psychosociale interventies en farmacotherapie geven. Men geloofde dat hij en zijn familie baat zouden hebben bij prosociale gedragsinterventies, samen met een beter beheer van zijn stimulerende medicatie.

Tijdens de evaluatie van het 7-jarige meisje in het tweede vignet, ontvouwden zich bijkomende stressfactoren en precipitatoren voor haar tactiele hallucinaties. Het meisje en haar moeder hadden in de afgelopen 2 maanden, voordat ze naar de spoeddienst kwam, in vier verschillende opvanghuizen verbleven. Drie dagen voordat zij naar de spoedgevallendienst kwam, was er een brandoefening in het opvanghuis. De patiënte had die avond een nachtmerrie. In haar nachtmerrie probeerden drie mannen haar moeder te vermoorden door haar vingers af te snijden. Nadat de patiënte weer in slaap was gekomen, werd zij schreeuwend wakker dat er insecten en muizen op haar kropen. De tactiele hallucinaties kwamen de volgende nacht terug. Volgens haar moeder was het huidige onderkomen schoon, maar waren de vorige geteisterd door duizendpoten. De moeder vertelde dat ze haar dochter had gewezen op de noodzaak van een goede hygiëne in de schuilplaatsen, inclusief staan bij het urineren en regelmatig handen wassen bij het toiletteren. De patiënte was in staat om tekeningen te maken van haar nachtmerries over de insecten en om ze te labelen. Ze vertelde dat ze zich zorgen maakte over haar moeder omdat mensen in het opvanghuis haar moeder hadden beschuldigd van drugsgebruik, wat niet waar was. Ze beschreef ook conflicten tussen haar moeder en een oom, die tot uiting kwamen in confrontaties waarbij de oom haar moeder vervloekte. De vader van de patiënte had onregelmatig contact met haar en stelde haar vaak teleur. De voorgeschiedenis ondersteunde verder een diagnose van ADHD, met aanzienlijke psychosociale tegenspoed; en er werd een diagnose van fobische hallucinaties met angst gesteld. De moeder werd gerustgesteld dat haar dochter niet gek was, en er werd een poliklinische follow-up geregeld.

Bij de evaluatie van kinderen en adolescenten op de spoedeisende hulp moeten clinici onthouden dat een verkeerd diagnostisch etiket van psychose op basis van hallucinaties alleen de jonge patiënt zal volgen in zijn of haar medisch dossier en toekomstige evaluaties en klinische besluitvorming zal beïnvloeden. Gezien de ontwikkelingsproblemen en de beperkingen van de spoedeisende hulp moeten diagnose en behandeling periodiek opnieuw worden beoordeeld.