Simone Verardi, DDS, MSD; en Julie Pastagia, DDS, MSD

Naar de wortel gevormde tandheelkundige implantaten worden routinematig en met succes gebruikt om ontbrekende tanden te vervangen.1 Goede functionele en esthetische resultaten kunnen ook voorspelbaar worden bereikt met implantologie.2

Bij het plannen van implantaatchirurgie in het gebied van de bovenste centrale snijtand is het absoluut noodzakelijk om voorafgaand aan de chirurgische fase rekening te houden met anatomische factoren zoals de locatie en morfologie van het nasopalatiene kanaal. Implantaten die in het kanaal worden geplaatst, kunnen het risico van verminderde osseo-integratie verhogen, als gevolg van een mogelijk gebrek aan bot-op-implantaatcontact (BIC). Daardoor kan een verhoogde incidentie van implantaatfalen optreden.

Er zijn maar weinig rapporten in de literatuur die suggesties bieden voor het omzeilen van deze anatomische structuur voor ideale implantaatplaatsing in de anterieure bovenkaak.3,4 Bovendien is het gebied van de bovenste centrale incisor van cruciaal belang voor de esthetische tevredenheid van de patiënt. Nauwkeurige plaatsing van het implantaat volgens het restauratieve plan mag niet in het gedrang komen.5 Er moet een adequate edentate rand aanwezig zijn; als de rand daarentegen atrofisch is, moeten augmentatieprocedures worden overwogen. Het vermijden van het kanaal kan geen optie zijn als het esthetische resultaat daardoor wordt aangetast. Soms kan de aanwezigheid van een wijd nasopalatinekanaal ook gepaard gaan met een deficiënte edentate ridge. In deze gevallen worden botaugmentatietechnieken gebruikt om de ideale plaatsing van implantaten te vergemakkelijken.

In dit rapport bespreekt de auteur kort de anatomie van het nasopalatinekanaal en presenteert hij een techniek om dit kanaal uit te wissen en te enten met entdeeltjes in combinatie met een nokaugmentatie voorafgaand aan de plaatsing van implantaten.

Anatomie van het nasopalatinekanaal

Het gezicht en de mondholte ontwikkelen zich tussen week 4 tot 8 van het intra-uteriene leven, en het secundaire gehemelte wordt gevormd tussen week 8 en 12. In de middellijn tussen het primaire en secundaire gehemelte bevinden zich twee kanalen – de incisieve kanalen. Men denkt dat de palatinale uitsteeksels het primaire gehemelte gedeeltelijk overgroeien aan weerszijden van het neustussenschot. De snijtandkanalen zijn dus doorgangen in het harde gehemelte, die zich vanuit de neusholte naar beneden en naar voren uitstrekken. Net voor ze het benige oppervlak van het harde gehemelte verlaten (incisief foramen of incisieve fossa), versmelten de gepaarde incisieve kanalen gewoonlijk tot een gemeenschappelijk kanaal in een Y-vorm, dat zich net achter de tanden van de centrale snijtand bevindt.6 De nervus nasopalatinus en de eindtak van de arteria nasopalatinus lopen door deze kanalen en geven gevoel aan het voorste gehemelte, zoals te zien is in het schema van figuur 1 over anatomie/innervatie.

In hun rapport van 1998 analyseerden Kraut en Boyden7 computertomografiescans (CT-scans) en ontdekten dat in 4% van de gevallen de grootte van het nasopalatinekanaal plaatsing van een implantaat niet toeliet. Een 3-dimensionale (3-D) analyse van het nasopalatinekanaal, uitgevoerd door Mraiwa et al,8 die werd gepubliceerd in 2004, toonde een diameterbereik van 1,5 mm tot 9,2 mm, zelfs als er geen pathologie van het kanaal was. Zij toonden ook aan dat de buccopalatale botbreedte anterieur aan het kanaal varieerde van 2,9 mm tot 13,6 mm, wat suggereert dat bij de planning van de anterieure implantaatbehandeling de grootte en locatie van het nasopalatiene kanaal, evenals de hoeveelheid bot buccaal aan het kanaal, even belangrijk zijn om te bepalen of implantatie haalbaar is.

Er zijn gevallen bekend van regeneratieve procedures met autogene botsplinters of een mengsel van gedemineraliseerd gevriesdroogd bottransplantaat (DFDBA) en tri-calciumfosfaat (TCP), waarbij een zorgvuldige curettage van de weke delen van het kanaal werd uitgevoerd voorafgaand aan de plaatsing van het implantaat.4 Artzi et al3 stelden een chirurgische techniek voor waarbij door het plaatsen van een bottransplantaat om het foramen aan te passen en tegelijkertijd de weke delen terug te duwen, implantatie zonder sensorische stoornissen mogelijk was. Meer recentelijk presenteerden Penarrachoa et al9 een techniek waarbij het implantaat wordt geplaatst in geleegde nasopalatine kanalen van ernstig atrofische maxillae.

De hier gepresenteerde techniek omvat het transplanteren van een vergroot nasopalatine kanaal en het augmenteren van de ontbrekende buccale breedte van het bot van het kanaal om ideale implantaatplaatsing in drie dimensies mogelijk te maken, teneinde een geschikte definitieve prothese te verkrijgen. Het wordt ten zeerste aanbevolen dat er een afstand van 1,5 mm is tussen het implantaat en de wortel van de aangrenzende tanden, terwijl twee implantaten idealiter ten minste 3 mm uit elkaar moeten liggen. Het is ook belangrijk dat er buccaal en linguaal ten minste 1 mm bot is voor het implantaat.

Geval 1

Een gezonde 19-jarige mannelijke patiënt werd doorverwezen naar de afdeling parodontologie van de University of Washington School of Dentistry voor het plaatsen van een implantaat in locatie nr. 8. De patiënt had op 7-jarige leeftijd een auto-ongeluk gehad, waarna tand nr. 8 was beschadigd en operatief was verwijderd door zijn tandarts. Hij onderging vervolgens een orthodontische behandeling en droeg sindsdien een uitneembare gedeeltelijke prothese.

Bij onderzoek bleek de buccopalatale breedte onvoldoende voor een goede plaatsing van het implantaat op de plaats van nr. 8. Een periapicale röntgenfoto toonde een vergroot nasopalatinaal kanaal op de plaats waar het implantaat moest worden geplaatst. Op dat moment werd ook vastgesteld dat de mesiodistale breedte van tand nr. 9 ongeveer 1 mm kleiner was dan die van de ruimte van nr. 8. Besloten werd om een kleine orthodontische beweging uit te voeren om een restauratie mogelijk te maken die dezelfde afmetingen zou hebben als die van tand nr. 9 voor een beter esthetisch resultaat (afbeelding 2). Er werd ook besloten om het nasopalatinekanaal te bottransplanteren en de edentate ridge buccaal te vergroten om het implantaat in de ideale restauratieve positie te plaatsen.

De patiënt en zijn familie werden geïnformeerd over de mogelijke complicaties van deze ingreep, met name voorbijgaande of permanente paresthesie en/of anesthesie van het voorste deel van het gehemelte. Andere mogelijke complicaties van deze procedure zijn blootstelling van het membraan, infectie, bloeding en onvoldoende botregeneratie. Een gedetailleerde geïnformeerde toestemming die deze mogelijke complicaties omvatte, werd ondertekend.

De patiënt kreeg 1 uur voor de operatie oraal 2 g amoxicilline toegediend, en spoelde zijn mond 60 seconden met een chloorhexidine 0,12% oplossing voor het begin van de procedure. Periorale huid, neus en hals werden gedesinfecteerd met een 4% chloorhexidine oplossing. De patiënt werd onder bewuste sedatie gebracht met 15 mg diazepam en 25 mg meperidine intraveneus toegediend; vervolgens werd met behulp van plaatselijke infiltratieanesthesie (vier patronen lidocaïne HCL 2% met epinefrine 1:100.000 [Xylocaine®, DENTSPLY, www.dentsplypharma.com) het foramen nasopalatine blootgelegd na reflectie van een palatinale en buccale flap (afbeelding 3). De grootte van het kanaal bij het uitkomen ervan bedroeg ongeveer 3 mm. De inhoud van het kanaal werd verwijderd met een Goldman-Fox gebogen chirurgische schaar (Hu-Friedy, www.hu-friedy.com) en Lucas Surgical curettes (Hu-Friedy) en grondig geïrrigeerd (figuur 4). Een klein (ongeveer 3 mm) stukje collageen (CollaPlug®, Zimmer Dental, www.zimmer.com) werd in het meest apicale deel van het kanaal geplaatst om contact met het resterende zachte weefsel te voorkomen en om hemostase te bevorderen. Een spongieus particulair allotransplantaatmateriaal (Puros®, Zimmer Dental) werd gehydrateerd in een zoutoplossing en op de geprepareerde plaats van de ontvanger ingepakt. Het buccale bot werd geperforeerd met een ronde bur nr. 2 om de bloedtoevoer naar het gebied te vergemakkelijken. Vervolgens werd het transplantaatmateriaal geplaatst om de horizontale randbreedte te vergroten (afbeelding 5). Een resorbeerbaar membraan van varkenscollageen werd over de bovenkant geplaatst en bedekte de buccale en palatale transplantaten. Primaire sluiting werd bereikt door periosteale release, en de flappen werden gehecht met een 5-0 nylon hechtdraad. Amoxicilline 500 mg t.i.d. gedurende 7 dagen postoperatief werd voorgeschreven. Ibuprofen 600 mg t.i.d. werd voorgeschreven voor 7 dagen. De patiënt werd ook geïnstrueerd om te spoelen met een 0,12% chloorhexidine gluconaat mondspoeling b.i.d. gedurende 2 weken postoperatief.

Er werden vervolgonderzoeken uitgevoerd op 1 week, 2 weken, 6 weken, 3 maanden en 6 maanden postoperatief. Er werden periapicale röntgenfoto’s gemaakt op 2 weken, 3 maanden en 6 maanden postoperatief. Tijdens de genezingsfase voorafgaand aan de plaatsing van het implantaat werden kleine orthodontische bewegingen uitgevoerd om ideale ruimte te creëren voor de plaatsing en restauratie van implantaat nr. 8.

Op 6 maanden werd een implantaat met een diameter van 4 mm en een lengte van 13 mm (NobelReplace™, Nobel Biocare USA, LLC, www.nobelbiocare.com) geplaatst op de plaats van implantaat nr. 8 na reflectie van een kleine flap (afbeelding 6). Het bot zag er succesvol geregenereerd uit en voelde goed aan en het implantaat kon in de ideale positie worden geplaatst. Zes maanden na plaatsing werd het implantaat vrijgelegd zonder complicaties. Er werd een voorlopige kroon geplaatst (afbeelding 7).

Zaak 2

Een 46-jarige vrouw presenteerde zich met het falen van een tand-ondersteunde brug. Er werd cariës gevonden op de abutmenttanden, en de patiënte was geïnteresseerd in een implantaat-ondersteunde prothese om de brug te vervangen. Op basis van het restauratieplan zouden implantaten worden geplaatst op de plaatsen nr. 6, 8 en 9. De patiënt was in goede algemene gezondheid en had geen medische contra-indicaties om een chirurgische behandeling te ondergaan. De resterende abutmenttanden zouden worden gebruikt om een tijdelijke brug te ondersteunen tijdens de overgangsfase.

Bij klinisch onderzoek bleek de rand in de buccolinguale dimensie tekort te schieten. Dit tekort (2,5 mm resterende kam) was ook duidelijk op de cone beam CT-scan, die ook een zeer breed nasopalatinekanaal liet zien dat ongeveer 5 mm in de mesiodistale dimensie leek (afbeelding 8). Om implantatie in het gebied van de centrale snijtand mogelijk te maken, werd besloten om het nasopalatinekanaal te transplanteren en tegelijkertijd een horizontale kamvergrotingsprocedure uit te voeren via geleide botregeneratie (GBR).

De patiënt kreeg een premedicatie met 2 g orale amoxicilline 1 uur voor de bottransplantatieprocedure. Een chloorhexidine 0,12% mondspoeling werd toegediend gedurende 60 seconden, terwijl de periorale huid werd gedesinfecteerd met chloorhexidine 4%.

Een midcrestale incisie gemaakt op de edentate ridge werd uitgebreid tot in de sulci van nr. 4, 11, en 12, zowel buccaal als palataal. Verticaal loslatende incisies werden verlengd tot voorbij de mucogingivale overgang van de distale aspecten van nr. 4 en nr. 12. Na het liften van de flap, werd het nasopalatine kanaal ontdaan van zijn bundel zoals beschreven in de vorige casus (Figuur 9). In dit geval werd ook een collageen plug (CollaPlug®, Zimmer Dental) op de bodem van het kanaal geplaatst om interne doorgang van transplantaatdeeltjes te voorkomen, hemostase te bevorderen, en mogelijk contact tussen het transplantaatdeeltje en zacht weefsel te vermijden. De smalle botrichel en het grote nasopalatinekanaal sloten implantatie op het moment van de bottransplantatie uit, zodat in plaats daarvan een vertraagd protocol voor implantatie werd gebruikt.

Bot werd uit de linker externe schuine lijn geoogst met een botschraper voor eenmalig gebruik en gemengd met runderxenograft (Bio-Oss®, Osteohealth, www.osteohealth.com) in een verhouding van 1:1. Het bot werd geplaatst in het kanaal en aan de buccale en crestale zijden van de edentate ridge. Het gebied werd bedekt met een titanium-versterkt uitgebreid polytetrafluoro-ethyleen (e-PTFE) barrièremembraan (afbeelding 10) en gehecht met een 5.0 e-PTFE hechtdraad na periostale loslating. Postoperatieve afspraken werden gemaakt na 1, 2, 4, en 8 weken en vervolgens na 4 en 6 maanden. Het gebied werd geïnspecteerd, en de patiënt heeft nooit gevoelsstoornissen in het gebied waargenomen.

Na 7 maanden genezing werd het gebied opnieuw gelapt. Na membraanverwijdering was er een overvloedige rand aanwezig, en het nasopalatinekanaal was volledig opgevuld met bot.

Een implantaat met een diameter van 4,3 mm en een lengte van 13 mm werd geplaatst in het gebied nr. 8, terwijl een implantaat van 4,3 mm x 11,5 mm (NobelReplace, Nobel Biocare USA, LLC) werd geplaatst in het gebied nr. 9 (afbeelding 11 en afbeelding 12). In deze gevallen werd een optimale plaatsing van het implantaat bereikt door het nasopalatinekanaal uit te wissen en te transplanteren en de breedte van de buccopalatinale kam te vergroten met behulp van de GBR-technieken van bottransplantaat en membranen. In dit rapport werd dezelfde techniek gebruikt om bot te regenereren en vervolgens tandheelkundige implantaten te plaatsen in het gebied van de centrale snijtand. In casus 2 werd echter voor een iets gecompliceerdere optie gekozen: een mix van autogeen bot met een xenograft in combinatie met een niet-resorbeerbaar titanium versterkt membraan, dat op zijn plaats werd gehouden met titanium tacks (Frios®, DENTSPLY Friadent, www.dentsply-friadent.com). Dit vanwege het grote edentate gebied en omdat de horizontale botresorptie ernstig was. In deze gevallen leidden niet-resorbeerbare, met titanium versterkte membranen tot meer botvorming.10 In casus 1 werd de voorkeur gegeven aan een gemakkelijker te hanteren combinatie van materialen, omdat er slechts sprake was van een geringe hoeveelheid botverlies en het incisale foramen een meer op zichzelf staande vorm had.11

Er werden geen infecties of postoperatieve complicaties geconstateerd. Hoewel de inhoud van het nasopalatinekanaal werd verwijderd en het kanaal grondig werd uitgehard, meldden de patiënten geen postoperatief gevoelsverlies in het voorste gehemelte. Dit is waarschijnlijk te wijten aan de overlappende innervatie van de nervus palatinus major op het voorste deel van het gehemelte.

Deze techniek biedt de mogelijkheid om implantaten in een ideale positie te plaatsen, wat een esthetisch eindresultaat bevordert.

Het succesvolle resultaat van het transplanteren van het nasopalatinekanaal is reeds gerapporteerd met verschillende technieken.3,4,9 Er is echter nog steeds een schaarste aan rapporten over de mogelijke permanente anesthesie van de mucosa van de anterieure zijde van het gehemelte.

Filippi rapporteerde schade aan de nasopalatine zenuw tijdens geïmpacteerde hoektandextracties. Vier weken postoperatief herstelden alle patiënten van de gevoelsstoornis die was waargenomen in hun anterieure palatinale gebied.12 Zeer vergelijkbare resultaten zijn gemeld bij patiënten die een flapoperatie ondergingen in het palatinale gebied van de snijtanden.13

Van de twee gevallen die werden behandeld met transplantatie van het nasopalatinale kanaal, constateerde de auteur slechts bij één van de patiënten een licht gevoelloos gevoel. Dit effect werd opgemerkt bij de 1-weekse postoperatieve afspraak en was volledig verdwenen bij de 4-weekse afspraak. De casussen werden minimaal 24 maanden gevolgd en er werden geen complicaties gemeld.

Over het geheel genomen zijn de auteurs van mening dat dit een betrouwbare en voorspelbare techniek is die kan worden gebruikt in combinatie met ridge augmentation om een correcte, restauratief gedreven, 3-D plaatsing van implantaten in het centrale incisorgebied te bereiken.

Aankondiging

De auteurs danken Robert Walter, DDS, MSD; Traelach Tuohy, DDS, MSD; Yen-Wei Chen, DDS, MSD; en Prof. Dr. Pierluigi Rodella voor hun hulp bij dit artikel.

1. Pjetursson BE, Tan K, Lang NP, et al. A systematic review of the survival and complication rates of fixed partial dentures (FPDs) after an observation period of at least 5 years. Clin Oral Implants Res. 2004;15;625-642.

2. Grunder U. Stability of the mucosal topography around singe tooth implants and adjacent teeth: 1 year results. Int J Periodontics Restorative Dent. 2000;20:11-17.

3. Artzi Z, Nemcovsky CE, Bitlitum I, Segal P. Displacement of the incisive foramen in conjunction with implant placement in the anterior maxilla without jeopardizing vitality of nasopalatine nerve and vessels: a novel surgical approach. Clin Oral Implants Res. 2000;11(5):505-510.

4. Scher EL. Use of the incisive canal as a recipient site for root form implants: preliminary clinical reports. Implant Dent. 1994;3(1):38-41.

5. Garber D. Het esthetische tandheelkundige implantaat: laat de restauratie de leidraad zijn. J Oral Implantol. 1996;22(1):45-50.

6. Allard RH, van der Kwast WA, van der Waal I. Nasopalatine duct cyst. Review of the literature and report of 22 cases. Int J Oral Surg. 1981;10(6):447-461.

7. Kraut RA, Boyden DK. Location of incisive canal in relation to central incisor implants. Implant Dent. 1998;7(3):221-225.

8. Mraiwa N, Jacobs R, Van Cleynenbreugel J, et al. The nasopalatine canal revisited using 2D and 3D CT imaging. Dentomaxillofac Radiol. 2004;33(6):396-402.

9. Peñarrochoa M, Carrillo C, Uribe R, Garcia B. The nasopalatine canal as an anatomic buttress for implant placement in the severely atrophic maxilla: a pilot study. Int J Oral Maxillofac Implants. 2009;24(5);936-942.

10. Hämmerle CH, Jung RE. Bone augmentation by means of barrier membranes. Periodontol 2000. 2003;33:36-53.

11. Verardi S, Simion M. Management of the exposure of e-PTFE membranes in guided bone regeneration. Pract Proced Aesthet Dent. 2007;192(2):111-117.

12. Filippi A, Pohl Y, Tekin U. Sensory disorders after separation of the nasopalatine nerve during removal of palatal displaced canines: prospective investigations. J Oral Maxillofac Surgery. 1999;37:134-136.

13. Magennis P. Sensory morbidity after palatal flap surgery-fact or fiction? J Ir Dent Assoc. 1990;36(2):60-61.

Over de auteurs

Simone Verardi, DDS, MSD
Aanvullend assistent-professor
Departement van parodontologie
Universiteit van Washington
Seattle, Washington
Praktijk
Rome, Italië

Julie Pastagia, DDS, MSD
Praktijk
New York, New York