Staphylococcal phlyctenulaire keratoconjunctivitis. © 2017 American Academy of Ophthalmology

Phlyctenulaire keratoconjunctivitis is een nodulaire ontsteking van het hoornvlies of het bindvlies die het gevolg is van een overgevoeligheidsreactie op een vreemd antigeen. Vóór de jaren 1950 presenteerde keratoconjunctivitis phlyctenularis zich vaak als gevolg van een overgevoeligheidsreactie op tuberculine-eiwit door de hoge prevalentie van tuberculose. Het werd meestal gezien bij arme, ondervoede kinderen met een positieve tuberculine huidtest. Na verbeteringen in de inspanningen op het gebied van de volksgezondheid en dalende tuberculosecijfers, was er een daling van het aantal flyctenulaire keratoconjunctivitis en bleken latere patiënten negatieve tuberculinetests te hebben. Momenteel zijn in de Verenigde Staten microbiële proteïnen van Staphylococcus aureus de meest voorkomende oorzakelijke antigenen bij flyctenulaire keratoconjunctivitis. Risicofactoren voor blootstelling aan S. aureus omvatten chronische blepharitis en suppuratieve keratitis. Flyctenulaire keratoconjunctivitis is een veel voorkomende oorzaak van pediatrische verwijzingen omdat het voornamelijk voorkomt bij kinderen van 6 maanden tot 16 jaar oud. Er is een hogere prevalentie bij vrouwen en een hogere incidentie in het voorjaar.

Algemene pathofysiologie

Phlyctenulaire keratoconjunctivitis wordt verondersteld secundair te ontstaan door een allergische, overgevoeligheidsreactie op het hoornvlies of het bindvlies, na her-blootstelling aan een infectieus antigeen waarvoor de gastheer eerder gesensibiliseerd is geweest. Antigenen van Staphylococcus aureus en Mycobacterium tuberculosis worden het vaakst in verband gebracht; Herpes simplex, Chlamydia, Streptococcus viridians, Dolosigranulum pigram en intestinale parasieten waaronder Hymenolepis nana zijn echter ook gemeld als veroorzakers.

Histologisch vertonen schraapsel van aangetaste ogen met flyctenulaire keratoconjunctivitis infiltraten, overwegend helper T-cellen, evenals suppressor/cytotoxische T-lymfocyten, monocyten en Langerhans-cellen. De meerderheid van de celschraapsel was HLA-DR positief. De aanwezigheid van antigeenpresenterende cellen (Langerhanscellen), monocyten en T-cellen ondersteunt de redenering dat keratoconjunctivitis phlyctenular waarschijnlijk het gevolg is van een vertraagde cel-gemedieerde reactie. Flyctenulaire keratoconjunctivitis kan geassocieerd zijn met oculaire rosacea, een huidaandoening die een gelijkaardige onderliggende type IV overgevoeligheidsoorsprong kan hebben. Eerdere meldingen van flyctenulaire keratoconjunctivitis met geassocieerde astma en allergieën ondersteunen ook de notie van een veranderd immuunmechanisme dat bijdraagt aan de pathogenese.

Clinische presentatie en diagnose

De klinische presentatie van phlcytenulosis is afhankelijk van zowel de locatie van de laesie als de onderliggende etiologie. Conjunctivale laesies kunnen slechts een milde tot matige irritatie van het oog veroorzaken, terwijl corneale laesies doorgaans een ernstiger pijn en fotofobie kunnen vertonen. Meer ernstige lichtgevoeligheid kan ook geassocieerd worden met tuberculose-gerelateerde phlyctenules in vergelijking met S. aureus-gerelateerde phlyctenules. Flyctenules kunnen overal op de conjunctiva voorkomen, maar komen vaker voor in de interpalpebrale fissuur en worden vaak opgemerkt langs de limbalstreek. Ze vertonen meestal een gelatineachtige, nodulaire laesie met duidelijke injectie van de omliggende conjunctivale vaten. De laesies kunnen een zekere graad van ulceratie vertonen en gekleurd zijn met fluoresceïne naarmate ze vorderen. In sommige gevallen kunnen meerdere 1-2mm nodules aanwezig zijn langs de limbal oppervlakte.

Corneale phlyctenules beginnen eveneens langs de limbal regio en ontaarden vaak in corneale ulceratie en neovascularisatie. In sommige gevallen zal de phlyctenule zich uitbreiden over het hoornvliesoppervlak door herhaalde episodes van ontsteking langs de centrale rand van de laesie. Deze “marcherende phlyctenules” vertonen een verheven voorrand, gevolgd door een leiband van bloedvaten.

De diagnose van phlyctenulaire keratoconjunctivitis wordt gesteld op basis van de voorgeschiedenis en de bevindingen van het klinisch onderzoek. De onderliggende infectieuze etiologie vereist verder onderzoek wanneer de mogelijkheid van tuberculose of chlamydia wordt vermoed. Röntgenfoto’s van de borstkas, huidtests met gezuiverd proteïne-derivaat of QuantiFERON-gold-tests moeten worden besteld bij patiënten met een voorgeschiedenis van reizen naar gebieden waar tuberculose endemisch is of symptomen die wijzen op tuberculose-infectie. Patiënten bij wie chlamydia wordt vermoed, kunnen snel en nauwkeurig worden opgespoord met immunofluorescente antilichaamtests en PCR van conjunctivaswabs. Indien positief, is passende systemische behandeling van deze infecties vereist, evenals screening en mogelijke behandeling van naaste contacten.

Differentiële diagnose

• Acne Rosacea Keratitis
• Rosacea Keratoconjunctivitis
• Staphylococcus marginal keratitis
• Nodulaire episcleritis
• Salzmann’s Nodules
• Trachoma
• Ontstoken Pigueculum/Pterygium
• Vernal Keratoconjunctivitis
• Infectieuze hoornvlieszweer met vascularisatie
• Catarrhal Ulcer
• Peripheral Ulcerative Keratitis
• Herpes Simplex Keratitis of Keratoconjunctivitis

Complicaties

Phlyctenulaire knobbels kunnen leiden tot ulceratie, littekenvorming en licht tot matig gezichtsverlies. Hoewel zeldzaam, is perforatie van het hoornvlies ook mogelijk.

Algemene behandeling

De eerste lijn van behandeling voor phlyctenulaire keratoconjunctivitis is het verminderen van de ontstekingsreactie. Phlyctenulosis reageert over het algemeen goed op topische steroïden. Er moet echter rekening worden gehouden met het risico van stijging van de intraoculaire druk. In gevallen met veelvuldige recidieven, of gevallen die afhankelijk worden van steroïden, is topische cyclosporine A een doeltreffende behandelingsoptie. Het gebruik van cyclosporine A kan de gevolgen van langdurig steroïdengebruik, zoals cataract, ooghypertensie en verminderde wondgenezing, verminderen. In gevallen met ulceratie van het hoornvlies wordt voorbehandeling of gelijktijdig gebruik van een antibioticum aanbevolen. Naast de behandeling van de ontstekingsreactie is het belangrijk om de bron van antigenen die de ontsteking uitlokken te verminderen. Hiervoor moet gewoonlijk de geassocieerde blepharitis of het onderliggende infectieuze proces worden behandeld. In gevallen van blefaritis moet worden begonnen met ooglidhygiëne met warme kompressen en ooglidscrubs. Eén studie toonde aan dat 1,5% topische azithromycine effectief was bij de behandeling van phlyctenulaire keratoconjunctivitis met onderliggende oculaire rosacea. Een aanvullende behandeling met orale doxycycline kan ook nuttig zijn. Bij kinderen jonger dan 8 jaar wordt de voorkeur gegeven aan erytromycine om verkleuring van het gebit door tetracyclinegebruik te voorkomen.

Bij patiënten met overdraagbare aandoeningen zoals tuberculose en chlamydia moeten de onderliggende infecties goed worden aangepakt en adequaat worden behandeld. Door chlamydia veroorzaakte phlyctenulaire keratoconjunctivitis moet worden behandeld met azithromycine of doxycycline. Patiënten met positieve tuberculinetests moeten worden doorverwezen voor de juiste systemische behandeling van tuberculose. Naaste contacten moeten ook worden geëvalueerd en adequaat worden behandeld.

In zeldzame gevallen van perforatie van het hoornvlies kan chirurgische behandeling nodig zijn. Opties voor de behandeling van perifere perforaties zijn onder andere cornealijmen, amnionmembraantransplantatie, of corneal patch grafts.

1. American Academy of Oogheelkunde. Staph phlyctenular keratoconjunctivitis. https://www.aao.org/image/staph-phlyctenular-keratoconjunctivitis-2 Accessed October 10, 2017.
2. 2.0 2.1 Thygeson P. The etiology and treatment of phlyctenular keratoconjunctivitis. American Journal of Ophthalmology. 1951;34(9):1217-1236.
3. 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 Culbertson WW, Huang AJ, Mandelbaum SH, Pflugfelder SC, Boozalis GT, Miller D. Effective treatment of phlyctenular keratoconjunctivitis with oral tetracycline. Ophthalmology. 1993;100(9):1358-1366.
4. 4.0 4.1 4.2 Rohatgi J, Dhaliwal U. Phlyctenular eye disease: a reappraisal. Japans Tijdschrift voor Oogheelkunde. 2000;44(22):146-150.
5. 5.0 5.1 Thygeson P. Observations on nontuberculous phlyctenular keratoconjunctivitis. Transactions: American Academy of Ophthalmology and Otolaryngology. 1954;58(1):128-132.
6. Thygeson P. Nontuberculous phlyctenular keratoconjunctivitis. In: Golden B, eds. Ocular Inflammatory Disease. Springfield, IL: Charles C Thomas Publisher LTD; 1974.
7. 7.0 7.1 7.2 7.3 Beauchamp GR, Gillete TE, Friendly DS. Phlyctenulaire keratoconjunctivitis. Tijdschrift voor Pediatrische Oogheelkunde en Strabismus. 1981;18(3):22-28.
8. 8.0 8.1 8.2 Ostler HB, Lanier JD. Phlyctenulaire keratoconjunctivitis met speciale verwijzing naar het staphylococcen type. Transactions of the Pacific Coast Oto-Ophthalmologic Society Annual Meeting. 1974;55:237-252.
9. 9.0 9.1 9.2 Abu El Asrar AM, Geboes K, Maudgal PC, Emarah MH, Missotten L, Desmet V. Immunocytologisch onderzoek van phlyctenulaire oogziekte. Internationale Oogheelkunde. 1987;10(1):33-39.
10. Juberias RJ, Calonge M, Montero J, Herreras JM, Saornil AM. Phlyctenular keratoconjunctivitis a potentially blinding disorder. Oculaire Immunologie en Ontsteking. 1996;4(2):119-123.
11. 11.0 11.1 Venkateswaran N, Kalsow CM, Hindman HB. Flyctenulaire keratoconjunctivitis geassocieerd met Dolosigranulum pigrum. Oculaire Immunologie en Ontsteking. 2014;22(3):242-245.
12. Al-Amry MA, Al-Amri A, Khan AO. Resolution of childhood recurrent corneal phlyctenulosis following eradication of an intestinal parasite. Journal of American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus. 2008;12(1):89-90.
13. Holland EJ, Mahanti RL, Belongia EA, Mizener MW, Goodman JL, Andres CW, Osterholm MT. Ocular involvement in an outbreak of herpes gladiatorum. Am J Ophthalmol. 1992 Dec 15;114(6):680-4.
14. 14.0 14.1 14.2 Neiberg MN, Sowka J. Phlyctenular keratoconjunctivitis in a patient with Staphylococcal blepharitis and ocular rosacea. Optometrie. 2008;79(3):133-137.
15. 15.0 15.1 Zaidman GW, Brown SI. Oraal toegediende tetracycline voor phlyctenulaire keratoconjunctivitis. American Journal of Ophthalmology. 1981;92(2):187-182.
16. Ostler HB. Corneal Perforation in nontuberculosis (staphylococcal) phlyctenular keratoconjunctivitis. American Journal of Ophthalmology. 1975;79(3):446-448.
17. Doan S, Gabison E, Gatinel D, Duong MH, Abitbol O, Hoang-Xuan T. Topical cyclosporine A in severe steroid-dependent childhood phlyctenular keratoconjunctivitis. American Journal of Ophthalmology. 2006;141(1):62-66.
18. Doan S, Gabison E, Chiambaretta F, Touati M, Cochereau I. Efficacy of azithromycin 1.5% eye drops in childhood ocular rosacea with phlyctenular blepharokeratoconjunctivitis. Journal of Ophthalmic Inflammation and Infection. 2013;3(1):38.