DISCUSSION

Vertebrale slagader aneurysma’s en dissecties zijn bekende complicaties van spinale manipulatie procedures (1, 2). Naar schatting 1 op 20.000 spinale manipulaties resulteert in een wervelslagader aneurysma/dissectie en ischemisch infarct, maar de exacte incidentie van deze complicatie is onbekend (3). Deze voorvallen komen zowel bij mannen als bij vrouwen voor op een gemiddelde leeftijd van 40 jaar en komen vaker voor bij patiënten met bindweefselziekten (2), zoals het syndroom van Marfan of het syndroom van Ehlers-Danlos. Ze worden het vaakst gemeld na trauma of manipulatie van de nek, zoals auto-ongelukken, chiropractische manoeuvres, sport, yoga, hoesten, vallen en plafondschilderen. Momenteel is er geen screeningsmodaliteit beschikbaar voor de identificatie van patiënten met een verhoogd risico op cerebrovasculaire voorvallen na manipulatie van de wervelkolom (4). Patiënten met een verhoogd risico op een beroerte als gevolg van atherosclerotische vaatziekten, zoals patiënten met hypertensie of diabetes mellitus, lijken geen verhoogd risico te hebben op een beroerte na spinale manipulatie (4). Ook pogingen om de doorgankelijkheid van de wervelslagader voorafgaand aan manipulatie te beoordelen zijn niet succesvol geweest in het identificeren van patiënten met een verhoogd risico (4). Het risico op een beroerte na nektrauma/manipulatie lijkt inherent afhankelijk van de manipulatietechniek en de rotatiekrachten die op de nek worden uitgeoefend (2).

In volwassenen met manipulatie-gerelateerde wervelslagader aneurysma/dissecties en geassocieerde ischemische infarcten, komt in ongeveer 60% van de gevallen een co-existente subarachnoïdale bloeding voor. Het proximale deel van de wervelslagader (V1) in de hals is de meest voorkomende plaats van atherosclerotische occlusieve ziekte (5). In tegenstelling hiermee veroorzaakt atherosclerose zelden occlusies in de distale gedeelten (V2 en V3). Deze delen worden vaker geassocieerd met dissecties omdat de slagader rond de bovenste halswervels kronkelt (1). Stenose of dissecties van het V4 segment komen ook vaak voor na durale penetratie.

Het meest voorkomende symptoom is duizeligheid, die meestal gepaard gaat met duizeligheid, verlies van evenwicht, diplopie, nystagmus, oscillopsie, zwakte in beide benen, hemiparese, loopataxie, en gevoelloosheid (3, 6). Tot 92% van de patiënten zal zich presenteren met een klacht van hoofd- en/of nekpijn (2, 3). Het plotseling optreden van nieuwe hoofdpijn komt in ongeveer 25% van de gevallen voor en kan gepaard gaan met andere neurologische symptomen (2). Er is geen verband tussen het tijdstip of het aantal spinale manipulaties en de presentatie van geassocieerde symptomen. Cerebrovasculaire voorvallen zijn gemeld bij patiënten na één of meerdere cervicale spinale manipulaties, inclusief patiënten zonder voorafgaande geschiedenis van spinale manipulatie (2). In een review door Haldeman et al van 64 patiënten met cerebrovasculaire voorvallen na spinale manipulatie, varieerde het tijdstip van presentatie van 2 dagen tot 1 maand, maar 63% van de patiënten ontwikkelde symptomen onmiddellijk na de manipulatie (2, 4).

De diagnose van vertebrale arteriële dissectie wordt gewoonlijk vastgesteld door MRI, MRA, of CT-angiografie (6). Eén studie toonde aan dat traumatische dissecties meer kans hadden om te worden gediagnosticeerd door CTA en spontane dissecties meer kans hadden om te worden gediagnosticeerd door MRA. Dit verschil kan echter een weerspiegeling zijn van de frequentie van het gebruik van CT bij de evaluatie van traumapatiënten (7).

Er is momenteel geen consensus over de juiste behandeling van vertebrale slagader dissecties. Over het algemeen worden patiënten in eerste instantie behandeld met heparine, gevolgd door warfarine of alleen antiplatelettherapie (aspirine of aspirine en clopidogrel) (6, 8). Een studie van Arauz et al vergeleek behandeling met orale antistolling versus aspirine alleen en ontdekte dat de incidentie van recidiverende ischemische beroerte bij patiënten met een dissectie van de wervelslagader laag is en waarschijnlijk onafhankelijk van het type antitrombotische behandeling (9). Het tijdstip waarop de diagnose wordt gesteld en de ernst van de gevolgen kunnen echter bepalend zijn voor de beste behandelingswijze. Bij vertraagde diagnoses wordt over het algemeen een meer conservatieve therapie toegepast. Indien intracraniële bloeding of persisterende emboli aanwezig zijn, kan endovasculaire behandeling met occlusie van de wervelslagader of stenting noodzakelijk zijn. De methode van endovasculaire behandeling is gebaseerd op de kenmerken van de dissectie of het aneurysma, maar coiling met dubbele stent is over het algemeen de eerste keuze voor aneurysma’s (10).

De resultaten na een dissectie van de wervelslagader zijn variabel, variërend van geen resterende gebreken tot overlijden. In het algemeen zijn de klinische resultaten voor symptomatische intracraniële niet-onderbroken vertebrobasillaire slagader dissecties gunstig bij alle patiënten zonder ischemische symptomen en bij de meeste patiënten met ischemische symptomen (11). In een retrospectieve analyse door Saeed et al. waarin de prognose werd geëvalueerd bij 26 patiënten na een vertebrale slagader dissectie, had 40% geen restverschijnselen, 40% had minimale restverschijnselen, en 10% had blijvende invaliderende stoornissen. De overige 10% overleed in het acute stadium van de ziekte (3). Oudere leeftijd en betrokkenheid van de basilair arterie zijn onafhankelijke voorspellers voor een slechte uitkomst (11). Bilaterale dissectie en subarachnoïdale bloeding die optreedt met dissectie zijn ook geïdentificeerd als belangrijke factoren geassocieerd met slechte uitkomsten, waaronder invaliderende stoornissen en overlijden (3).