Discussie

MRI is een goed ingeburgerd instrument voor de detectie en lokale stadiëring van weke delen tumoren. Het vermogen om een onderscheid te maken tussen goedaardige en kwaadaardige weke delen blijkt echter sterk te variëren. Met behulp van morfologische criteria voor goedaardige laesies, zoals gladde goed gedefinieerde marges, kleine omvang en homogene SI, met name op T2WI, werd gemeld dat MRI in staat was om >90% van goedaardige van kwaadaardige massa’s te onderscheiden. Een andere studie merkte echter op dat kwaadaardige laesies kunnen verschijnen als glad omlijnde homogene massa’s en dat MRI daarom geen betrouwbaar onderscheid kon maken tussen goedaardige en kwaadaardige processen.

MR bevindingen zijn afzonderlijk of gezamenlijk geëvalueerd op hun vermogen om goedaardige van kwaadaardige laesies te onderscheiden. Zo is een grotere omvang in verband gebracht met een grotere heterogeniteit en een grotere waarschijnlijkheid van kwaadaardigheid, waarbij slechts 5% van de goedaardige tumoren van weke delen >5 cm in diameter zijn. Bovendien zijn de meeste kwaadaardige tumoren diep gelegen, vergeleken met slechts ongeveer 1% van alle goedaardige weke delen tumoren. Onze resultaten zijn niet consistent met deze rapporten. Bij ons waren 43% van de goedaardige weke delen tumoren >5 cm in diameter en eveneens 57% van de goedaardige weke delen tumoren waren diep gelegen.

Een multivariate statistische analyse van 10 beeldvormende parameters, individueel en in combinatie, toonde aan dat hoge SI op T2WI, diameter >33 mm en heterogene SI op T1 gewogen MR beelden maligniteit voorspelden met de hoogste sensitiviteit . Tekenen met de grootste specificiteit voor maligniteit waren tumornecrose, bot- of neurovasculaire betrokkenheid en gemiddelde diameter >66 mm. Hoewel veel MRI-bevindingen worden beschouwd als belangrijke criteria voor de diagnose van maligne weke delen tumoren, zijn tumormarge, vorm, en de mate en het patroon van enhancement minder bruikbaar in de klinische praktijk. De meeste weke delen tumoren hebben goed gedefinieerde marges, zijn ovaal of bolvormig en hebben variabele patronen van opwaardering, ongeacht of ze goedaardig of kwaadaardig zijn.

Evaluatie van MR beelden door ervaren radiologen met een gecentraliseerde aanpak blijkt betere diagnoses van weke delen tumoren op te leveren. Veel radiologen of clinici die verantwoordelijk zijn voor de behandeling van patiënten met weke-delenlaesies in de eerste praktijk, zijn echter niet deskundig in de diagnose van weke-delen tumoren. Soms excideren zij ten onrechte een massa zonder de mogelijkheid van maligniteit te overwegen of een pre-excisiebiopsie uit te voeren. In dat geval hebben die radiologen en clinici een vereenvoudigde aanpak nodig om een onderscheid te maken tussen goedaardige en kwaadaardige weke delen tumoren. Daarom selecteerden wij slechts drie belangrijke parameters – diepe lokalisatie, grote omvang en heterogene SI op T2WI – die alle bij univariate analyse statistisch significante verschillen vertoonden tussen goedaardige en kwaadaardige massa’s. Bij multivariate analyse was diepte echter geen onafhankelijke factor bij het onderscheiden van goedaardige van kwaadaardige letsels. Dit was enigszins verrassend omdat, in het algemeen, de diepe ligging ten opzichte van de oppervlakkig investerende fascia diagnostisch is gebleken voor kwaadaardige weke delen tumoren, en tevens prognostisch voor de resultaten van de patiënt. Vergelijkbare bevindingen, die geen significant verband aantonen tussen de diepte van de laesie en de diagnostische subgroep, zijn eerder gerapporteerd.

Om de optimale vereenvoudigde systematische beeldvormingsbenadering te bepalen, testten wij twee systematische combinaties, gerangschikt in volgorde van belangrijkheid van deze drie parameters. Wij vonden dat de ene, gerangschikt in de volgorde SI-grootte-diepte, superieur was aan de andere, gerangschikt in de volgorde grootte-SI-diepte, resulterend in hogere diagnostische waarden voor maligniteit. Met deze vereenvoudigde systematische aanpak constateerden wij een vergelijkbare specificiteit en nauwkeurigheid, en een aanvaardbare sensitiviteit, als bij de eerste screening, hoewel de positief en negatief voorspellende waarden niet zo hoog waren. Wij vonden dat Groep D, bestaande uit grote, homogene laesies van diepe locatie, het hoogste aandeel goedaardige laesies bevatte, omdat deze groep veel grote lipomen en fibromatosen bevatte, variërend in grootte van 5,5 tot 21,0 cm diameter. Groepen G en H, bestaande uit grote, heterogene laesies, bevatten het hoogste aandeel kwaadaardige tumoren (67/102), ongeacht de diepte. De meeste van deze grote, heterogene laesies waren liposarcomen (n=16); andere sarcomen waren maligne fibreus histiocytoom (n=7), myxofibrosarcoom (n=5), synoviaal sarcoom (n=5), en rhabdomyosarcoom (n=3); en metastasen (n=3).

Deze studie had verschillende beperkingen. Vanwege de retrospectieve opzet was er enige variabiliteit in MRI-parameters. De steekproefgrootte was bescheiden omdat de patiëntensteekproef afkomstig was van een regionaal centrum voor oncologie, en er was een mogelijkheid van selectiebias in die zin dat we tumoren afkomstig van de huid, zoals melanomen, niet hebben uitgesloten. Het includeren van histologisch bevestigde gevallen was een andere selectiebias, omdat duidelijk goedaardige laesies waarvoor geen biopsie of chirurgische excisie nodig was, konden worden weggelaten. Ook werden lipomen opgenomen, die weliswaar groot en soms diep gelegen zijn, maar goedaardig zijn. Deze vereenvoudigde systematische beeldvormingsbenadering kan dus worden toegepast op grote of diep gelegen lipomen samen met grote of diep gelegen kwaadaardige tumoren, ook al veroorzaken lipomen gewoonlijk geen diagnostisch dilemma bij juist gebruik van T1, T2 en vet-onderdrukte sequenties. Bovendien kunnen andere MRI-bevindingen helpen bij het onderscheid tussen goedaardige en kwaadaardige laesies, waaronder het versterkingspatroon van de tumor en de invasie van omringende structuren zoals bot of vaten. Hoewel dit laatste een belangrijke voorspeller van maligniteit is, is het ook zeldzaam, en daarom hebben wij het niet in onze analyse opgenomen. Wij gebruikten heterogeniteit alleen op T2WI, maar heterogeniteit op andere sequenties zou een belangrijke voorspeller van maligniteit zijn. Aangezien ons doel was een gemakkelijk en realistisch systeem te bieden om goedaardige en kwaadaardige tumoren in de klinische praktijk te onderscheiden, hebben wij slechts drie belangrijke kenmerken in aanmerking genomen. Bovendien weerspiegelen de bevindingen van deze studie niet noodzakelijk de gegevens die in de algemene bevolking kunnen worden aangetroffen: omdat de patiëntensteekproef afkomstig was van een regionaal oncologisch centrum, werden slechts beperkte bevindingen (vooral op T2WI) gebruikt, en de ingeschreven gevallen waren retrospectief histologisch aangetoonde gevallen. Daarom moet grote voorzichtigheid worden betracht bij de interpretatie van weke delen massa’s op MRI. De bevindingen van deze studie zijn geen definitieve conclusies of aanbevelingen.

Concluderend kan de voorgestelde vereenvoudigde systematische beeldvormingsbenadering helpen bij het voorspellen van de benigne of maligne aard van weke delen tumoren voor niet-deskundige radiologen of clinici. Deze benadering kan een basis vormen voor verdere ontwikkelingsstudies van MRI-kenmerken voor het differentiëren tussen benigne en maligne tumoren van weke delen.