Wprowadzenie
Ostre zapalenie trzustki jest stosunkowo częstą chorobą u kobiet w ciąży (1/1500-4500 ciąż), a większość z nich jest związana z kamicą żółciową (70%) z powodu hormonalnego działania litogennego.1 Podobnie inne przyczyny, takie jak hipertriglicerydemia (20%), oraz inne, rzadsze, takie jak nadczynność przytarczyc, autoimmunizacja lub elementy toksyczne mogą wywołać objawy ostrego zapalenia trzustki u kobiet w ciąży. Jego przebieg może być śmiertelny; w serii 34 przypadków udokumentowano straty płodu sięgające 4,7%.1
Przeprowadziliśmy retrospektywne badanie od grudnia 2002 roku do sierpnia 2009 roku, wykorzystując wyszukiwanie rozpoznań z terminami „ciąża”, „ciężarna”, „zapalenie trzustki” w bazie danych CIM-9 naszego szpitala. Dokonano przeglądu pisemnej i elektronicznej dokumentacji medycznej, a także próbowano skontaktować się telefonicznie z pacjentkami, dla których nie było dostępnych danych z badania, w celu zebrania informacji. Przeprowadziliśmy analizę danych opisowych, w tym: przynależność, stan ciąży, badania diagnostyczne, stopień ciężkości zapalenia trzustki w skali Ransoma2 lub Balthazara3, zmiany kliniczne, interwencje chirurgiczne i zakończenie ciąży.
Wyniki
Od grudnia 2002 do sierpnia 2009 roku w naszym ośrodku zarejestrowano łącznie 16549 porodów. Jednak tylko u 19 pacjentek odnotowano epizody ostrego zapalenia trzustki, co stanowi 1,15/1000 ciąż. Całkowita liczba ostrych zapaleń trzustki według bazy danych w tym okresie wynosiła 1778 przypadków, co oznacza, że ostre zapalenie trzustki u kobiet w ciąży stanowiło 1,06%. Uzyskane dane zestawiono w tabeli 1. Objawy zapalenia trzustki występowały najczęściej w III trymestrze ciąży (52,65%). Najczęstsza była etiologia żółciowa w 85% przypadków (16/19). W pozostałych 15% przypadków wtórną przyczyną była hiperlipidemia, w jednym przypadku idiopatyczna, a w drugim prawdopodobnie pochodzenia żółciowego (pacjentka po cholecystektomii przed ciążą). Stwierdzono również, że 100% ciężarnych, które przebyły epizod ostrego zapalenia trzustki w pierwszym trymestrze ciąży, było później ponownie hospitalizowanych z tego samego powodu. Natomiast pacjentki, które doświadczyły epizodu ostrego zapalenia trzustki w drugim lub trzecim trymestrze ciąży, w 50% przypadków miały nawrót choroby w czasie ciąży. U jednej pacjentki ostre zapalenie trzustki nałożyło się na poród i okres bezpośrednio po porodzie. Ogólnie stwierdzono, że 52,6% pacjentów zostało ponownie przyjętych do naszego szpitala z powodu nawrotu epizodów zapalenia trzustki.
Dane dotyczące badanych pacjentów.
| No.=19 | |
| Średni wiek w latach (min-max) | 30.9 (20-38) |
| Patients with acute pancreatitis episodes before pregnancy, % (n/No.) | 52,60 (10/19) |
| Mean episodes before pregnancy, (n) | 2.05 |
| Ciężkość ostrego zapalenia trzustki, % (n) | |
| Według kryteriów przyjęcia Ransoma | |
| 0-2 pkt | 100.0 (19/19) |
| 2-8 pkt | 0 (0/19) |
| Wg kryteriów radiologicznych TK jamy brzusznej Balthazar | |
| Stopień A | 50 (2/4) |
| Stopień B | 0 (0/4) |
| Stopień C | 25 (1/4) |
| Stopień D | 25 (1/4) |
| Średni czas pobytu w dniach (min-max) | 16.9 (5-68) |
| Nawracające objawy ostrego zapalenia trzustki w czasie ciąży (%) | 52,6 |
CT: tomografia komputerowa.
Średni pobyt pacjentek wynosił 16.9 dni na jeden epizod ostrego zapalenia trzustki.
Metody diagnostyczne
We wszystkich przypadkach rozpoznanie ostrego zapalenia trzustki było kliniczne i analityczne; średnia amylaza w surowicy w momencie rozpoznania wynosiła 1091IU/l (zakres: 181-4600IU/l). Metody obrazowania stosowane w diagnostyce i ocenie stopnia zaawansowania choroby obejmowały badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej, cholangiografię magnetycznego rezonansu jądrowego (NMRCP) i tomografię komputerową jamy brzusznej (CT). USG jamy brzusznej wykonano u 100% pacjentek. U 26% kobiet w ciąży wykonano również NMRCP. U 21% pacjentek (nie w zbiegu z NMRCP) wykonano również TK jamy brzusznej; wszystkie przypadki dotyczyły III trymestru ciąży i pacjentek w najgorszym stanie ogólnym. Dane te przedstawiono w tabeli 2.
Results of Diagnostic Testing, Treatment, and End of Pregnancy of the Patients.
| No.=19% (n/No.) | |
| Badania obrazowe | |
| USG | 100 (19/19) |
| NMRCP | 26,31 (5/19) |
| TK jamy brzusznej | 21.05 (4/19) |
| Leczenie | |
| Antybiotykoterapia | 31,57 (6/19) |
| Całkowite żywienie pozajelitowe | 26.31 (5/19) |
| Koniec ciąży | |
| Poród drogą pochwową | 57,89 (11/19) |
| Cięcie cesarskie | 26.31 (5/19) |
| Nieznana | 15,78 (3/19) |
NMRCP: cholangiografia magnetycznego rezonansu jądrowego; CT: tomografia komputerowa.
Klasyfikacja ciężkości epizodu zapalenia trzustki
W celu sklasyfikowania epizodu ostrego zapalenia trzustki przy przyjęciu zastosowano skalę Ransom4 (wiek >55; leukocytoza >16000/mL; glikemia >200mg/dL; GOT >250IU/mL; LDH >350IU/mL), i zastosowano ponownie w 48h. (spadek hematokrytu >10%; wzrost mocznika >1,8mg/dL; kalcemia
mg/dL; pO2 mmHg), stwierdzając, że wynik przy przyjęciu był ≤2 we wszystkich przypadkach (śmiertelność h, był =0 w 94,7% przypadków. W przypadkach, w których wykonano TK (21%), stwierdzono zapalenie trzustki w stopniu A (prawidłowa trzustka) wg Balthazara u 2 pacjentów, w stopniu C (zapalenie okołotrzustkowe) u jednego pacjenta i w stopniu D (zebranie trzustki) u innej ciężarnej pacjentki.Leczenie
Antybiotykoterapię zastosowano u 31.57% (7/19) pacjentów, wszyscy w drugim i trzecim trymestrze ciąży, z wyraźnymi wskazaniami tylko w 3 przypadkach: jedno podejrzenie towarzyszącego zapalenia pęcherzyka żółciowego, jeden przypadek akalkularnego zapalenia trzustki z bakteriemią związaną z cewnikiem do żywienia pozajelitowego oraz jeden przypadek zapalenia trzustki w stopniu D według TK jamy brzusznej według klasyfikacji Balthazara. Całkowite żywienie pozajelitowe zastosowano u 26,3% (5/19) chorych. Trzech chorych odpowiadało obu schematom leczenia (tab. 2). Tylko jedna pacjentka wymagała przyjęcia na oddział krytyczny (pacjentka, u której rozwinęła się bakteriemia związana z cewnikiem).
Leczenie chirurgiczne obejmowało 3 cholecystektomie laparoskopowe w czasie ciąży, wszystkie w drugim trymestrze (w 19. i 23. tygodniu w naszym ośrodku metodą laparoskopową, a w 20. tygodniu w innym szpitalu). U operowanych ciężarnych nie wystąpiły żadne powikłania pooperacyjne. W I i III trymestrze ciąży pacjentki były leczone farmakologicznie. Jedna pacjentka została poddana operacji w bezpośrednim połogu (trzecia doba), a 6 kolejnych po tym okresie. Z pozostałych pacjentek w 5 przypadkach nie wykonano jeszcze cholecystektomii, a z 3 pacjentkami nie można się skontaktować. Ciężarna przyjęta z powodu ostrego zapalenia trzustki została poddana cholecystektomii.
Zachorowalność i śmiertelność płodu
Zachorowalność i śmiertelność płodu wynosiła zero (0%) u pacjentek operowanych, przed ciążą, w czasie ciąży i w okresie poporodowym.
57,9% ciężarnych (11/19) miało normalne porody pod koniec ciąży. Jednakże 26,3% (5/19) wymagało cesarskiego cięcia: 3 pacjentki z powodu podejrzenia zaburzeń płodu; jedna z powodu niepowodzenia indukcji w 41 tygodniu ciąży oraz jeden przypadek przerwania łożyska i rzucawki. Wynik płodowy był prawidłowy dla wszystkich cięć cesarskich. Jeden przypadek w jednym z porodów prawidłowych miał niską masę ciała dla wieku ciążowego. Pomimo wszelkich prób i metod odnalezienia pacjentek, ostateczny wynik ciąży dla 3 przypadków (tab. 2) jest nieznany.
Dyskusja
Nasz ośrodek jest szpitalem referencyjnym dla określonej populacji i obszaru geograficznego, do którego kierowani są pacjenci z różnych obszarów, w tym ciężarne z chirurgicznymi chorobami jamy brzusznej.
Ciężarne z ostrym zapaleniem trzustki stanowią wyzwanie diagnostyczne i terapeutyczne, ponieważ opóźnienie w rozpoznaniu i leczeniu może mieć poważne konsekwencje dla żywotności matki i płodu.5 Zapalenie trzustki u kobiet w ciąży występuje w 1,15/1000 ciąż zarejestrowanych w naszym ośrodku. Jednym z ważnych aspektów ostrego zapalenia trzustki u kobiet ciężarnych jest powtarzanie się tego samego epizodu w czasie ciąży. Ryzyko nawrotu ostrego zapalenia trzustki jest wysokie, ale podobne do omawianego we wcześniejszych badaniach; w naszej serii prezentowało je 52,6% pacjentek. Swisher i wsp.6 opisali ryzyko nawrotu wynoszące 92% w pierwszym trymestrze, 64% w drugim i 44% w trzecim, z 50% ogółem dla zapalenia trzustki. Duphar7 wskazał na 23% ponownych przyjęć do szpitala. Być może ten fakt zwiększyłby potrzebę wykonywania CL w czasie ciąży.
W celu rozpoznania zapalenia trzustki obowiązkowy jest wywiad kliniczny i podwyższone parametry krwi, takie jak amylaza trzustkowa.5 USG jamy brzusznej jest dobrym badaniem pozwalającym wykryć osad i kamienie w pęcherzyku żółciowym, ale nie w przewodzie żółciowym, aby chronić płód lub zarodek przed napromieniowaniem. Jedna z metod, taka jak ultrasonografia endoskopowa (skanowanie w sedacji), ma wartość predykcyjną bliską 100%, ale nie była stosowana w naszym ośrodku; zamiast niej używamy NMRCP. Tomografia komputerowa jamy brzusznej jest powszechnie stosowana w celu uzyskania wskaźnika ciężkości zapalenia trzustki w skali Balthazara, ale nie jest zalecana u kobiet w ciąży ze względu na promieniowanie jonizujące.8 Jednak w przypadku 21% naszych ciężarnych tomografię komputerową wykonano poza okresem organogenezy płodu (pierwszy trymestr). W niektórych badaniach zwracano uwagę na znaczenie klasyfikacji ostrego zapalenia trzustki na podstawie obrazów generowanych przez TK jamy brzusznej. U naszych pacjentów większość epizodów stanowiła łagodne zapalenie trzustki bez martwicy gruczołów.
Ważnym sposobem leczenia ostrego zapalenia trzustki jest wymiana elektrolitów z antybiotykami lub bez nich. W naszej serii, mimo że w większości przypadków stopień nasilenia ostrego zapalenia trzustki był łagodny, antybiotykoterapię zastosowano u 31,57% chorych; była ona zalecana jedynie w udokumentowanych przypadkach nadkażenia.9,10
Zważywszy na liczbę nawrotów ostrego zapalenia trzustki u kobiet w ciąży, zwłaszcza rozpoznanych w pierwszym trymestrze, zespół wielodyscyplinarny prowadzący leczenie musi rozważyć leczenie operacyjne jako alternatywę dla ewentualnego nawrotu nieprzewidzianych następstw. Najlepszym momentem do wykonania zabiegu jest drugi trymestr (13-26 tydzień), ponieważ ryzyko poronienia lub przedwczesnego porodu jest mniejsze niż 5%. W pierwszym trymestrze ewentualne działanie leków stosowanych podczas znieczulenia pacjenta może ostatecznie upośledzić organogenezę płodu i spowodować do 12% poronień. W tych przypadkach wymagana jest pewna ostrożność. W III trymestrze u 40% pacjentek może dojść do niespodziewanego porodu.11
Zalecenia obejmują uwzględnienie faktu, że 52,60% pacjentek z żółciowym zapaleniem trzustki doświadczyło epizodów przed zajściem w ciążę oraz że znane jest zmniejszenie ryzyka nowych epizodów po cholecystektomii (z 76% do 5%)11,12; zdrowy rozsądek wskazuje na korzyści z operacji u młodych kobiet, które pragną zajść w ciążę.
W naszym szpitalu nie było potrzeby wykonywania innych procedur w leczeniu ostrego żółciowego zapalenia trzustki, takich jak endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna (nasze wytyczne i wytyczne innych ośrodków zalecają ją tylko w przypadkach kamicy przewodowej)12 lub cholecystostomia (przezskórna lub chirurgiczna pod kontrolą USG) czy drenaż dróg żółciowych.13,14
Zważywszy, że niniejsze badanie jest analizą retrospektywną, niesie ze sobą pewne ograniczenia, ponieważ w niektórych przypadkach utracono możliwość obserwacji, a po kilku telefonicznych próbach skontaktowania się z pacjentkami nie udało nam się ustalić wyniku końcowego ciąży ani tego, czy pacjentki te przeszły operację laparoskopowej cholecystektomii.
Wnioski
Ostre zapalenie trzustki u kobiet w ciąży ma przebieg kliniczny charakteryzujący się niską zachorowalnością i śmiertelnością. Najczęstszą przyczyną jest kamica żółciowa. Odnotowuje się wysoki odsetek nawrotów epizodów w czasie ciąży, co wskazuje na potrzebę oceny pacjentki i proponowania LC w wybranych przypadkach w czasie ciąży.
Konflikt interesów
Brak.
Konflikt interesów
Nie dotyczy.