Treatment / Management

Nonoperative

Wskazania do postępowania nieoperacyjnego są zarezerwowane dla stabilnych, minimalnie przemieszczonych i pozastawowych złamań. Postępowanie polega na stosowaniu ortezy na kolano z naciskiem na natychmiastowy zakres ruchu, aby zapobiec sztywności i nie dźwiganiu ciężarów przez sześć tygodni. Inne wskazania obejmują pacjentów nieambulatoryjnych, z istotnymi chorobami współistniejącymi, u których występuje znaczne ryzyko znieczulenia/operacji. Postępowanie polega na szynowaniu, usztywnieniu lub trakcji szkieletowej w celu zapobiegania skróceniu. Powikłania obejmują odleżyny, żylną chorobę zakrzepowo-zatorową oraz znaczną utratę funkcji kolana. Z powodu tych wyniszczających powikłań, badania popierają interwencję chirurgiczną nawet u pacjentów nieambulatoryjnych.

Profilaktyka chemiczna powinna być oferowana wszystkim kwalifikującym się pacjentom w celu zmniejszenia ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, tak wcześnie jak to tylko możliwe. Szczególnie populacja osób starszych jest narażona na wysoką śmiertelność i niską jakość życia. Należy niezwłocznie rozpocząć wczesną rozmowę z chorym, w sposób jednoznaczny, na temat śmierci i utraty autonomii. Leczenie chirurgiczne z rolą kontroli bólu nie jest przeciwwskazaniem do paliatywizacji. Lekarze, którzy nie są wyedukowani lub nie czują się komfortowo, powinni szukać pomocy, aby wspierać pacjentów, rodzinę i członków zespołu.

Unieruchomienie zewnętrzne

Unieruchomienie zewnętrzne jest środkiem tymczasowym służącym do szybkiego przywrócenia i ustabilizowania długości, ustawienia i rotacji kończyny do czasu, gdy tkanki miękkie będą tolerować unieruchomienie wewnętrzne. Wskazania do fiksacji zewnętrznej obejmują otwarte rany, słaby potencjał gojenia skóry i pacjentów zbyt niestabilnych, aby tolerować wewnętrzną fiksację chirurgiczną. Powikłania obejmują infekcję w miejscu wkłucia, infekcję głęboką, utratę redukcji, malunion i sztywność kolana. W miarę możliwości klinicyści powinni unikać umieszczania trzpieni w obszarze planowanej fiksacji wewnętrznej.

Otwarta redukcyjna fiksacja wewnętrzna

Opcje otwartej redukcyjnej fiksacji wewnętrznej obejmują stałą kątową płytkę łopatkową, przesuwną beczkowatą płytkę kłykciową, płytkę podporową kłykciową i płytkę blokującą. Wskazania do otwartej redukcji wewnętrznej fiksacji obejmują przemieszczenie złamania, złamania wewnątrzstawowe i złamania, które nie uległy zrostowi. Cele obejmują anatomiczną redukcję powierzchni stawowej, przywrócenie ułożenia, długości i rotacji kończyny z zachowaniem unaczynienia. Zwykle określenie ekspozycji chirurgicznej i wyboru implantu zależy od konfiguracji złamania i preferencji chirurga.

Dokładna redukcja złamania jest krytyczna dla uzyskania pomyślnych wyników; jest to osiągalne metodami bezpośrednimi lub pośrednimi. Pośrednia redukcja złamania oferuje pewne korzyści poprzez minimalne rozebranie tkanek miękkich, co poprawia biologię złamania. Przykładami pośrednich metod redukcji są: trakcja ręczna, szpiczaste kleszcze redukcyjne, uniwersalny dystraktor udowy oraz użycie płyty okołostawowej w celu redukcji kości do anatomicznie ukształtowanej płyty ze śrubami. To ostatnie może być osiągnięte poprzez zastosowanie najpierw śrub korowych w celu ułatwienia redukcji kości do płyty, a następnie śrub blokujących w celu stworzenia urządzenia o stałym kącie nachylenia zwiększającym stabilność. Możliwa jest również kombinacja metod bezpośrednich i pośrednich. W przypadku złamań OTA 33 typu B i C z przemieszczeniem wewnątrzstawowym, można zastosować artrotomię boczną w celu bezpośredniej anatomicznej redukcji stawu i odtworzenia powierzchni stawowej, a następnie pośrednią redukcję bloku stawowego do trzonu kości udowej. Zastosowanie fluoroskopii w celu odniesienia do linii Blumensaata może pomóc w umieszczeniu płytki na dystalnej części kości udowej. Podczas umieszczania najbardziej dystalnych i tylnych śrub, jeśli płytka jest umieszczona zbyt grzbietowo w stosunku do linii Blumensaata, istnieje duże ryzyko naruszenia wcięcia międzykłykciowego.

Płytka ostrzowa i płytka kłykciowa Sliding barrel

Płytka ostrzowa 95 stopni jest przydatnym implantem do stabilizacji złamań typu OTA 33 typu A, jak również do stabilizacji malunionów i nonunionów. Umieszczenie płytki ostrzowej jest często technicznie wymagającym zabiegiem, ponieważ trzy płaszczyzny muszą być jednocześnie skorygowane. Nieprawidłowe założenie dłuta i płytki może spowodować koślawość kłykcia. Ślizgowe płytki kłykciowe są urządzeniami opartymi na śrubie kompresyjnej stosowanej w złamaniach biodra. Urządzenia te pozwalają na zastosowanie kompresji w poprzek kłykci kości udowej. Umożliwiają one lepszy zakup w kości osteoporotycznej i wymagają tylko dwóch płaszczyzn korekcji w porównaniu z płytą ostrzową. Potencjalne wady tej konstrukcji obejmują jej nieporęczny rozmiar i wymóg usunięcia dużej ilości kości z kłykcia bocznego kości udowej. Ze względu na swoje duże rozmiary, płytka może powodować objawowe dolegliwości ze strony sprzętu i kolana. Badania kliniczne wykazały ogólnie dobre wyniki przy stosowaniu stałej kątowej płytki kłykciowej i przesuwnej beczkowatej płytki kłykciowej. 82% pacjentów zgłosiło zadowalające lub doskonałe wyniki po 9,5 roku w przypadku płytki kłykciowej, a 81% dobre lub doskonałe wyniki w przypadku dynamicznej śruby kłykciowej. W ostatnim badaniu porównującym mniej inwazyjny system stabilizacji (LISS) z minimalnie inwazyjnymi przesuwnymi beczkowatymi płytkami kłykciowymi w leczeniu OTA 33 typu A1 do C2 stwierdzono, że nie ma przewagi dla konstrukcji z płytkami blokującymi.

Płytka doczołowa kłykciowa

Płytka doczołowa kłykciowa wykorzystuje wiele śrub z lagami do leczenia złamań kłykci. Zalety tych płyt pozwalają na leczenie złamań typu B OTA 33. Wady tych płyt polegają na tym, że nie są to urządzenia o stałym kącie nachylenia, a tym samym polegają na tarciu na styku kość-płyta. Ze względu na ekscentryczną oś mechaniczną kości udowej może dojść do obluzowania śruby, co powoduje typową deformację varus.

Płyty blokujące

Płyty blokujące stały się ostatnio standardem w otwartej redukcji fiksacji wewnętrznej. Nowoczesne konstrukcje płytek mają różne opcje mocowania śrub, w tym śruby jedno- lub dwu-kortykalne, kaniulowane śruby blokujące i nieblokujące, pełne śruby blokujące oraz mocowania radiolokacyjnych urządzeń celujących, które umożliwiają przezskórne mocowanie. Śruby blokujące oferują korzyści, ponieważ każda śruba jest urządzeniem o stałym kącie, co zwiększa stabilność konstrukcji poprzez zabezpieczenie płytki w wielu punktach i wyeliminowanie ruchu na granicy płytka-kość. Badania wykazały, że płytki blokujące są biomechanicznie lepsze od płytek ostrzowych zarówno pod względem obciążenia cyklicznego, jak i wytrzymałości ostatecznej. Ostatnie badania wykazały akceptowalny wskaźnik awaryjności wynoszący 9,3% dla płyt kompresyjnych bocznych. Obecne techniki chirurgiczne zalecają stosowanie dłuższych płytek, gdy jest to możliwe, z równomiernym rozłożeniem śrub w odcinku proksymalnym. Nie więcej niż 50% dostępnych otworów w segmencie proksymalnym powinno być wypełnionych w przypadku zastosowania trybu mostkowego. Czynniki ryzyka niepowodzenia fiksacji obejmują wysokoenergetyczne złamanie z okaleczeniem śródszpikowym, słabą redukcję złamania, złą pozycję płytki i wczesne noszenie ciężaru ciała przed uzyskaniem zrostu radiograficznego.

Gwoździe śródszpikowe

Fiksacja gwoździem śródszpikowym ma tę zaletę, że zapewnia stabilną konstrukcję przy minimalnym naruszeniu tkanek miękkich i okostnej. W zależności od charakterystyki złamania dostępne są opcje anty- i retrograde. Do najważniejszych czynników decydujących o powodzeniu zabiegu gwoździowania śródszpikowego należy uzyskanie optymalnego punktu wyjściowego do wprowadzenia rozwiertaka oraz utrzymanie redukcji podczas całego zabiegu. Śruby blokujące mogą być umieszczone w proksymalnym lub dystalnym fragmencie, aby poprowadzić trajektorię gwoździa i uzyskać zadowalającą redukcję.

Gwoździowanie śródszpikowe

Gwoździowanie śródszpikowe jest dobrym rozwiązaniem w przypadku pozastawowych złamań OTA 33 typu A i niektórych złamań typu C1 i C2. Zaletą gwoździowania antegrade jest możliwość leczenia ipsilateralnych złamań trzonu kości udowej z towarzyszącymi złamaniami nadkłykciowymi kości udowej za pomocą jednego urządzenia. Względne przeciwwskazania do gwoździowania antegrade obejmują złamania OTA 33 typu B3 i C3.

Gwoździowanie retrogradacyjne

Gwoździowanie retrogradacyjne jest realną opcją w leczeniu złamań dalszej nasady kości udowej. Zalety gwoździowania wstecznego obejmują: gwóźdź śródszpikowy jest urządzeniem przenoszącym obciążenie w porównaniu z mocowaniem płytkowym, gwóźdź może być wprowadzony przez mniejsze nacięcia powodując mniejsze naruszenie tkanek miękkich, a także pozwala na leczenie ipsilateralnych złamań biodra i ipsilateralnych złamań kości piszczelowej u pacjentów z polytraumą. Gwoździe wsteczne o standardowej długości powinny sięgać do poziomu trochanteru mniejszego, aby zapobiec powstawaniu rdzenia naprężeniowego w okolicy podkroczowej. Nowsze implanty z możliwością mocowania wieloma śrubami dystalnymi pozwalają na odtworzenie powierzchni stawowej w przypadku prostych złamań wewnątrzstawowych. Badania biomechaniczne wykazują, że liczba, orientacja dystalnych śrub blokujących oraz jakość zakupu śrub dystalnych są istotnymi elementami decydującymi o wytrzymałości gwoździa. W ostatnim badaniu stwierdzono, że gwoździe śródszpikowe mogą mieć lepsze wyniki w porównaniu z anatomicznymi płytkami blokującymi w złamaniach dalszej części kości udowej. Potencjalne wady gwoździowania wstecznego to posocznica w kolanie, ból rzepki i metaloza błony maziowej spowodowana złamaniem gwoździa lub śruby. Złamania OTA 33 typu C3 z dużym rozdrobnieniem mogą nie być optymalne do stabilizacji gwoździem.

Cement kostny i przeszczepy kostne

Cement kostny może służyć jako użyteczny dodatek do stabilnego wewnętrznego unieruchomienia nadkłykciowych złamań dalszej nasady kości udowej z ciężką osteoporozą. Istnieją badania, które wykazały dobre wyniki stosowania cementu kostnego w złamaniach dalszej nasady kości udowej u pacjentów z osteoporozą, u których występuje poszerzenie wewnątrzstawowe. Przeszczepy kostne są rozsądną opcją rekonstrukcyjną dla pacjentów z masywną utratą kości. Przeszczepy kostne są również opcją leczenia aseptycznych niezrostów kości.