Abstract

Background: Nadal istnieją kontrowersje, który wskaźnik antropometryczny może być najlepszym predyktorem incydentu nadciśnienia tętniczego. Cele: Zbadanie względnej mocy wskaźnika masy ciała (BMI), obwodu talii (WC), grubości fałdu skórnego, wskaźnika talia-biodro (WHR) oraz wskaźnika talia-wysokość (WHTR) w przewidywaniu występowania nadciśnienia tętniczego u dorosłych Chińczyków. Metody: Dane uzyskano z badania China Health and Nutrition Survey. Nadwagę zdefiniowano jako BMI ≥23 kg/m2, a otyłość ogólną jako BMI ≥27,5 kg/m2. Otyłość brzuszna została zdefiniowana przez wartości WC ≥90 cm dla mężczyzn i ≥80 cm dla kobiet. Grubość fałdu skórnego, WHR i WHTR podzielono na grupy niskie i wysokie według charakterystyki odbiornika. W celu porównania względnej mocy 5 wskaźników w przewidywaniu incydentu nadciśnienia tętniczego zastosowano regresję Coxa i nomogramy. Wyniki: Przy jednoczesnej analizie wszystkich wskaźników najlepszym predyktorem incydentu nadciśnienia tętniczego była otyłość ogólna (p < 0,001, skorygowany iloraz zagrożeń 1,9, 95% CI 1,6-2,2). Wyniki stratyfikowane według płci wykazały, że BMI i WC były silniejszymi predyktorami nadciśnienia tętniczego u mężczyzn (skorygowane HR odpowiednio 1,8 i 1,3, 95% CI 1,4-2,3 i 1,1-1,5) oraz u kobiet (skorygowane HR odpowiednio 2,0 i 1,4, 95% CI 1,6-2,4 i 1,2-1,6). Wnioski: BMI i WC mogą lepiej przewidywać incydent nadciśnienia niż grubość fałdu skórnego, WHR i WHTR w populacji chińskiej.

© 2019 S. Karger AG, Basel

Wprowadzenie

Nadciśnienie tętnicze zostało uznane za jeden z głównych czynników przyczyniających się do obciążenia chorobami na całym świecie. Ogólnie rzecz biorąc, częstość występowania nadciśnienia wynosi około 25% u dorosłych, ale oczekuje się, że wartość ta wzrośnie do 29% do 2025 roku. Natomiast w Chinach częstość występowania nadciśnienia tętniczego u dorosłych wzrosła z 14,5% w 1991 roku do 34,0% w 2012 roku. Dlatego nadciśnienie stało się głównym problemem zdrowia publicznego w populacji chińskiej.

Ustalono, że istnieje silne powiązanie otyłości ogólnej z nadciśnieniem tętniczym . Jako standardowa miara ogólnej otyłości, wskaźnik masy ciała (BMI), jest najszerzej stosowanym wskaźnikiem do przewidywania i przesiewania nadciśnienia. Ponieważ rozmieszczenie tkanki tłuszczowej jest ważniejsze niż całkowita ilość tkanki tłuszczowej w organizmie dla chorób sercowo-naczyniowych (CVD), opracowano i zastosowano wiele miar uwzględniających rozmieszczenie tkanki tłuszczowej w organizmie, takich jak obwód talii (WC), stosunek talii do bioder (WHR), stosunek talii do wysokości (WHTR) i podskórnej tkanki tłuszczowej, jak grubość fałdu skórnego tricepsa. W ostatnich dekadach przeprowadzono wiele badań mających na celu zbadanie związku różnych wskaźników otyłości z nadciśnieniem tętniczym. Niektóre badania wskazywały, że WC lub WHTR mogą być lepszymi predyktorami ryzyka CVD. Jednak inne badania donoszą, że WC jest najlepszym wskaźnikiem u Kameruńczyków, Greków czy Japończyków. American Diabetes Association stwierdziło, że nie jest jasne, czy WC, w porównaniu z BMI, może dokładniej przewidywać ryzyko sercowo-naczyniowe. Niektóre badania oparte na populacjach japońskiej i kubańskiej sugerowały, że BMI jest najlepszym pojedynczym wskaźnikiem nadciśnienia tętniczego. Tymczasem niektóre przeglądy systematyczne i metaanalizy zostały przeprowadzone w celu zbadania mocy wspólnych wskaźników otyłości w przewidywaniu nadciśnienia tętniczego. Niektóre z nich poparły, że WHTR jest lepszym predyktorem ryzyka CVD, podczas gdy inna metaanaliza stwierdziła, że WC było lepszym predyktorem i powinno być zalecane do stosowania w klinice i badaniach. Dlatego też pozostaje sporne i kontrowersyjne, co jest najlepszym predyktorem nadciśnienia.

W związku z tym, w tym prospektywnym badaniu kohortowym, celem niniejszej pracy była ocena mocy BMI, WC, grubości fałdu skórnego, WHR i WHTR w przewidywaniu występowania nadciśnienia tętniczego w populacji chińskiej.

Materiały i metody

Projekt badania

Dane uzyskano z badania China Health and Nutrition Survey (CHNS), które jest trwającym, otwartym kohortowym, międzynarodowym projektem współpracy między Carolina Population Center na Uniwersytecie Północnej Karoliny w Chapel Hill a National Institute for Nutrition and Health (dawniej National Institute of Nutrition and Food Safety) Chińskiego Centrum Kontroli i Prewencji Chorób (CCDC). Ten CHNS miał na celu zbadanie, jak społeczna i gospodarcza transformacja chińskiego społeczeństwa wpłynęła na zdrowie i stan odżywienia ludności Chin, poprzez ocenę skutków zdrowia, żywienia i planowania rodziny polityki i programów realizowanych przez rządy krajowe i lokalne. CHNS obejmuje 9 prowincji, które różnią się znacznie w geografii, rozwoju gospodarczego, zasobów publicznych i wskaźników zdrowotnych. W każdej prowincji zastosowano wieloetapowy proces losowego doboru próby. Powiaty w 9 prowincjach były stratyfikowane według dochodu (niski, średni i wysoki), a ważony schemat próbkowania został użyty do losowego wyboru 4 powiatów na prowincję. Od 1989 roku przeprowadzono 9 rund CHNS, kolejno w 1989, 1991, 1993, 1997, 2000, 2004, 2006, 2009 i 2011 roku. Szczegółowy opis projektu badania i procedur został opublikowany w innym miejscu .

Populacja badana

Dane z 7 fal CHNS przeprowadzonych od 1993 do 2011 roku zostały włączone do tego badania. Do badania włączono osoby w wieku 18 lat lub starsze, które w momencie rozpoczęcia badania dysponowały danymi dotyczącymi wieku, płci i szczegółowego badania fizykalnego (np. waga, wzrost, WC, grubość fałdu skórnego, obwód bioder, skurczowe ciśnienie tętnicze i rozkurczowe ciśnienie tętnicze). Następujące osoby zostały wykluczone: te, które były w ciąży lub laktacji w czasie badania, lub którzy byli z brakującymi danymi lub niewiarygodnych danych odstających (np, waga > 300 kg lub < 20 kg, WC < 20 cm, WHR lub WHTR > 1), lub którzy mieli SBP ≥140 mm Hg lub DBP ≥90 mm Hg, lub którzy przyjmowali leki przeciwnadciśnieniowe, lub którzy sami zgłosili rozpoznanie nadciśnienia tętniczego na początku badania.

Measurement and Definition of Indicators

Weight, height, and WC were measured by trained healthcare workers following standardized protocols, as set by the World Health Organization (WHO) . Wysokość mierzono z dokładnością do 0,1 cm bez butów za pomocą przenośnego stadiometru, a wagę mierzono z dokładnością do 0,1 kg w lekkim ubraniu za pomocą skalibrowanej wagi belkowej. BMI obliczano jako wagę w kilogramach podzieloną przez kwadrat wzrostu w metrach. WC mierzono w punkcie znajdującym się w połowie odległości między najniższym żebrem a grzebieniem kości biodrowej w płaszczyźnie poziomej przy użyciu nieelastycznej taśmy, a HC mierzono na poziomie maksymalnego wysunięcia pośladków do tyłu w płaszczyźnie poziomej, przy czym uczestnicy byli ubrani w lekkie ubrania, a ramiona mieli otwarte na boki. WHR obliczono jako stosunek WC (cm) do HC (cm), a WHTR jako stosunek WC (cm) do wzrostu (cm). Grubość fałdu skórnego mierzono za pomocą suwmiarki i zapisywano z dokładnością do 0,5 mm na mięśniu trójgłowym ramienia prawego (pomiędzy wierzchołkiem wyrostka rylcowatego kości łokciowej a wyrostkiem barkowym łopatki). Dla wszystkich wskaźników dokonano trzech pomiarów, a do dalszych analiz przyjęto średnie. Status palenia i picia, a także aktywność fizyczna były rejestrowane dla każdego uczestnika za pomocą kwestionariusza. W CHNS pytano badanych o ich aktualny status palenia i przypisywano wartość „1” tym, którzy aktualnie palą, a wartość „0” tym, którzy nie palili w czasie badania lub nigdy nie palili. Status picia został zdefiniowany w ten sam sposób. Aktywność fizyczna została zdefiniowana jako brak (< 1 h tygodniowo) lub tak (jedna lub więcej godzin tygodniowo).

Pomiary ciśnienia krwi zostały wykonane po odpoczynku przez 10 min w pozycji siedzącej, z 30 s przerwami między napełnianiem mankietu, przy użyciu standardowych sfigmomanometrów rtęciowych . SBP i DBP rejestrowano jako punkty, w których pojawiał się odpowiednio pierwszy i piąty dźwięk Korotkoffa. Wykorzystywano średnią z 3 pomiarów. SBP i DBP rejestrowano w każdej fali i wykorzystywano do identyfikacji, czy u badanych rozwinęło się nowe nadciśnienie.

Zgodnie z zaleceniami WHO dla Chińczyków nadwagę definiowano jako BMI ≥23 kg/m2, a otyłość ogólną jako BMI ≥27,5 kg/m2. Dodatkowo otyłość brzuszną definiowano poprzez wartości WC ≥90 cm dla mężczyzn i ≥80 cm dla kobiet. Zgodnie z krzywą charakterystyki odbiornika, grubość fałdu skórnego, WHR i WHTR podzielono na grupy niskie i wysokie według następujących punktów odcięcia: u mężczyzn: grubość fałdu skórnego tricepsa = 7 cm z polem pod krzywą (AUC) = 0.5117, WHR = 0,8571 przy AUC = 0,5498, a WHTR = 0,4748 przy AUC = 0,5811; u kobiet: grubość fałdu skórnego mięśnia trójgłowego = 23,67 cm przy AUC = 0,4885, WHR = 0,8247 przy AUC = 0,5792, a WHTR = 0,4818 przy AUC = 0,6219. Nadciśnienie tętnicze definiowano jako SBP/DBP ≥140/90 mm Hg lub stosowanie leków na nadciśnienie tętnicze, lub samozwańczą diagnozę.

Analiza statystyczna

Zgodnie z testami normalności dane przedstawiono jako mediany (przedziały międzykwartylowe) dla zmiennych ciągłych i częstości (procenty) dla zmiennych kategorycznych. Charakterystyka wyjściowa została porównana między grupami bez nadciśnienia i z nadciśnieniem za pomocą testu sumy rang Wilcoxona dla ciągłych zmiennych nieprawidłowych i za pomocą testu chi kwadrat dla zmiennych kategorycznych. Regresja Coxa była stratyfikowana według płci, z nadciśnieniem tętniczym jako wynikiem i odstępem czasu między rozpoznaniem nadciśnienia a rozpoznaniem nadciśnienia jako zmienną czasową. Wyniki cenzurowane pochodziły z 2 grup: (i) osoby, u których nie rozpoznano nadciśnienia tętniczego do czasu albo wypadnięcia z kohorty, albo zakończenia badania (2011 r.); oraz (ii) osoby, u których nie rozpoznano nadciśnienia tętniczego do czasu zgonu przed zakończeniem badania. Aby skorygować konkurencyjne ryzyko zgonu z powodu nadciśnienia tętniczego, wszystkie modele zostały skorygowane o zgon. W modelach skorygowanych uwzględniono wiek, płeć, palenie tytoniu, picie alkoholu, aktywność fizyczną i wskaźnik etniczny na poziomie wyjściowym. Zgodnie z parametrem regresji każdego czynnika, do zobrazowania wyniku każdego czynnika zastosowano nomogram, który posłużył do obliczenia prawdopodobieństwa rozwoju nadciśnienia tętniczego. Nomogram jest graficzną reprezentacją modelu matematycznego obejmującego kilka predyktorów w celu przewidywania określonego punktu końcowego w oparciu o tradycyjną metodę statystyczną, taką jak model proporcjonalnych zagrożeń Coxa dla danych dotyczących przeżycia. Nomogramy stały się bardzo popularnym narzędziem wśród klinicystów. Przewodnik jak krok po kroku budować, interpretować i wykorzystywać nomogramy do szacowania funkcji zagrożenia dla danego czasu przeżycia można znaleźć w jednym z wcześniejszych opracowań. Nomogramy tworzą prostą graficzną reprezentację statystycznego modelu predykcyjnego, mapując każdy predyktor na skalę punktową. Przewidywane prawdopodobieństwo zdarzenia dla pacjenta poprzez akumulację całkowitej liczby punktów odpowiadających określonej konfiguracji zmiennych dla tego pacjenta. Wykazano, że nomogramy mają wysoką dokładność i zdolność dyskryminacyjną do przewidywania wyników. Obliczenie nomogramu regresji Coxa jest następujące: Krok (1) Uzyskaj punktację dla wszystkich wartości zmiennych, Krok (2) Dodaj punktację = wynik całkowity, Krok (3) Oblicz prawdopodobieństwo przeżycia dla danej liczby jednostek czasu biorąc pod uwagę wynik całkowity. Wynik każdego wskaźnika wskazuje na jego wkład do zmiennej zależnej. I prawdopodobieństwo wyniku w danym czasie awarii został obliczony zgodnie z całkowitym wyniku. Wszystkie analizy przeprowadzono przy użyciu programu SAS 9.4 (SAS Institute Inc., Cary, NC, USA). p ≤ 0,05 w teście dwuogonowym przyjęto jako istotność statystyczną.

Wyniki

W badaniu wzięło udział 10 648 osób z medianą wieku 38,5 roku. Spośród nich u 3 717 osób w 18-letnim okresie obserwacji wystąpiło nadciśnienie tętnicze. Stwierdzono istotne różnice między grupami bez nadciśnienia i z nadciśnieniem tętniczym we wszystkich cechach wyjściowych z wyjątkiem wzrostu (p = 0,491). W porównaniu z grupą bez nadciśnienia, grupa z nadciśnieniem była starsza, miała większą masę ciała, BMI, WC, WHR i WHTR, częściej była płci męskiej, narodowości hanowskiej, paliła, piła i nie była aktywna fizycznie (Tabela 1).

Wyniki regresji Coxa wykazały, że gdy BMI, WC, grubość fałdu skórnego, WHR i WHTR analizowano oddzielnie, wszystkie one były istotnymi predyktorami nadciśnienia tętniczego (wszystkie p < 0,001). Najsilniejszym predyktorem nadciśnienia tętniczego była otyłość ogólna (hazard ratio 3,1, 95% CI 2,8-3,6). Wyniki te, po skorygowaniu o zmienne, były zgodne z wynikami surowymi. Gdy analizowano 5 wskaźników łącznie, zaobserwowano istotny wpływ dla wszystkich z nich (wszystkie p < 0,001). Jednak po skorygowaniu o czynniki współzmienne istotność WHR zniknęła (p = 0,169). Najlepszym predyktorem incydentu nadciśnienia tętniczego była również otyłość ogólna (p < 0,001, skorygowany HR 1,9, 95% CI 1,6-2,2). Wyniki te przedstawiono w tabeli 2.

Wyniki regresji Coxa stratyfikowane według płci przedstawiono w tabeli 3. U mężczyzn BMI, WC, grubość fałdu skórnego, WHR i WHTR były istotnymi predyktorami incydentu nadciśnienia tętniczego (wszystkie p < 0,001), gdy analizowano je jako pojedyncze wskaźniki. Otyłość ogólna i WC były silniejszymi predyktorami nadciśnienia tętniczego (odpowiednio HR 3,1 i 2,3, 95% CI 2,5-3,8, 2,0-2,7). Wyniki były porównywalne przed i po uwzględnieniu kowariantów. Gdy do modelu 2 wprowadzono jednocześnie 5 wskaźników, wszystkie wskaźniki pozostały istotne statystycznie (wszystkie p < 0,001) z wyjątkiem WHR (p = 0,059). Po skorygowaniu o kowarianty, BMI (skorygowany HR 1,8, 95% CI 1,4-2,3) był porównywalny z WC (skorygowany HR 1,3, 95% CI 1,1-1,5) i grubością fałdu skórnego (skorygowany HR 1,3, 95% CI 1,2-1,4), ale lepszy niż WHTR (skorygowany HR 1,2, 95% CI 1,1-1,4).

Dla podgrupy kobiet, BMI, WC, grubość fałdu skórnego, WHR i WHTR były istotnymi predyktorami incydentu nadciśnienia tętniczego niezależnie od tego, czy korygowano je o zmienne, czy nie (wszystkie p < 0,001), gdy 5 wskaźników analizowano oddzielnie. Gdy wszystkie wskaźniki wprowadzono do modelu jednocześnie, znaczenie grubości fałdu skórnego zniknęło (p = 0,734). Natomiast BMI i WC, po skorygowaniu o zmienne, były istotnymi statystycznie predyktorami wystąpienia nadciśnienia tętniczego (wszystkie p < 0,001, skorygowane HR odpowiednio 1,4, 2,0 i 1,4, 95% CI 1,2-1,5, 1,6-2,4, 1,2-1,9), ale grubość fałdu skórnego, WHR i WHTR nie (odpowiednio p = 0,388, 0,795 i 0,199). Najsilniejszym predyktorem wystąpienia nadciśnienia tętniczego była otyłość ogólna.

Nomogramy regresji Coxa wykorzystano do uzyskania punktacji, która posłużyła do obliczenia prawdopodobieństwa rozwoju nadciśnienia tętniczego w określonym czasie. Punktacja dla BMI była wyższa niż dla innych wskaźników u obu płci, jak pokazano na rycinach 1 i 2.

Dyskusja

W 18-letnim badaniu obserwacyjnym 10 648 chińskich mężczyzn i kobiet, BMI, WC, grubość fałdu skórnego, WHR i WHTR były istotnymi predyktorami nadciśnienia tętniczego, gdy były analizowane oddzielnie. Jednak ogólna otyłość może być najlepszym predyktorem nadciśnienia tętniczego, gdy do modelu wprowadzi się jednocześnie 5 wskaźników, zwłaszcza po skorygowaniu o czynniki współzmienne. Ponadto, w porównaniu z innymi predyktorami, BMI i WC miały większą moc i skuteczność w przewidywaniu wystąpienia nadciśnienia tętniczego u mężczyzn i kobiet.

Do tej pory nie wyciągnięto spójnych wniosków dotyczących względnej mocy i skuteczności różnych wskaźników antropometrycznych w przewidywaniu wystąpienia nadciśnienia tętniczego. Niektóre badania wykazały, że BMI lub WC jest najlepszym predyktorem wystąpienia nadciśnienia tętniczego. W innych natomiast stwierdzono, że WHTR jest lepszym predyktorem wystąpienia nadciśnienia tętniczego. W obecnym badaniu BMI i WC, jako klasyczne wskaźniki otyłości ogólnej i brzusznej, były lepsze w przewidywaniu rozwoju nadciśnienia tętniczego u chińskich mężczyzn i kobiet, co było zgodne z wcześniejszymi badaniami. Co więcej, wydajność BMI i WC zmniejszyła się, gdy ich kombinacja została wprowadzona do modelu. Sugerowało to, że BMI i WC powinny być jednocześnie, ale niezależnie używane do przewidywania wystąpienia nadciśnienia.

BMI i WC zostały potwierdzone jako silniejsze do przewidywania incydentu nadciśnienia w obecnym badaniu. Różnice między badaniami mogą wynikać z różnic w charakterystyce populacji, strategii pobierania próbek, jakości gromadzenia danych oraz różnic w definicjach operacyjnych otyłości ogólnej i otyłości brzusznej. Na przykład w jednym z poprzednich badań wykazano, że Azjaci byli mniejsi w HC niż Amerykanie. Co więcej, populacja objęta obecnym badaniem była obserwowana przez 18 lat. Wraz z rozwojem gospodarki i społeczeństwa, BMI i WC mogą oczywiście zmieniać się w okresie obserwacji, a coraz więcej osób miało tendencję do bycia z wyższą masą tłuszczu w ciele. Jednak definicje otyłości ogólnej i otyłości brzusznej pozostają niezmienione. W związku z tym więcej osób będzie dotkniętych otyłością ogólną i otyłością brzuszną. Dlatego, w porównaniu z innymi wskaźnikami antropometrycznymi, zastosowanie BMI i WC może poprawić identyfikację incydentalnego nadciśnienia tętniczego.

W tym badaniu, nomogram został zastosowany do obliczenia wyniku każdego czynnika ryzyka, który został użyty do przewidywania prawdopodobieństwa rozwoju nadciśnienia tętniczego. Zarówno u mężczyzn, jak i u kobiet wyniki BMI były najwyższe spośród wszystkich wskaźników antropometrycznych, co wskazywało, że BMI jest najlepszym predyktorem wystąpienia nadciśnienia tętniczego. Zwiększenie BMI może powodować wzrost stężenia glukozy, insuliny, aldosteronu i reniny w surowicy krwi oraz nasilenie napięcia współczulnego. Wymienione czynniki prawdopodobnie zwiększają ciśnienie tętnicze poprzez zwiększenie objętości naczyń lub oporu obwodowego.

Połączenie BMI, WC, grubości fałdu skórnego, WHR i WHTR analizowano w modelu w celu porównania ich względnej mocy w przewidywaniu nadciśnienia tętniczego. Ponieważ istnieją korelacje między WC, WHR i WHTR, każdy wskaźnik podzielono na grupy niskie i wysokie zgodnie z punktami odcięcia charakterystyki operacyjnej odbiornika. W ten sposób korelacje tych wskaźników zostały znacznie zmniejszone, gdy zostały one wprowadzone do modelu jednocześnie.

Limitations and Strengths

W tym badaniu dane uzyskano z długoterminowego, zakrojonego na szeroką skalę, populacyjnego badania kohortowego. W porównaniu z badaniami retrospektywnymi dostarczyłyby one dokładniejszych i bardziej wszechstronnych dowodów na porównanie różnych wskaźników związanych z otyłością w przewidywaniu incydentu nadciśnienia tętniczego. Ze względu na różnice w etnicznych i żywieniowych wzorcach w różnych krajach, częstość występowania i zakres otyłości ogólnej były zróżnicowane. W tym badaniu, zgodnie z zaleceniami WHO dla mieszkańców Chin, do zdefiniowania nadwagi i otyłości ogólnej zastosowano etniczne wartości odcięcia BMI. W rezultacie, błąd klasyfikacji został zredukowany. Nomogram może zapewnić konkretny wynik dla każdego wskaźnika i skorygować złożony projekt próbkowania. Zgodne wyniki między nomogramem a regresją Coxa dodatkowo potwierdziły, że BMI i WC były silniejsze w przewidywaniu incydentu nadciśnienia tętniczego. Tymczasem należy wskazać na ograniczenia tego badania. Ponieważ populacja badana była ograniczona do mężczyzn i kobiet z Chin, należy zachować ostrożność przy ekstrapolacji na inne populacje etniczne. Dane dotyczące rodzinnego występowania nadciśnienia tętniczego nie były zbierane w CHNS. W związku z tym nie można było skorygować tego potencjalnego czynnika zakłócającego w analizach. Ponadto, ponieważ składniki odżywcze i szczegóły dotyczące spożycia diety nie były dostępne, nie udało się skorygować kowariantów związanych z nadciśnieniem, takich jak spożycie tłuszczu i soli. Ponieważ w CHNS mierzono tylko grubość fałdu skórnego mięśnia trójgłowego, nie udało się obliczyć kompleksowego procentu BF przy użyciu sumy grubości fałdu skórnego w kilku miejscach.

Podsumowując, WHTR nie był lepszy od BMI i WC w przewidywaniu częstości występowania nadciśnienia tętniczego. Natomiast moc BMI i WC w przewidywaniu incydentu nadciśnienia była lepsza niż grubość fałdu skórnego, WHR i WHTR. Połączenie BMI i WC może obniżać ich skuteczność. Dlatego też BMI i WC powinny być stosowane niezależnie do przewidywania częstości występowania nadciśnienia tętniczego u dorosłych. W praktycznym zastosowaniu należy ostrożnie wybrać lepszy predyktor nadciśnienia tętniczego, zgodnie z charakterystyką populacji docelowej i wnioskami z lokalnych badań.

Podziękowania

W badaniach wykorzystano dane z CHNS. Dziękujemy National Institute of Nutrition and Food Safety, CCDC and Prevention, Carolina Population Center, the University of North Carolina at Chapel Hill, the NIH (R01-HD30880, DK056350, and R01-HD38700) and the Fogarty International Center, NIH za wsparcie finansowe dla plików gromadzenia i analizy danych CHNS od 1989 do 2006 roku i obu stronom plus China-Japan Friendship Hospital, Ministry of Health za wsparcie dla CHNS 2009 i przyszłych badań.

Oświadczenie etyczne

Badanie to zostało zatwierdzone przez Institutional Review Board of the National Institute for Nutrition and Food Safety, CCDC and Prevention, and University of North Carolina at Chapel Hill. All subjects provided the informed consent.

Disclosure Statement

The authors declare that they have no conflicts of interest to disclose.

Funding Sources

No funding was received for this study.

Authors Contribution

N.L.: designed the study and wrote the draft. T.Y.: analizował dane. W.-Q.Y.: interpretacja wyników. H.L.: zredagował i zrecenzował manuskrypt.

Author Contacts

Article / Publication Details