Przedstawiono opis przypadku przewlekłego jednostronnego bólu spowodowanego urazem pachwiny związanym z uprawianiem sportu wraz z proponowaną patofizjologią, diagnostyką i leczeniem.

Pachwina jest definiowana jako obszar wyznaczony przez przedni górny odcinek kręgosłupa biodrowego, kość łonową i więzadło pachwinowe, a także wszystkie struktury zawierające te elementy. Ból pachwiny u sportowców został skategoryzowany przy użyciu wielu różnych terminów – przepuklina sportowa, atletyczna pubalgia, pachwina hokejowa. Po raz pierwszy opisany przez Gilmore’a w 1980 roku jako poszerzenie powierzchownego pierścienia pachwinowego, obecne badania spekulują, że jego etiologia jest wieloczynnikowa. Przepuklina sportowa jest obecnie często rozpoznawana u sportowców uprawiających dyscypliny wymagające szybkich zmian kierunku biegu, a więc jest to schorzenie powodujące jednostronny ból w okolicy pachwiny bez widocznej przepukliny. Ból ten może pochodzić z mięśni, ścięgien, kości, kaletek maziowych, powięzi, nerwów i stawów.1 W tym artykule zostanie przedstawiony przypadek kliniczny, a następnie omówienie przepuklin sportowych, w tym proponowanej patofizjologii, diagnostyki i leczenia, jak również omówienie tematu w odniesieniu do konkretnego przypadku.

Raport przypadku

BH jest 21-letnim mężczyzną, który zgłosił się do oceny akupunkturowej po skardze na ból pachwiny od 16 roku życia. W szkole średniej był zapalonym graczem lacrosse’a i musiał przerwać grę z powodu nasilenia bólu. W skali od jednego do dziesięciu, BH stwierdził, że ból w najgorszym momencie był na poziomie dziesięciu. Opisał ból jako kłujący i ciągnący o podstępnym początku. Ból nasilał się przy ciężkiej aktywności i łagodził się przy siedzeniu bez ruchu. Ból zaczynał się w prawym dolnym kwadrancie brzucha i promieniował do prawego jądra.

BH szukał opieki medycznej w wieku szesnastu lat. Urolog przeprowadził szczegółowe badania, a wszystkie testy były negatywne; wykluczono między innymi choroby przenoszone drogą płciową, skręcenie jądra i zapalenie najądrza. Czując ulgę, że ból nie jest spowodowany „poważnym” schorzeniem, ale sfrustrowany brakiem wyjaśnienia, BH udał się do chirurga ortopedy. Pacjent poddał się kolejnym kosztownym badaniom i przypadkowo stwierdzono u niego centralną, rozległą przepuklinę dysku na poziomie L4-5. Od tego drugiego lekarza i kolejnych kosztownych badań BH odszedł sfrustrowany i bez wyjaśnienia bólu w pachwinie. W końcu, po kilku latach codziennego zmagania się z bólem, w ostateczności poszukał akupunktury.

Prezentacja

W badaniu fizykalnym BH był zdrowo wyglądającym, muskularnym mężczyzną bez widocznych dolegliwości. Ból pachwiny opisany w historii pacjenta był odtwarzany przy zgięciu biodra i kolana do 90 stopni po prawej stronie; innymi słowy, BH miał pozytywny „objaw kroku” (patrz Rycina 1). Jednakże, gdy biodro było zgięte, a kolano wyciągnięte, ból nie był odtwarzany (patrz Rycina 2).

Pacjent miał pełną (pięć na pięć) siłę mięśniową we wszystkich grupach mięśniowych w kończynie dolnej obustronnie. Pacjent był neuro-naczyniowo nienaruszony i miał normalne odruchy z odruchem rzepkowym i Achillesa +2 i odruchem Babińskiego w dół obustronnie. Zakres ruchu był w normie z wyjątkiem zmniejszenia rotacji wewnętrznej biodra (anteversion). Wykonano wiele testów specjalnych, które przedstawiono w tabeli 1. Wszystkie testy były negatywne z wyjątkiem zmniejszenia czucia nad dermatomem L4, co było oczekiwane na podstawie wyników MRI.

Dyskusja na temat przepuklin sportowych

Przedstawiające 5-7% wszystkich urazów, przepukliny sportowe są powszechne u sportowców uprawiających sporty wymagające cięcia, obrotu, kopania i ostrych skrętów, takie jak piłka nożna, futbol i lacrosse.2 W ostatnich latach coraz więcej uwagi poświęca się przepuklinom sportowym, których ofiarą padają znani i utytułowani sportowcy, tacy jak Donovan McNabb. W 2005 roku McNabb przeszedł kończącą sezon operację po tym, jak twarde uderzenie pogłębiło jego przepuklinę sportową. Pomimo szumu medialnego, etiologia, początek, a nawet terminologia przepuklin sportowych są bardzo zróżnicowane w literaturze.1 Ogólnie uważa się, że przepukliny sportowe są wynikiem powtarzających się mikrourazów i rozwijają się w sposób podstępny, a objawy dotyczą dolnej części mięśni brzucha i górnej części mięśni uda. Określenie „przepuklina sportowa” jest mylące, ponieważ nie ma widocznej przepukliny. Częściej występują u mężczyzn, a ból opisywany jest jako jednostronny i rozproszony, z możliwym promieniowaniem do przyśrodkowej części uda, krocza i jąder (patrz tab. 2). Ból nasila się przy dużym wysiłku, śmiechu i manewrach valsalvy.3

• Unilateral groin pain
• No palpable hernia
• Insidious onset
• Pain-free at rest
• Not relieved by conservative measures
• Possible radiation to medial thigh

While the symptoms are not disputed, W literaturze opisywane są różne patofizjologie. Niektórzy definiują przepuklinę sportową jako wybrzuszenie lub ubytek w tylnej ścianie pachwinowej powodujący utratę integralności kanału pachwinowego bez obecności ewidentnej przepukliny4; inni natomiast przypisują ten stan wadzie mięśniowej lub awulsji mięśni cewki łonowej prowadzącej do osłabienia ściany pachwinowej lub pierścienia.5 Inne badania wykazały, że ból jest spowodowany rzeczywistym uwięźnięciem nerwu powodującym ból pachwiny. Prostnica brzucha, w połączeniu z patologią przywodzicieli, została wymieniona jako najczęstsze uszkodzenie tkanek miękkich wraz z zajęciem mięśnia biodrowo-piszczelowego, mięśnia udowego prostego i mięśnia sercowego jako najczęściej dotkniętych grup nie przywodzicieli.6

Okolica pachwiny jest złożona i zawiera wiele mięśni, nerwów, ścięgien i narządów. W związku z tym diagnostyka różnicowa bólu pachwiny u sportowca jest bardzo szeroka i obejmuje:

• patologię wewnątrzbrzuszną, taką jak zapalenie wyrostka robaczkowego lub zespół jelita drażliwego,
• nieprawidłowości układu moczowo-płciowego, takie jak choroby przenoszone drogą płciową,
• skręcenie jądra,
• kamica nerkowa,
• ból w odcinku piersiowo-lędźwiowym kręgosłupa,
• uwięźnięcie nerwu,
• naciągnięcie mięśnia i
• patologia biodra.

Po wykluczeniu stanów zagrażających życiu, diagnozę stawia się głównie na podstawie wywiadu i badania fizykalnego. Aby rozpoznać przepuklinę sportową, klasyczne objawy muszą być obecne przez sześć do ośmiu tygodni, a pacjent musi nie przejść leczenia zachowawczego. Pacjent musi być również wolny od bólu w spoczynku, a ból powraca po wznowieniu aktywności.1,4

Gdy taki ból utrzymuje się, można wykonać szereg badań obrazowych w celu potwierdzenia, że nie ma innej przyczyny bólu. Należy pamiętać, że badania te mogą nie potwierdzić rozpoznania przepukliny sportowej, ale dostarczają cennych informacji w określeniu innych potencjalnych patologii. W piśmiennictwie podaje się, że rezonans magnetyczny (MRI) może być przydatny w uwidocznieniu nieprawidłowości mięśniowych i obrzęku, a także innych patologii, takich jak prawdziwe przepukliny.7 Inne badania sugerują, że ultrasonografia może być przydatna, ponieważ jest nieinwazyjna i tańsza niż MRI. Może ona dostarczyć cennych informacji na temat lokalizacji i rozległości urazów ścięgien poprzez uwidocznienie hipoechogenicznych obszarów reprezentujących częściowe rozerwania ścięgien.8 Jednakże, podobnie jak ultrasonografia we wszystkich dziedzinach medycyny, jest ona zależna od operatora i ma zmienną odtwarzalność.

Generalnie, w pierwszej kolejności podejmowane są próby zastosowania środków zachowawczych, takich jak odpoczynek, ograniczenie aktywności i stosowanie leków niesteroidowych, a następnie fizykoterapia mająca na celu stabilizację i wzmocnienie miednicy i biodra.3 Jeśli u pacjenta nie powiedzie się leczenie zachowawcze i po sześciu do ośmiu tygodniach nadal występuje ból, wskazana jest eksploracja chirurgiczna.3 Niektórzy chirurdzy koncentrują się na zewnętrznych elementach kanału pachwinowego i naprawiają powięź skośną zewnętrzną lub wzmacniają pachwinę mięśniem prostym brzucha, podczas gdy inni popierają umieszczenie siatki podobnej do siatki stosowanej w operacjach naprawczych w obrębie pachwin.9 Nie ma zgodności co do tego, czy dana procedura jest właściwa – stosowano zarówno podejście laproskopowe, jak i przednie, a odsetek powodzeń wynosi około 90%. Większość pacjentów powraca do pełnej aktywności w ciągu dwóch do sześciu tygodni od laproskopowej naprawy i jednego do sześciu miesięcy od otwartej naprawy.10 Inni, którzy uważają, że problem leży w mięśniach dolnej części brzucha lub uwięźnięciu nerwu, traktują go odpowiednio.11

Anatomy Revisited

Większość wszystkich urazów pachwiny można przypisać napięciom mięśni, najczęściej występującym w grupie przywodzicieli i zginaczy biodra. Anatomia pachwiny obejmuje zbieg struktur, który może być bardzo zmienny. Jak opisano powyżej, w piśmiennictwie wymienia się zaangażowanie mięśni jako możliwą etiologię przepuklin sportowych. Pacjent, BH, opisywał ból pachwiny promieniujący do okolicy jąder i wewnętrznej strony uda, która jest unerwiona przez nerw piersiowy dwunasty i pierwszy nerw lędźwiowy. Badając splot lędźwiowy, można zauważyć, że trzy główne nerwy zaopatrujące pachwinę w czucie – nerwy iliohypogastryczny, ilioinguinalny i genitofemoralny – mają wspólne korzenie nerwowe: nerw lędźwiowy pierwszy i drugi (patrz ryc. 3). Anatomia tych nerwów jest bardzo zróżnicowana u poszczególnych osób12 , dlatego też etiologia może być różna u każdego z nich. Ogólne pojęcie o przebiegu nerwów wraz z zachowaniem otwartego umysłu w odniesieniu do różnic anatomicznych ma kluczowe znaczenie.

Pierwszy nerw lędźwiowy rozgałęzia się tworząc nerw ilioinguinalny i nerw iliohypogastryczny. Oba przechodzą przez psoas major i transversus abdominus. Nerw ilioinguinalny generalnie przechodzi przyśrodkowo przez quadratus lumborum i iliacus przed podróżą przez powierzchowny pierścień pachwinowy, aby zapewnić czucie w wewnętrznej pachwinie i przyśrodkowej części uda, podczas gdy nerw iliohypogastric podróżuje z tyłu do nerek i dzieli się na boczną i przednią gałąź na grzebieniu kości biodrowej.

Pierwszy i drugi nerw lędźwiowy łączą się, tworząc nerw moczowo-płciowy, który jest odpowiedzialny zarówno za kończyny eferentne, jak i aferentne odruchu cremasteric. Wychodzi on ponownie na przedniej powierzchni mięśnia psoas major i dzieli się na dwie gałęzie: gałąź udową, która zaopatruje skórę przedniej części trójkąta udowego oraz gałąź genitalną, która u mężczyzn przechodzi przez powierzchowny pierścień pachwinowy i zaopatruje mięsień cremastera oraz skórę moszny.

Drażnienie któregokolwiek z tych nerwów może być odpowiedzialne za ból odnoszący się do pachwiny, obserwowany u pacjenta BH. Fakt, że ból został odtworzony, gdy rectus femoris został odizolowany podczas testu „step sign” sugeruje, że ból ma komponentę mięśniową. Patologia biodra jest wymieniana jako przyczyna bólu pachwiny i ważne jest, aby zrozumieć anatomię dwóch głównych zginaczy biodra: mięśnia biodrowo-udowego (iliopsoas) i prostego udowego (rectus femoris).

Termin iliopsoas jest używany w odniesieniu do grupy trzech mięśni – psoas major, psoas minor i iliacus (patrz Rycina 4). Mięśnie te są wyraźne w przestrzeni zaotrzewnowej brzucha i zazwyczaj nierozróżnialne w udzie. Psoas major rozpoczyna się wzdłuż bocznych powierzchni trzonów kręgów T12-L4. Psoas minor rozpoczyna się wzdłuż wyrostków poprzecznych L1-5, a iliacus rozpoczyna się w dole biodrowym miednicy. Mięsień piersiowy większy łączy się z mięśniem biodrowym na poziomie ścięgna mięśnia spojenia i przecina staw biodrowy, zakładając się na trochanter mniejszy. Psoas minor przyczepia się do łuku biodrowo-piersiowego. Aby wyizolować mięsień biodrowo-piszczelowy, pacjent kładzie się na brzuchu, a biodro zgina do 90 stopni z wyprostowanym kolanem, zbliżając się do miejsca pochodzenia i przyczepu, jak pokazano na rycinie 2. Unerwiony przez korzenie nerwów lędźwiowych drugiego, trzeciego i czwartego, mięsień biodrowo-piszczelowy jest najsilniejszym zginaczem stawu biodrowego i jest ważny podczas stania, chodzenia i biegania.

Powszechnie uważany za prostownik kolana, mięsień prosty kości udowej zgina biodro i jest unerwiony przez te same trzy nerwy lędźwiowe, które unerwiają grupę mięśnia biodrowo-piszczelowego, a mianowicie nerwy lędźwiowe drugi, trzeci i czwarty. Mięsień prosty uda (rectus femoris), położony w środkowej części przedniej części uda, wywodzi się z dwóch ścięgien: przedniego, znajdującego się w przednim górnym grzebieniu kości biodrowej, oraz tylnego, znajdującego się w rowku nad brzegiem panewki. Wprowadza się do rzepki wraz z trzema innymi mięśniami czworogłowymi: vastus medialis, vastus intermedius i vastus lateralis. Ponieważ mięsień prosty udowy (rectus femoris) ma swój początek w miednicy i krzyżuje się ze stawem biodrowym, może działać jak dźwignia do zginania nogi w biodrze. Jest to słabszy zginacz biodra, gdy kolano jest wyprostowane, ponieważ jest już skrócony i cierpi na aktywną niewydolność (niezdolność mięśnia obejmującego dwa stawy do osiągnięcia pełnej siły skurczu z powodu ograniczenia długości mięśnia). W istocie, unoszenie wyprostowanej nogi bardziej angażuje grupę mięśniową iliopsoas. Aby wyizolować mięsień prosty kości udowej, pacjent kładzie się na wznak, a biodro i kolano zgina się do 90 stopni w celu przybliżenia pochodzenia i przyczepu, co widać w specjalnym teście „step sign” (patrz Rycina 1).

Dyskusja

Ponieważ przepuklina sportowa nie jest widoczna, nie można jej wyczuć palpacyjnie i często nie można jej potwierdzić badaniami obrazowymi, dokładne badanie fizykalne jest kluczowe nie tylko dla uzyskania diagnozy, ale także dla kontroli kosztów badania. Zastanawiając się nad etiologią bólu pachwiny, ważne jest określenie nasilenia i lokalizacji dolegliwości u pacjenta. W przypadku BH, przeprowadzono dokładne badanie mięśniowo-szkieletowe obejmujące wszystkie grupy mięśniowe, co doprowadziło do rozpoznania bólu pachwiny wtórnego do podrażnienia nerwu spowodowanego przez mięsień prosty kości udowej. Ważne jest, aby myśleć o wszystkich grupach mięśniowych. Gdyby każda grupa zginaczy biodra nie została wyizolowana, diagnoza mogłaby nie zostać postawiona.

Często uważa się, że patologia mięśniowa jest spowodowana przez mięśnie przyczepiające się do miednicy, ponieważ miednica działa jako punkt centralny dla ciała i przyjmuje tak wiele siły przy dużym wpływie sportowców. Jednak każde uszkodzenie lub przerost mięśnia wpływający na nerw może powodować ten promieniujący ból. Można sobie wyobrazić człowieka z przerośniętym lub powiększonym bicepsem. Kiedy ten człowiek wkłada koszulę, wyraźnie widać przerost w postaci rozciągniętych, ciasno dopasowanych rękawów. Jest to podobne do tego, co dzieje się wewnętrznie z przerostem mięśni – mięsień rozrasta się w obrębie powięzi, a nadmierny nacisk wywierany jest na otaczające go struktury. Ze względu na zmienną anatomię okolicy pachwiny, ważne jest, aby podczas badania fizykalnego wyizolować każdą grupę mięśniową. Jak widać u pacjenta BH, ból pachwiny w okolicy ilioinguinal, genito-femoral i iliohypogastric został odtworzony, gdy grupa mięśni rectus femoris została wyizolowana podczas testu „step sign”. Być może, jako sportowiec, stały ruch i aktywność powoduje przerost mięśni, co powoduje rzeczywiste uwięzienie nerwu, obciążenie struktur powięziowych lub kompresji ścięgna spojenia prowadzące do podrażnienia nerwów, które traverse it.

W pacjentów z urazami nerwów, byłoby interesujące, aby zbadać rolę, że akupunktura może odgrywać w pomocy diagnozy, jak również leczenia. Na przykład, w meridianie wątroby13 istnieje punkt o nazwie Yin Lian, który znajduje się na proksymalnym końcu uda poniżej spojenia łonowego i na bocznej granicy mięśnia przywodziciela długiego uda. Po wyizolowaniu, punkt ten bezpośrednio celuje w nerw moczowo-płciowy. Być może, punkty akupunktury takie jak ten byłyby w stanie odtworzyć objawy i pomóc w diagnozie.

Wnioski

Oprócz badania fizykalnego, nieocenione byłoby posiadanie bardziej skutecznego narzędzia przesiewowego dla tego stanu. Ponieważ sportowcy są w ciągłym ruchu, badanie pod kątem urazów mięśni jest ograniczone w tej populacji ze względu na prawdopodobieństwo podwyższonego poziomu kinazy kreatynowej na linii podstawowej. Dlatego duży nacisk kładzie się na specjalne testy i badania obrazowe. Wraz z postępem w obrazowaniu, niektóre badania koncentrują się na wykorzystaniu MRI w różnicowaniu urazów tkanek miękkich. Chociaż jest to obiecujące narzędzie, nie można przecenić znaczenia solidnego badania fizykalnego układu mięśniowo-szkieletowego. Jak widać w przypadku BH, badanie fizykalne i dokładna znajomość anatomii nie tylko prowadzą do rozpoznania, ale zmniejszają koszty opieki zdrowotnej poprzez eliminację niepotrzebnych badań, jak również dają pacjentowi spokój ducha dzięki dokładnej diagnozie i odpowiedniemu leczeniu.

• 1. Swan KG Jr and Wolcott M. The athletic hernia: a systematic review. Clinical Orthopaedics and Related Research. 2006. 445 : 78-87.
• 2. Kavenaugh ED, Kolouris G, Ford S, et al. MR imaging of groin pain in athlete. Seminars in Musculoskeletal Radiology. 2006. 10: 197-201.
• 3. Kachingwe A and Grech G Proposed algorithm for the management of athletes with athletic pubalgia: a case series. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2008. 38: 768-781.
• 4. Moeller JL. Sportsman hernia. Current Sports Medicine Reports. 2007. 6: 111-114.
• 5. Caudil P, Nyland J, Smith C, et al. Sports hernias: a systematic literature review. British Journal of Sports Medicine. 2008. 42: 954-964.
• 6. Meyers, W, McKechnie PT, et al. Experience with „sports hernia” spanning two decades. Annals of Surgery. 2008. 248: 656-665.
• 7. Jansen et al. Diagnostyka u sportowców z długotrwałym bólem pachwiny. Scandanvian Journal of Medicine & Nauka w Sporcie. 2008. 18: 679-690.
• 8. Fon L i Spence R. Sportsman’s hernia. British Journal of Surgery. 2000. 87: 545-542.
• 9. Ahumada L, Ashruf S, et al. Athletic Pubalgia: Definicja i leczenie chirurgiczne. Annals of Plastic Surgery. 2005. 55: 393-396.
• 10. Farber A and Wilckens J. Sports hernia: diagnosis and therapeutic approach. Journal of the American Academy of Orthopedic Surgery. 2007. 15: 507-514.
• 11. Ziprin P, Williams P, and Foster M. External oblique aponeurosis nerve entrapment as a cause of groin pain in athlete. British Journal of Surgery. 1999. 86: 566-568.
• 12. Falvey E, Franklyn-Miller A, and McCrory PR. The groin triangle: a patho-anatomical approach to the diagnosis of chronic groin pain in athletes. British Journal of Sports Medicine. 2009. 43: 213-220.
• 13. Jayasuriya A. Clinical Acupuncture: A do Z Kurs akupunktury, 7. edycja. B Jain Publishers. Shahdara, Delhi. 1998.