29-letnia kobieta przedstawiła skargę na duży, bezbolesny guzek w lewej górnej powiece, który rozwinął się gwałtownie w ciągu kilku dni i był obecny przez ostatnie trzy tygodnie. Choć teraz jest bezbolesny, doświadczała umiarkowanego bólu, gdy zmiana się rozwijała. Ten wzrost wystąpił kilka razy wcześniej, choć nie w takim stopniu, i szybko rozwiązał się bez interwencji, powiedziała. Tym razem kupiła produkt bez recepty i użyła go zgodnie z zaleceniami na pudełku bez żadnej ulgi.

Najlepsza skorygowana ostrość wzroku wynosiła 20/15 O.U. Reszta jej badania była normalna, z wyjątkiem biomikroskopowo widocznego zaskorupienia wokół rzęs, zablokowanych gruczołów rzęskowych i rażąco widocznego twardego, ogniskowego guzka w lewej górnej powiece. Na podstawie wyglądu i wywiadu stwierdzono, że u pacjentki rozwinęła się gradówka wtórna do przewlekłego zapalenia brzegów powiek.

Istnieje kilka opcji leczenia dostępnych dla tego pacjenta, a praktycznie każdy lekarz ma preferowane podejście do zarządzania gradówki. W tym miesiącu kolumna, badamy naukę za każdym podejściem.

Tło

Chalazion jest częstym stanem zapalnym powieki. Wyróżnia się dwa wzorce zapalenia ziarniniakowego reprezentujące spektrum zmian w przebiegu klinicznym tego schorzenia. Mogą występować ziarniniaki mieszano-komórkowe złożone z neutrofili, limfocytów, komórek plazmatycznych, makrofagów, komórek olbrzymich i tkanki ziarninowej. Dodatkowo mogą występować ziarniniaki ropne charakteryzujące się ziarniniakami epitelioidalnymi z licznymi neutrofilami na białkowym tle. Komórki biorące udział w tych zmianach są wrażliwe na steroidy.1,2

Łzawienie jest zwykle spowodowane zablokowaniem gruczołów rzęskowych i przewlekłym lipogranulomatycznym zapaleniem. Może dotyczyć pacjentów w każdym wieku, każdej rasy i płci. Powszechnymi dolegliwościami są złe samopoczucie, miejscowe podrażnienie oraz, w przypadku dużych zmian, mechaniczna ptoza i astygmatyzm rogówki.3 W przeciwieństwie do hordeolum (powszechnie określanego przez pacjentów jako stygium), które jest bolesne i reprezentuje zainfekowany gruczoł, gradówka nie jest wynikiem infekcji.

Opcje terapeutyczne

Najczęstszym podejściem do leczenia gradówki jest terapia zachowawcza. Metody leczenia mogą obejmować peelingi powiek (z użyciem szamponu dla dzieci lub komercyjnie przygotowanych peelingów), gorące okłady z lub bez masażu cyfrowego, miejscowe roztwory antybiotyków i maści, kombinację roztworów i maści antybiotyków/steroidów oraz antybiotyki doustne.4-6

Skuteczność leczenia zachowawczego jest jednak dyskusyjna. W małej serii obejmującej 37 pacjentów zwykła higiena powiek spowodowała wyleczenie kliniczne gradówki w 80% przypadków.6 Jednak w mniejszej serii przypadków obejmującej 6 pacjentów z siedmioma gradówkami, u których stosowano gorące okłady i higienę powiek, odsetek wyleczeń wyniósł tylko 43%.5 W jeszcze innej małej serii obejmującej 12 pacjentów, u których stosowano gorące okłady, higienę powiek i maść z antybiotykiem q.i.d., odsetek wyleczeń wyniósł 58%.4

Tak więc, chociaż terapia zachowawcza jest skuteczna, to najwyraźniej nie sprawdza się u każdego pacjenta. Co więcej, wydaje się, że nie ma standardu co do tego, co stanowi terapię zachowawczą. Jest ona jednak nieinwazyjna i niezwykle bezpieczna.

Ponieważ komórki zapalne składające się na gradówkę są wrażliwe na steroidy, śródskórne wstrzykiwanie steroidów jest od dawna uważane za opcję postępowania.2-10 Polega ona na wstrzyknięciu przez spojówkę 0,1 ml do 0,3 ml acetonidu triamcynolonu (5mg/ml do 40mg/ml).3,4,7 Podobnie jak w przypadku leczenia zachowawczego, w przypadku śródskórnej iniekcji steroidowej brak jest ustalonych wytycznych dotyczących optymalnej ilości i stężenia steroidu, jaki należy zastosować.

Odsetki powodzenia tej metody leczenia są jednak zazwyczaj wyższe niż w przypadku terapii zachowawczej. W jednym z badań zaobserwowano 94% odsetek wyleczeń po śródskórnym wstrzyknięciu triamcynolonu; terapia zachowawcza wykazała jedynie 58% odsetek wyleczeń.4 W innym badaniu osiągnięto 80% odsetek wyleczeń po dwóch wstrzyknięciach.8 W innym badaniu wstrzyknięcie śródskórne zakończyło się powodzeniem w 90%, choć często konieczne były dwa wstrzyknięcia.10 W jeszcze innym badaniu odsetek wyleczeń wynosił 90% przy zastosowaniu wstrzyknięcia steroidu w połączeniu z leczeniem zachowawczym w porównaniu z odsetkiem wyleczeń wynoszącym 43% przy zastosowaniu wyłącznie leczenia zachowawczego.5

Choć śródskórne wstrzykiwanie triamcynolonu jest ogólnie uważane za bezpieczną procedurę, mogą wystąpić istotne powikłania. Depigmentacja skóry jest częstym zjawiskiem po wstrzyknięciu śródskórnym u pacjentów o ciemnej karnacji.4,8,10 Możliwa jest również przypadkowa perforacja globusa, a mikroembolizacja przez cząsteczki steroidu może potencjalnie prowadzić do zawału siatkówki i naczyniówki z następową trwałą utratą wzroku.11

Opcją pozostaje chirurgiczne nacięcie i wyłyżeczkowanie. Zmiana jest usuwana chirurgicznie, zwykle przez spojówkę powiekową, przy użyciu skalpela i zacisku gradówki po wstrzyknięciu środka znieczulającego. Chirurg może kauteryzować ranę bezpośrednio po wycięciu, ale jest to kwestia preferencji i nie wydaje się, aby zmniejszało to odsetek nawrotów.12

Wyleczalność po wycięciu chirurgicznym wynosi od 90% do 100%, chociaż może być konieczne przeprowadzenie więcej niż jednego zabiegu.7,8 Wycięcie chirurgiczne jest zalecanym postępowaniem w przypadku zmian dużych (o średnicy większej niż 11 mm) i przewlekłych (trwających dłużej niż osiem miesięcy).2

Ale, choć bardzo skuteczne, wycięcie chirurgiczne ma również potencjalne powikłania. Procedura jest dłuższa i droższa niż śródskórne wstrzykiwanie steroidów. Jeśli wycięcie przechodzi przez skórę właściwą, możliwe jest powstanie blizny. Ponadto podczas wycinania gradówki może dojść do niezamierzonej perforacji płata.13 Mimo to chirurgiczne wycięcie pozostaje opcją w przypadku niepowodzenia leczenia zachowawczego lub wstrzyknięć śródskórnych.

W przedstawionym przypadku leczenie zachowawcze wydawało się najlepszym sposobem postępowania, ponieważ pacjentka miała bardzo ciemną skórę, przez co była podatna na depigmentację po wstrzyknięciu steroidu. Ponadto, pacjentka obawiała się zabiegu chirurgicznego. Zaleciliśmy jej więc stosowanie dwa razy dziennie peelingów do powiek i maści antybiotykowo-sterydowej na brzegi powiek w celu zwalczania zapalenia brzegów powiek oraz cztery razy dziennie bardzo gorących okładów w połączeniu z energicznym masażem cyfrowym w celu zmniejszenia gradówki.

Po dwóch tygodniach sporadycznego stosowania się do zaleceń, wróciła z gradówką znacznie zmniejszoną (ale nadal obecną). Jednak zmiana przeszkadzała jej znacznie mniej, więc nie zdecydowała się na dalsze leczenie.

Dr Sowka i Kabat są pełnoetatowymi członkami wydziału w Nova Southeastern University College of Optometry.
1. Dhaliwal U, Arora VK, Singh N, et al. Cytopathology of chalazia. Diagn Cytopathol 2004 Aug;31(2):118-22.

2. Dhaliwal U, Bhatia A. A rationale for therapeutic decision-making in chalazia. Orbit 2005 Dec;24(4):227-30.

3. Ben Simon GJ, Huang L, Nakra T, et al. Intralesional triamcinolone acetonide injection for primary and recurrent chalazia: is it really effective? Ophthalmology 2005 May;112(5):913-7.

4. Chung CF, Lai JS, Li PS. Subcutaneous extralesional triamcinolone acetonide injection versus conservative management in the treatment of chalazion. Hong Kong Med J 2006 Aug;12(4): 278-81.

5. Garrett GW, Gillespie ME, Mannix BC. Adrenocorticosteroid injection vs. conservative therapy in the treatment of chalazia. Ann Ophthalmol 1988 May;20(5):196-8.

6. Perry HD, Serniuk RA. Conservative treatment of chalazia. Ophthalmology 1980 Mar;87(3):218-21.

7. Mustafa TA, Oriafage IH. Three methods of treatment of chalazia in children. Saudi Med J 2001 Nov;22(11):968-72.

8. Ahmad S, Baig MA, Khan MA, et al. Intralesional corticosteroid injection vs surgical treatment of chalazia in pigmented patients. J Coll Physicians Surg Pak 2006 Jan;16(1):42-4.

9. Kaimbo WA, Kaimbo D, Nkidiaka MC. Intralesional corticosteroid injection in the treatment of chalazion. J Fr Ophtalmol 2004 Feb;27(2):149-53.

10. Ho SY, Lai JS. Subcutaneous steroid injection as treatment for chalazion: prospective case series. Hong Kong Med J 2002 Feb;8(1):18-20.

11. Thomas EL, Laborde RP. Retinal and choroidal vascular occlusion following intralesional corticosteroid injection of a chalazion. Ophthalmology 1986 Mar;93(3):405-7.

12. Sendrowski DP, Maher JF. Thermal cautery after chalazion surgery and its effect on recurrence rates. Optom Vis Sci 2000 Nov;77(11):605-7.

13. Shiramizu KM, Kreiger AE, McCannel CA. Severe visual loss caused by ocular perforation during chalazion removal. Am J Ophthalmol 2004 Jan;137(1):204-5.

.