Panie, zachowaj swoje jajniki!
By Jannet Huang, MD, FRCPC, FACE, ABHM, Menopause Clinician and Board certified in Endocrinology & Metabolism
Pytanie, które często dostaję to „Potrzebuję histerektomii. Czy powinnam zachować jajniki? Mój chirurg chce je usunąć. Mówi, że one i tak nic nie dają, ponieważ jestem w okresie menopauzy. Co powinnam zrobić?”
Badanie opublikowane w majowym numerze Obstetrics and Gynecology z nadzieją zmieni sposób, w jaki ginekolodzy podchodzą do oophorectomii (chirurgicznego usunięcia jajnika) inaczej. Przełomowe wiadomości:
Bustronna ooforektomia (usunięcie obu jajników) w czasie histerektomii z powodu łagodnej choroby wiąże się ze zmniejszonym ryzykiem raka piersi i jajnika, ale ze ZWIĘKSZONYM ryzykiem śmiertelności z wszystkich przyczyn, choroby wieńcowej i raka płuc.
Bustronna ooforektomia w czasie histerektomii z powodu łagodnej choroby jest często praktykowana przez ginekologów w USA w celu zapobiegania późniejszemu rozwojowi raka jajnika. (Należy pamiętać, że jajniki muszą być usunięte podczas operacji nowotworów ginekologicznych. W niniejszym artykule mowa jest o histerektomii z powodu łagodnych schorzeń, takich jak włókniaki, zaburzenia krwawienia z macicy, wypadanie macicy itp.) Histerektomia przed menopauzą prowadzi do gwałtownego spadku poziomu estrogenów i androgenów (hormonów męskich). Usunięcie jajników po menopauzie również wpływa na równowagę hormonalną kobiety. Stwierdzenie często powtarzane pacjentkom – „jest Pani w okresie menopauzy, Pani jajniki i tak nic nie robią” jest z całą pewnością nieprawdziwe. Po menopauzie nasze jajniki nadal są odpowiedzialne za produkcję 50% naszych androgenów. Co więcej, każdego dnia identyfikowane są nowe hormony i czynniki, więc prawdopodobnie istnieje całe bogactwo innych hormonów, które nasze jajniki wytwarzają po menopauzie, a których jeszcze nie zidentyfikowaliśmy.
Celem tego badania było porównanie długoterminowych wyników zdrowotnych po ooforektomii lub zachowaniu jajników (tzn. pozwoleniu kobietom na zachowanie jajników) u 29 380 kobiet uczestniczących w badaniu Nurses’ Health Study, u których wykonano histerektomię z powodu łagodnej choroby. Spośród nich u 16 345 (55,6%) wykonano histerektomię z obustronną ooforektomią, a u 13 035 (44,4%) histerektomię z zachowaniem jajników. Czas obserwacji wynosił 24 lata.
Bustronna ooforektomia wiązała się ze zwiększonym ryzykiem choroby wieńcowej serca; wzrost ten był statystycznie istotny dla wszystkich kobiet z wielozmiennym współczynnikiem zagrożenia (HR ) wynoszącym 1,17, szczególnie dla kobiet, u których wykonano ooforektomię przed 45 rokiem życia (HR 1,26). Rak piersi występował rzadziej u wszystkich kobiet poddanych ooforektomii (HR 0,75), a ryzyko to było mniejsze u kobiet poddanych ooforektomii przed 45 rokiem życia (HR 0,62). Ooforektomia wiązała się z istotnie zmniejszonym ryzykiem raka jajnika (HR 0,04), zwiększonym ryzykiem raka płuca (HR 1,26) i zmniejszeniem liczby nowotworów ogółem (HR 0,90). Ryzyko udaru mózgu, złamania biodra, raka jelita grubego i zatorowości płucnej nie różniło się istotnie między grupami.
W porównaniu z kobietami, które zachowały jajniki, kobiety, u których wykonano obustronną ooforektomię, miały HR równy 1,12 dla śmiertelności z wszystkich przyczyn. (Tłumaczenie: 12% wzrost ryzyka zgonu z jakiejkolwiek przyczyny. Na każde 24 kobiety poddane obustronnej ooforektomii, co najmniej jedna kobieta umrze przedwcześnie z jakiejkolwiek przyczyny w wyniku ooforektomii). Analiza śmiertelności zależnej od przyczyny wykazała zwiększone ryzyko zgonu z powodu CHD (HR 1,28), raka płuc (HR 1,31) i wszystkich nowotworów (HR 1,17), zmniejszone ryzyko zgonu z powodu raka jajnika (HR 0,06) i brak ogólnej różnicy w zgonach z powodu udaru mózgu, raka piersi lub raka jelita grubego. (*proszę zauważyć, że wszystkie cytowane HR są istotne statystycznie z 95% przedziałami ufności.)
Badacze przeprowadzili również analizę 10 094 kobiet, u których wykonano obustronną ooforektomię lub konserwację jajników i które nigdy nie stosowały terapii estrogenowej (ET). U kobiet, które nigdy nie stosowały ET i u których wykonano ooforektomię przed 50. rokiem życia, ryzyko wystąpienia choroby wieńcowej było prawie dwukrotnie większe (HR 1,98). Ooforektomia wiązała się z istotnie zwiększonym ryzykiem wystąpienia udaru mózgu u wszystkich kobiet (HR 1,85), a szczególnie u kobiet w wieku poniżej 50 lat w momencie zabiegu (HR 2,19). Ooforektomia wiązała się nawet ze zwiększonym ryzykiem zachorowania na raka płuc (HR 2,09). Ryzyko zgonu z wszystkich przyczyn było istotnie wyższe wśród kobiet w wieku poniżej 50 lat w momencie operacji (HR 1,40 – w tłumaczeniu – na każde 9 operacji wykonanych z obustronną ooforektomią przypada 1 zgon). Ryzyko zachorowania na raka piersi, raka jelita grubego, raka całkowitego, złamania biodra i zatorowości płucnej nie różniło się wśród kobiet, które nigdy nie stosowały ET. Moim zdaniem wyniki te przemawiają za ochronnym działaniem terapii estrogenowej.
Powyższe wyniki badań dostarczają dowodów na to, że u kobiet, u których ryzyko zachorowania na raka jajnika nie jest duże, ooforektomia może w istocie niekorzystnie wpływać na długoterminowe wyniki zdrowotne i śmiertelność, a w żadnym wieku ooforektomia nie wiązała się z korzyścią w zakresie przeżycia. Nie należy wykonywać operacji zapobiegawczych, jeśli nie przynoszą one wyraźnych korzyści pacjentce.
Chirurdzy zalecający wykonanie ooforektomii w czasie histerektomii mają z pewnością dobre intencje, sądząc, że pomagają swoim pacjentkom zmniejszyć ryzyko zachorowania na raka jajnika. Należy mieć nadzieję, że ta powszechna praktyka ulegnie zmianie w związku z powyższym badaniem, w którym stwierdzono nadmierną zachorowalność i śmiertelność wśród kobiet, które poddały się ooforektomii, zwłaszcza tych, które nie stosowały terapii estrogenowej. Szacuje się, że każdego roku 300 000 amerykańskich kobiet poddaje się elektywnej ooforektomii w czasie histerektomii, więc to badanie będzie miało duży wpływ na zdrowie kobiet.
Na inną uwagę, 2 badania przeprowadzone w Mayo Clinic opublikowane w sierpniu 2007 roku (dane do tych 2 badań pochodziły z Rochester Epidemiology Project, jednej z największych długoterminowych zintegrowanych baz danych zapisów pacjentów na świecie) wykazały, że kobiety, które przeszły ooforektomię przed menopauzą miały prawie dwukrotnie większe ryzyko rozwoju demencji lub parkinsonizmu. Im młodsze były kobiety w momencie operacji, tym większe było to ryzyko. Innym zaskakującym i niepokojącym wnioskiem z tych badań jest to, że nawet usunięcie jednego jajnika wydaje się mieć taki sam niekorzystny efekt neurologiczny jak usunięcie obu jajników. Jednakże, uspokajającym odkryciem w tym badaniu jest to, że kobiety, które miały usunięte jajniki, ale otrzymały estrogenową terapię zastępczą, powróciły do normalnego ryzyka. Myślę, że jest to kolejny dowód na korzyść terapii estrogenowej rozpoczętej w momencie chirurgicznej menopauzy.
Radziłbym kobietom, aby przed podjęciem decyzji o zachowaniu lub usunięciu jajników w czasie histerektomii przeprowadziły dokładną dyskusję ze swoimi ginekologami na temat ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego, schorzeń neurologicznych i nowotworów, a także aspektów, na które wpływa zmniejszenie stężenia androgenów (takich jak ogólne samopoczucie i seksualność).
~By Jannet Huang, MD, FRCPC, FACE, ABHM, Menopause Clinician and Board certified in Endocrinology & Metabolism
May 2009
.