Staphylococcal phlyctenular keratoconjunctivitis. © 2017 American Academy of Ophthalmology

Flyctenular keratoconjunctivitis jest guzkowym zapaleniem rogówki lub spojówki, które wynika z reakcji nadwrażliwości na obcy antygen. Przed latami 50-tymi, phlyctenular keratoconjunctivitis często występowało jako konsekwencja reakcji nadwrażliwości na białko tuberkulinowe z powodu wysokiej częstości występowania gruźlicy. Zazwyczaj występowało u biednych, niedożywionych dzieci z dodatnim wynikiem tuberkulinowego testu skórnego. Po poprawie działań w zakresie zdrowia publicznego i zmniejszeniu liczby zachorowań na gruźlicę nastąpił spadek częstości występowania phlyctenular keratoconjunctivitis, a u kolejnych pacjentów stwierdzono ujemne wyniki testów tuberkulinowych. Obecnie w Stanach Zjednoczonych białka bakteryjne Staphylococcus aureus są najczęstszymi antygenami sprawczymi w phlyctenular keratoconjunctivitis. Czynnikami ryzyka ekspozycji na S. aureus są przewlekłe zapalenie brzegów powiek i ropne zapalenie rogówki. Phlyctenular keratoconjunctivitis jest częstą przyczyną skierowań pediatrycznych, ponieważ występuje głównie u dzieci w wieku od 6 miesięcy do 16 lat. Obserwuje się większą częstość występowania u kobiet i większą zapadalność w okresie wiosennym.

Ogólna patofizjologia

Postuluje się, że zapalenie rogówki i spojówek występuje wtórnie do reakcji alergicznej, nadwrażliwości rogówki lub spojówki, po ponownej ekspozycji na antygen zakaźny, na który gospodarz był wcześniej uczulony. Najczęściej kojarzone są antygeny Staphylococcus aureus i Mycobacterium tuberculosis; jednak jako czynniki sprawcze opisywano również Herpes simplex, Chlamydia, Streptococcus viridians, Dolosigranulum pigram i pasożyty jelitowe, w tym Hymenolepis nana.

Histologicznie, zeskrobiny z dotkniętych oczu z naciekami phlyctenular keratoconjunctivitis wykazują w przeważającej mierze helper T komórki, jak również supresorowe/cytotoksyczne limfocyty T, monocyty i komórki Langerhansa. Większość zeskrobin komórkowych była HLA-DR dodatnia. Obecność komórek prezentujących antygen (komórki Langerhansa), monocytów i limfocytów T przemawia za tym, że phlyctenular keratoconjunctivitis jest prawdopodobnie spowodowane opóźnioną reakcją pośrednictwa komórkowego. Phlyctenular keratoconjunctivitis może mieć związek z trądzikiem różowatym, chorobą skóry, która może mieć podobne podłoże w nadwrażliwości typu IV. Wcześniejsze doniesienia o phlyctenular keratoconjunctivitis z towarzyszącą astmą i alergiami również wspierają koncepcję zmienionego mechanizmu immunologicznego przyczyniającego się do patogenezy.

Prezentacja kliniczna i diagnostyka

Prezentacja kliniczna phlcytenulosis jest zależna od lokalizacji zmiany, jak również od podstawowej etiologii. Zmiany w spojówce mogą powodować jedynie łagodne lub umiarkowane podrażnienie oka, natomiast zmiany w rogówce mogą zwykle powodować silniejszy ból i światłowstręt. Bardziej nasilona nadwrażliwość na światło może być również związana z flyctenules związanymi z gruźlicą w porównaniu z flyctenules związanymi z S. aureus. Ziarniniaki mogą występować w dowolnym miejscu spojówki, ale częściej pojawiają się w szczelinie międzypalcowej i są często obserwowane w okolicy limbicznej. Zwykle objawiają się galaretowatą, guzkowatą zmianą z wyraźnym wtłoczeniem do otaczających naczyń spojówki. Zmiany mogą wykazywać pewien stopień owrzodzenia i zabarwienia fluoresceiną w miarę postępu. W niektórych przypadkach, wiele 1-2mm guzków może być obecnych wzdłuż powierzchni limbal.

Corneal phlyctenules podobnie rozpoczynają się wzdłuż regionu limbal i często degenerują się do owrzodzenia rogówki i neowaskularyzacji. W niektórych przypadkach, phlyctenule będzie postępować na całej powierzchni rogówki ze względu na powtarzające się epizody zapalenia wzdłuż centralnej krawędzi zmiany. Te „maszerujące flyktenule” wykazują podwyższoną krawędź wiodącą, za którą ciągnie się smycz naczyń.

Diagnoza phlyctenular keratoconjunctivitis jest stawiana na podstawie wywiadu i wyników badania klinicznego. W przypadku podejrzenia gruźlicy lub chlamydii konieczne jest dalsze badanie etiologii zakaźnej. Radiogram klatki piersiowej, testy skórne z oczyszczoną pochodną białkową lub QuantiFERON-gold powinny być zlecone pacjentom z wywiadem dotyczącym podróży do regionów endemicznych dla gruźlicy lub z objawami wskazującymi na zakażenie gruźlicą. W przypadku pacjentów podejrzanych o zakażenie chlamydiami, badanie immunofluorescencyjne przeciwciał i PCR wymazów ze spojówek zapewnia szybkie i dokładne badania przesiewowe. Jeśli wynik jest dodatni, wymagane jest odpowiednie leczenie systemowe tych zakażeń, jak również badania przesiewowe i ewentualne leczenie bliskich kontaktów.

Diagnostyka różnicowa

• Trądzik różowaty Zapalenie rogówki
• Rosacea Keratoconjunctivitis
• Staphylococcal marginal Zapalenie rogówki
• Guzkowe zapalenie rogówki
• Guzki Salzmanna
• Trachoma
• Zapalenie rogówki/parterium
• Vernal Keratoconjunctivitis
• Infectious Corneal Ulcer with Vascularization
• Catarrrhal Ulcer
• Peripheral Ulcerative Keratitis
• Herpes Simplex Keratitis or Keratoconjunctivitis

Powikłania

Guzki glejowe mogą prowadzić do owrzodzenia, bliznowacenia i łagodnej do umiarkowanej utraty wzroku. Chociaż rzadko, perforacja rogówki jest również możliwa.

Ogólne leczenie

Pierwszą linią leczenia phlyctenular keratoconjunctivitis jest zmniejszenie odpowiedzi zapalnej. Phlyctenulosis generalnie odpowiada na steroidy stosowane miejscowo. Należy jednak pamiętać o ryzyku wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego. W przypadkach z licznymi nawrotami lub tych, które stają się steroidozależne, skuteczną opcją leczenia jest miejscowe stosowanie cyklosporyny A. Zastosowanie cyklosporyny A może ograniczyć następstwa długotrwałego stosowania steroidów, takie jak zaćma, nadciśnienie oczne i utrudnione gojenie się ran. W przypadkach owrzodzenia rogówki zaleca się wstępne lub równoczesne stosowanie antybiotyku. Przed rozpoczęciem leczenia można również rozważyć wykonanie posiewów rogówki.

Oprócz leczenia odpowiedzi zapalnej, ważne jest zmniejszenie źródła antygenów wywołujących zapalenie. Zwykle wymaga to leczenia towarzyszącego zapalenia brzegów powiek lub leżącego u jego podłoża procesu infekcyjnego. W przypadku blepharitis należy rozpocząć higienę powiek za pomocą ciepłych okładów i peelingów powiek. W jednym z badań wykazano, że 1,5% azytromycyna stosowana miejscowo była skuteczna w leczeniu rogowacenia przymieszkowego z towarzyszącym trądzikiem różowatym oczu. Korzystne może być również leczenie uzupełniające doustną doksycykliną. U dzieci poniżej 8. roku życia preferowana jest erytromycyna, aby zapobiec przebarwieniom zębów spowodowanym stosowaniem tetracyklin.

U pacjentów z chorobami zakaźnymi, takimi jak gruźlica i chlamydia, należy odpowiednio podejść do zakażeń leżących u ich podłoża i odpowiednio je leczyć. Wywołane przez chlamydię phlyctenular keratoconjunctivitis należy leczyć azytromycyną lub doksycykliną. Pacjenci z dodatnim wynikiem próby tuberkulinowej powinni być skierowani na odpowiednie leczenie systemowe gruźlicy. Bliskie kontakty powinny być również ocenione i odpowiednio leczone.

W rzadkich przypadkach perforacji rogówki może być wymagane leczenie chirurgiczne. Opcje leczenia perforacji obwodowych obejmują klejenie rogówki, przeszczepienie błony owodniowej lub przeszczepienie łaty rogówki.

1. American Academy of Ophthalmology. Staph phlyctenular keratoconjunctivitis. https://www.aao.org/image/staph-phlyctenular-keratoconjunctivitis-2 Dostęp 10 października 2017 r.
2. 2,0 2,1 Thygeson P. The etiology and treatment of phlyctenular keratoconjunctivitis. American Journal of Ophthalmology. 1951;34(9):1217-1236.
3. 3,0 3,1 3,2 3,3 3,4 3,5 3,6 Culbertson WW, Huang AJ, Mandelbaum SH, Pflugfelder SC, Boozalis GT, Miller D. Effective treatment of phlyctenular keratoconjunctivitis with oral tetracycline. Ophthalmology. 1993;100(9):1358-1366.
4. 4.0 4.1 4.2 Rohatgi J, Dhaliwal U. Phlyctenular eye disease: a reappraisal. Japanese Journal of Ophthalmology. 2000;44(22):146-150.
5. 5.0 5.1 Thygeson P. Observations on nontuberculous phlyctenular keratoconjunctivitis. Transactions: American Academy of Ophthalmology and Otolaryngology. 1954;58(1):128-132.
6. Thygeson P. Nontuberculous phlyctenular keratoconjunctivitis. In: Golden B, eds. Ocular Inflammatory Disease. Springfield, IL: Charles C Thomas Publisher LTD; 1974.
7. 7.0 7.1 7.2 7.3 Beauchamp GR, Gillete TE, Friendly DS. Phlyctenular keratoconjunctivitis. Journal of Pediatric Ophthalmology and Strabismus. 1981;18(3):22-28.
8. 8.0 8.1 8.2 Ostler HB, Lanier JD. Phlyctenular keratoconjunctivitis with special reference to the staphylococcal type. Transactions of the Pacific Coast Oto-Ophthalmologic Society Annual Meeting. 1974;55:237-252.
9. 9.0 9.1 9.2 Abu El Asrar AM, Geboes K, Maudgal PC, Emarah MH, Missotten L, Desmet V. Immunocytological study of phlyctenular eye disease. International Ophthalmology. 1987;10(1):33-39.
10. Juberias RJ, Calonge M, Montero J, Herreras JM, Saornil AM. Phlyctenular keratoconjunctivitis a potentially blinding disorder. Ocular Immunology and Inflammation. 1996;4(2):119-123.
11. 11.0 11.1 Venkateswaran N, Kalsow CM, Hindman HB. Phlyctenular keratoconjunctivitis associated with Dolosigranulum pigrum. Ocular Immunology and Inflammation. 2014;22(3):242-245.
12. Al-Amry MA, Al-Amri A, Khan AO. Resolution of childhood recurrent corneal phlyctenulosis following eradication of an intestinal parasite. Journal of American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus. 2008;12(1):89-90.
13. Holland EJ, Mahanti RL, Belongia EA, Mizener MW, Goodman JL, Andres CW, Osterholm MT. Ocular involvement in an outbreak of herpes gladiatorum. Am J Ophthalmol. 1992 Dec 15;114(6):680-4.
14. 14.0 14.1 14.2 Neiberg MN, Sowka J. Phlyctenular keratoconjunctivitis in a patient with Staphylococcal blepharitis and ocular rosacea. Optometry. 2008;79(3):133-137.
15. 15.0 15.1 Zaidman GW, Brown SI. Orally administered tetracycline for phlyctenular keratoconjunctivitis. American Journal of Ophthalmology. 1981;92(2):187-182.
16. Ostler HB. Corneal Perforation in nontuberculosis (staphylococcal) phlyctenular keratoconjunctivitis. American Journal of Ophthalmology. 1975;79(3):446-448.
17. Doan S, Gabison E, Gatinel D, Duong MH, Abitbol O, Hoang-Xuan T. Topical cyclosporine A in severe steroid-dependent childhood phlyctenular keratoconjunctivitis. American Journal of Ophthalmology. 2006;141(1):62-66.
18. Doan S, Gabison E, Chiambaretta F, Touati M, Cochereau I. Efficacy of azithromycin 1.5% eye drops in childhood ocular rosacea with phlyctenular blepharokeratoconjunctivitis. Journal of Ophthalmic Inflammation and Infection. 2013;3(1):38.