W ostatnich latach podjęto znaczne wysiłki w celu zmniejszenia zachorowalności i śmiertelności z powodu raka jelita grubego (CRC) poprzez wdrożenie programów badań przesiewowych12. Oprócz wczesnego wykrywania, kolonoskopia może również zmniejszyć zachorowalność i długoterminową śmiertelność z powodu CRC, ponieważ podczas zabiegu usuwa się przedrakowe polipy3. Co więcej, wcześniejsze badania wykazały, że osoby, u których usunięto gruczolaka, są narażone na zwiększone ryzyko rozwoju CRC w przyszłości45.
W zapobieganiu CRC rozmiar ma znaczenie, ponieważ cechy polipów, które przyczyniają się do oszacowania ryzyka wystąpienia CRC w przyszłości, wiążą się z histologią, mnogością, a także wielkością polipów podczas kolonoskopii wskaźnikowej6. Na przykład, większość aktualnych międzynarodowych wytycznych zaleca 3-letni okres obserwacji u osób, u których zdiagnozowano polipy gruczolakowate i ząbkowane ≥ 10 mm i 5-letni okres w przypadku mniejszych polipów78. Tak więc, endoskopowy pomiar wielkości polipa w istotny sposób przyczynia się do wyznaczenia odstępu czasu pomiędzy kolejnymi badaniami. Poza tym ważnym 10-mm punktem odcięcia, wielkość polipa jest również skorelowana z szansą, że zmiana jest siedliskiem inwazyjnego wzrostu9 i dlatego jest ważna przy podejmowaniu decyzji o opcjach leczenia. Wreszcie, wielkość polipa jest również kluczowa dla bezpiecznego wdrożenia strategii diagnostyki optycznej, w której polipy o wielkości od 1 do 5 mm są charakteryzowane podczas endoskopii, a następnie resekowane i odrzucane bez analizy histopatologicznej10.
Mimo że pomiar wielkości polipa jest kluczowy dla podejmowania decyzji klinicznych, nie jest dostępny żaden standard referencyjny. W obecnej praktyce klinicznej zarówno endoskopiści, jak i patolodzy oceniają wielkość polipa, a ich pomiary są obarczone zmiennością. Endoskopiści polegają na swoim „oku stolarza” w ocenie wielkości polipa przed rozpoczęciem leczenia endoskopowego. W retrospektywnej analizie endoskopowych pomiarów wielkości ponad 90 000 polipów, endoskopiści wykonujący kolonoskopie w ramach brytyjskiego programu badań przesiewowych w kierunku raka jelita grubego grupowali swoje pomiary polipów na końcach 5 mm, 10 mm i 15 mm, preferując w ten sposób „przyjemne” liczby11. Ponadto, soczewki typu „rybie oko” w kolonoskopach zniekształcają wyświetlane obrazy polipów. Obiekty znajdujące się w centrum wyświetlanego obrazu wydają się powiększone w porównaniu z obiektami znajdującymi się na peryferiach, co prowadzi do przeszacowania lub niedoszacowania wielkości polipa. Wcześniejsze badania z wykorzystaniem sztucznych modeli jelita grubego z polipami wykazały dokładność endoskopowych pomiarów wielkości polipów w zakresie od 25% do 60%1213. W badaniach endoskopii w czasie rzeczywistym pomiar wielkości polipa charakteryzuje się dużą zmiennością międzyobserwacyjną, której nie zmniejszało umieszczenie linijki lub kleszczyków biopsyjnych w pobliżu polipa1415.
Patolodzy mierzą wielkość polipa po resekcji i używają linijki. Ponieważ na ten pomiar nie mają wpływu zniekształcenia obrazu ani preferencje endoskopisty, metoda ta może wydawać się bardziej powtarzalna i obiektywna. Jednakże istnieje również kilka powodów niedokładności pomiarów wielkości polipów dokonywanych przez patologów. Koagulacja podczas polipektomii może prowadzić do kurczenia się próbki, podobnie jak metoda utrwalania w formalinie. Ponadto, zasysanie polipa przez kanał roboczy endoskopu może spowodować jego zniekształcenie i rozpad. Ponadto, polip mógł zostać uniesiony wraz z płynem podśluzówkowym przed resekcją lub wycięty wraz z obrzeżem prawidłowej tkanki, co w obu przypadkach może prowadzić do przeszacowania jego pierwotnej wielkości. Wreszcie, resekcja mogła być niekompletna lub wykonana w sposób fragmentaryczny, co wyraźnie uniemożliwiło pomiar wielkości przez patologa.
W tym wydaniuEndoscopy International Open, Elwir i współpracownicy mieli na celu zidentyfikowanie czynników związanych z pacjentami i lekarzami, związanych z endoskopowym pomiarem wielkości w dużej praktyce endoskopowej opartej na społeczności16. W ponad 16 000 kolonoskopii wykonanych między styczniem 2013 a grudniem 2013 roku, rozmiar endoskopowy został zarejestrowany dla 1 lub więcej polipów. Te pomiary wielkości polipów zostały następnie skategoryzowane na 2 grupy: polipy od 1- do 4-mm i te > 5 mm. Po zastosowaniu zaawansowanego modelu regresji logistycznej do danych, zaobserwowano kilka interesujących wyników. Zarówno płeć męska endoskopisty (OR 1,92, 95% przedział ufności (CI) 1,26 – 2,94), jak i starszy wiek pacjenta (OR 1,08, 95% CI 1,06 – 1,11) były związane ze zwiększonym prawdopodobieństwem oszacowania przez endoskopistę większych rozmiarów polipów. Ponadto, nadzór jako wskazanie do kolonoskopii był również związany ze zwiększonym prawdopodobieństwem w porównaniu do kolonoskopii przesiewowej i diagnostycznej. Niestety, odsetek polipów ≥ 10 mm był zbyt mały, aby umożliwić analizę czynników predykcyjnych wpływających na ten ważny punkt odcięcia.
Jednym z interesujących odkryć w badaniu Elwir i wsp. jest to, że płeć męska endoskopisty jest związana z większymi rozmiarami endoskopowymi. Ponieważ ta różnica płci nie była dalej badana w tym badaniu, przyczyny tego odkrycia pozostają spekulatywne. Co ciekawe, w opartym na obrazie badaniu szacowania wielkości ran urazowych, lekarze płci męskiej w kilku specjalnościach również częściej zawyżali wielkość ran w porównaniu z ich kolegami płci żeńskiej17. Może zatem istnieć związana z płcią tendencja do konsekwentnego przeszacowywania rozmiarów w medycynie.
W badaniu Elwir i wsp. inną przyczyną zwiększonego prawdopodobieństwa większych rozmiarów polipów w endoskopii był starszy wiek pacjenta. Wydaje się, że można to wytłumaczyć stopniową progresją polipów w czasie, a więc rosnącym wiekiem. Jednak, aby to dokładnie ocenić, należałoby wiedzieć, czy pacjenci byli wcześniej poddawani kolonoskopii. Co znamienne, nadzór jako wskazanie do kolonoskopii również był związany z większym rozmiarem polipa. Chociaż autorzy sugerują, że samo to wskazanie jest przyczyną większej liczby dużych gruczolaków w tej grupie pacjentów, innym potencjalnym wyjaśnieniem może być zachęta finansowa. W praktykach endoskopowych, w których lekarze otrzymują opłatę za usługę, lekarze mogą być bardziej skłonni do klasyfikowania mniejszych polipów jako dużych, aby pacjenci wracali na częstsze kolonoskopie kontrolne w oparciu o wytyczne dotyczące nadzoru.
Rozważając ważne konsekwencje kliniczne endoskopowego pomiaru wielkości, badania oceniające narzędzia endoskopowe, które mogą prowadzić do zmniejszenia zmienności międzyobserwacyjnej w endoskopowym określaniu wielkości są mile widziane. Mając ten cel na uwadze, ostatnie badanie symulacyjne typu proof-of-concept wykorzystujące wizualną siatkę podczas endoskopii wykazało obiecujące wyniki15. Technika ta obejmuje siatkę pomiarową o wymiarach 1 × 1 mm, która jest wprowadzana do obrazu endoskopowego. W badaniu ex vivo z udziałem 50 endoskopistów-ekspertów 40 symulowanych zmian o wielkości od 1 mm do 10 mm oceniano w odniesieniu do tej wizualnej wskazówki siatkowej, a endoskopowa ocena wielkości była dokładna w 90% przypadków. W przypadku klinicznie istotnych kategorii wielkości (w tym granicy 10 mm) i przewidywań o wysokiej wiarygodności, endoskopiści byli dokładni w 99,8% przypadków. Technika ta zasługuje na dalszą ocenę kliniczną w endoskopii czasu rzeczywistego i może być odpowiednia do wdrożenia w nowym oprogramowaniu endoskopowym.
W obecnej codziennej praktyce jednak, endoskopowy pomiar wielkości polipa w czasie rzeczywistym jest nadal wykonywany przez endoskopistę i sugerujemy następujące ustrukturyzowane podejście. Po pierwsze, endoskopiści powinni być świadomi swoich preferencji w określaniu wielkości polipów na 5-mm lub 10-mm cyfrze i sugerujemy określanie wielkości polipów do 15 mm z dokładnością do milimetra. Zalecamy również umieszczenie narzędzia, za pomocą którego polip ma być wycięty, w bezpośrednim sąsiedztwie polipa. Otwarty worek o znanej średnicy lub kleszcze biopsyjne powinny mieć znaną wielkość, a więc wykazywać związek z wielkością polipa. Oszacowanie wielkości strukturalnej w ten sposób oraz zapisanie i przechowywanie obrazów endoskopowych zmiany z przylegającą do niej pętlą lub kleszczykami biopsyjnymi może dodatkowo poprawić dokładność. Fotografowanie zmiany umożliwia endoskopiście porównanie rozmiaru endoskopowego z rozmiarem opisanym przez patologa i krytyczną ocenę własnego pomiaru.
Dla podejmowania decyzji podczas i po endoskopii, wiarygodne metody pomiaru rozmiaru endoskopowego są niecierpliwie oczekiwane. Ponieważ rozmiar ma znaczenie, mamy nadzieję, że zautomatyzowane oprogramowanie wbudowane w sprzęt endoskopowy doprowadzi do bardziej dokładnego pomiaru rozmiaru endoskopu w codziennej praktyce.
.