Wprowadzenie

Łopatka boczna (widok „Y”) barku jest jednym z tych „charakterystycznych” widoków, do których radiografowie podchodzą na różne sposoby. Techniki można podzielić na AP i PA. Techniki te można dalej podzielić w zależności od pozycji ramienia pacjenta. Najlepsze podejście to takie, które sprawdza się w danej sytuacji i pozwala osiągnąć zamierzone cele obrazowania. Zwróć uwagę, że prawie wszystkie obrazy przedstawiłem jako prawe ramię – ma to na celu jedynie ułatwienie porównania. Na tej stronie rozważane są techniki radiograficzne łopatki bocznej w warunkach urazu – informacje na temat celów i technik oglądania wylotu barku nie są specjalnie rozważane.

Projekcja boczna łopatki wymaga kontekstu klinicznego

Radiografia jest najlepiej wykonywana z uwzględnieniem kontekstu klinicznego – projekcja boczna łopatki nie jest wyjątkiem od tej ogólnej zasady. Projekcja boczna łopatki po urazie jest zupełnie inna niż projekcja Neersa (ujście), zarówno pod względem techniki, jak i celów. Jeśli zrozumie się anatomię i potencjalną patologię, radiografia będzie miała większe znaczenie.

Anatomia

Krzyżak i mostek tworzą z korpusem łopatki kształt litery „Y” lub „znaku pokoju”. Głowa kości ramiennej powinna być w normalnych warunkach wyśrodkowana w środku kształtu litery „Y”, jak pokazano na rysunku. Przysadka i dystalny koniec obojczyka tworzą „dach” nad stawem ramiennym i zapobiegają przesunięciu głowy kości ramiennej w górę. Grupa mięśni i ich ścięgien zwana mankietem rotatorów otacza ramię i przyczynia się do ruchu kości ramiennej

Podejście PA

Wszystkie te zdjęcia zostały wykonane z pacjentem w pozycji skośnej PA. Można je równie dobrze wykonać w pozycji AP

.

Ręka na biodrze	Ramię obok siebie	Technika „Napoleona”
<a class=”external” href=”http://books.google.com.au/books?id=NePk5A1Y1NAC&printsec=frontcover” rel=”nofollow” target=”_blank”>Sheila Bull. Skeletal Radiography: A Concise Introduction to Projection Radiography</a> <a class=”external” href=”http://books.google.com.au/books?id=NePk5A1Y1NAC&printsec=frontcover” rel=”nofollow” target=”_blank”>Edition: 2, Published by Toolkit Publications, 2005</a>
Wadą tej pozycji jest to, że klatka piersiowa pacjenta znajduje się w bardzo bocznym położeniu. Pozycja ta wymaga większej ekspozycji na promieniowanie rentgenowskie niż dwie pozostałe techniki.	Pozycja ta powoduje nałożenie kości ramiennej pacjenta na trzon łopatki. Nie jest to idealne rozwiązanie dla radiografii urazowej, w której dąży się do uzyskania niezakłóconego widoku łopatki (OK dla widoku Neera)	Jest to moje preferowane ustawienie boczne łopatki. Dla lewej łopatki, poprosiłbym pacjenta by położył jego/jej lewą rękę na prawym ramieniu, jak pokazano na rysunku (przywodzenie ramienia). Lewa łopatka ma tendencję do przetaczania się do pozycji bocznej z bardzo małą rotacją klatki piersiowej. Zdjęcie pochodzi z podręcznika „Analiza obrazów radiograficznych”. Pozycja wygląda na zbyt boczną. Zakwestionowałbym również określenie „prawidłowa”. Chociaż to jest moja preferowana pozycja, są inne uzasadnione techniki pozycjonowania w zależności od celów.

Kątowanie doogonowe

Kiedy używasz kątowania doogonowego i w jakim stopniu? Pacjenci mają tendencję do pochylania się/pochylania do przodu, kiedy są pozycjonowani do bocznej radiografii łopatki. To, jak dużego kąta ogonowego należy użyć, jest kwestią praktyki i oceny. Rozsądnie jest raczej unikać zbyt dużego kąta ogonowego niż zbyt małego

Podejście AP w pozycji leżącej

Pacjenci z urazami często znajdują się w pozycji leżącej z niewielkim zakresem ruchu jakiegokolwiek rodzaju. Aby uzyskać boczne ustawienie łopatki u pacjenta leżącego na wznak, pacjent jest przewracany na stronę dotkniętą urazem i wprowadzana jest trójkątna gąbka pozycjonująca. To podejście może być bardzo trudne z wielu powodów:

• jeśli pacjent nie jest w stanie przyjąć pozycji Napoleona, wymagana będzie znaczna rotacja pacjenta w celu osiągnięcia prawdziwej pozycji bocznej łopatki
• jeśli zastosowano technikę bez siatki, obraz może być zdegradowany przez brak kontrastu
• jeśli zastosowano siatkę stacjonarną, odcięcie siatki jest częstym problemem
• pacjent może nie być w stanie/nie chcieć być przetoczony

Czasem rozwiązaniem jest zastosowanie alternatywnego widoku – IS lub SI
W celu zminimalizowania obrotu pacjenta wymaganego do osiągnięcia prawdziwej pozycji AP, poproś pacjenta o przyjęcie pozycji „Napoleona”

Dotknięte ramię pacjenta w pozycji neutralnejna	. Urazowe ramię pacjenta w pozycji „napoleońskiej”
Z ramieniem pacjenta w pozycji neutralnej, pacjent musi być znacznie obrócony, aby osiągnąć prawdziwą boczną pozycję łopatki. Ma to wady w postaci trudności w pozycjonowaniu, dawki promieniowania i degradacji kontrastu/rozproszenia obrazu.	Z ramieniem pacjenta w pozycji „napoleońskiej”, jest bardzo mała rotacja klatki piersiowej wymagana do osiągnięcia prawdziwej pozycji bocznej łopatki.

Dobra projekcja, gdy osiągnięta

Jedną z wad projekcji bocznej łopatki jest to, że jest ona często akceptowana przez radiografów pomimo nieprawidłowej pozycji. Do oceny ustawienia stawu łopatkowo-ramiennego, pozycja ta ledwo wystarcza.	Gdy nieprawidłowa pozycja jest skorygowana, obserwator może być pewny, że nie ma podwichnięcia/zwichnięcia stawu łopatkowo-ramiennego

Co poszło nie tak?

Obraz 1	Obraz 2	Obraz 3
…co poszło nie tak – niewiele	To jest zadowalająca pozycja. Pacjent jest pochylony nieco za bardzo do przodu (zakładając projekcję PA). Zauważ, że głowa kości ramiennej i kość kulszowa są rzutowane nieco niżej w stosunku do „Y” (porównaj z obrazem 1). Widać również więcej łopatki nad głową kości ramiennej/glenoidą niż na obrazie 1.	Głowa kości ramiennej jest przemieszczona do przodu. Nieprawidłowe ustawienie powoduje skrajne skrócenie łopatki. Zwróć uwagę, jak duża część łopatki wystaje ponad panewkę. Taka pozycja ma tendencję do występowania w pozycji wyprostowanej PA, kiedy pacjent pochyla się do przodu, aby ustawić ramię na wyprostowanej klamrze/IR. Ogólnie rzecz biorąc, można przewidzieć ten efekt i rutynowo wykonać kątowanie doogonowe do pewnego stopnia.

Obraz 4	Obraz 5 .	Obraz 6
Niezwykle podobny do obrazu 3. Przednie zwichnięcie głowy kości ramiennej Lekko niedokręcona i mocno skrócona do przodu.	Podobne do obrazu 5, ale trochę gorsze. Zauważono złamanie szyjki kości ramiennej.	Skrajne nieprawidłowe ustawienie. Jest to skrajny przykład skrócenia do przodu. Jeśli jest to projekcja PA, pacjent jest zbyt mocno pochylony do przodu (niedopowiedzenie). Zauważ, że panewka i głowa kości ramiennej znajdują się w dolnej części łopatki. Zauważ również śruby ścięgniste. Prawdopodobnie niedoświetlone. Brak kontrastu obrazu związany z techniką nietechniką siatki

Obraz 10	. Obraz 11	Obraz 12
Skrócony i niedostatecznieobrócony. Pacjent musi być dalej rotowany w kierunku pozycji bocznej	To jest dobrze ustawiona łopatka boczna u dziecka wyprostowanego w pozycji napoleońskiej. Zwróć uwagę na subtelne złamanie obojczyka. Więcej obrazów tutaj	Dobra pozycja

Patologia łopatki

.
Występuje złamanie łopatki bezpośrednio poniżej kości kulszowej. Wydaje się, że jest również złamanie dystalnej części obojczyka (nie zaznaczone)	Jest złamanie szyjki kości ramiennej (strzałka)	Jest złamanie obejmujące obojczyk (nie strzałka)

Występuje zwichnięcie 3 stopnia stawu AC (nie strzałka). Wydaje się, że jest również złamanie obojczyka (górna strzałka) i fragment złamania poniżej obojczyka (dolna strzałka) Uwaga, że boczna projekcja łopatki jest notoryczna w podawaniu fałszywych zwichnięć stawu AC – nie jest to dobry widok do oceny stawu AC	Widoczne są zwapnienia wokół głowy kości ramiennej (strzałka). Są to prawdopodobnie zwapnienia ścięgien mankietu rotatorów.	Przytwierdzone złamanie łopatki.

Występuje złamanie szyjki kości ramiennej. Głowa kości ramiennej jest podwichnięta w kierunku dolnym. Jest to znane jako pseudosubluksacja i jest spowodowane rozciągnięciem torebki stawowej stawu ramiennego przez krew.	Występuje gojące się złamanie trzonu łopatki.	Dobra pozycja.

Występuje złamanie akromionu (strzałka)	Złamanie wyrostka rylcowatego kości ramiennej (strzałka).

Patologia towarzysząca i przypadkowe znaleziska

Radiografia barku może być żyznym terenem dla patologii towarzyszącej i przypadkowych znalezisk. Poniższe przypadki stanowią typowe i nietypowe przykłady.

Ten starszy pacjent z demencją został skierowany na radiografię barku po upadku w domu opieki. Bojowe zachowanie pacjenta związane z jego demencją wymagało adaptacyjnego podejścia do radiografii barku. Wszystkie zdjęcia barku wykonano przy łóżku pacjenta w pozycji leżącej. Obrazy AP i boczne barku uzyskano dzięki przeciwległym kątom tubusu 45 stopni, aby uzyskać dwa kompromisowe widoki pod kątem 90 stopni. Ten obraz to obraz „bocznej łopatki”, która jest niedoskonale ustawiona, jak można się spodziewać. Radiograf zauważył duży wysięk w opłucnej (czarna strzałka) i zapytał lekarza kierującego, czy do serii można dołączyć zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej. Zdjęcie klatki piersiowej ujawniło duży wysięk opłucnowy oraz znaczne zapadnięcie i konsolidację prawego płata dolnego. Za możliwą przyczynę uznano leżący u podłoża nowotwór złośliwy. Staranność radiografa w zidentyfikowaniu wysięku w opłucnej ułatwiła terminowe wykonanie radiografii klatki piersiowej i zapobiegła konieczności wezwania pacjenta z domu opieki następnego dnia w celu wykonania dalszych badań obrazowych.

Kompromisowy obraz AP barku nie wykazuje ostrego urazu kostnego. Pod prawym płucem znajduje się zawoalowane zmętnienie związane z wysiękiem w prawej jamie opłucnej. Trudno to ocenić bez drugiego płuca dla porównania.

Modified Technique for Trauma Patients

Pacjentka znajdowała się w wyprostowanej pozycji siedzącej z bardzo ograniczoną możliwością ruchu. Radiograf zastosował zmodyfikowaną technikę bocznej łopatki, sadzając pacjenta przodem, umieszczając za nim pod kątem 45 stopni gąbkę i kasetę rentgenowską oraz kierując wiązkę promieniowania rentgenowskiego w sposób przedstawiony powyżej. Na zdjęciu z powodzeniem uwidoczniono przednie zwichnięcie stawu barkowego.

Technika ta może być stosowana u pacjentów, którzy mają bardzo ograniczony zakres ruchu. Podstawą tej techniki jest kątowanie wiązki promieniowania rentgenowskiego, a nie pacjenta. Widziałem tę technikę z powodzeniem u pacjenta, który siedział na wózku/łóżku/barku/nosidełku.

Czy projekcja boczna łopatki może wiarygodnie wykazać zwichnięcie stawu ramiennego?

Mój oddział wykorzystuje projekcję boczną łopatki jako widok z wyboru do demonstracji zwichnięć stawu ramiennego przez ostatnie 30 lat. Są oddziały, które kategorycznie zabraniają stosowania projekcji bocznej łopatki w ocenie zwichnięć stawu barkowego. Obydwaj nie mogą być poprawni … a może mogą?

Obraz 1	Obraz 2
Zwolennicy widoku bocznego łopatki sugerowaliby, że ten staw GH jest normalnie ustawiony i raczej bym się z nimi zgodził	Ci sami ludzie argumentowaliby, że ten pacjent ma przednie zwichnięcie stawu barkowego, pomimo suboptymalnego ustawienia. Nie można wykazać, że dwie struktury są oddzielone, jeśli nie są oddzielone.

Kontrargumentem jest to, że istnieje kilka warunków, w których wyniki mogą być niejednoznaczne. Wśród tych warunków są pseudosubluksacja i tylne zwichnięcie.
Odwrotny argument

Tym obrazom brakuje jakości – zostały zrobione na nocnej zmianie techniką przyłóżkową na oddziale intensywnej terapii. Lekarz kierujący szukał konkretnie zwichnięcia stawu rzepkowo-udowego. Istnieją dowody na artropatię stawu ramiennego. Głowa kości ramiennej wydaje się podwichnięta w kierunku dolnym. Przyśrodkowo znajduje się ubytek w głowie kości ramiennej, który może reprezentować odwróconą zmianę Hills-Sachsa.	Boczny widok łopatki jest niedoświetlony. Pomimo tego problemu z jakością obrazu, głowa kości ramiennej nie jest ani wyraźnie zwichnięta, ani przemieszczona. Ten przypadek pokazuje argument przeciwko widokowi bocznemu łopatki.	Widok IS demonstruje podwichnięcie głowy kości ramiennej. Jest to widok uzupełniający zainicjowany przez radiografa, mający na celu wyjaśnienie ustawienia stawu łopatkowo-ramiennego.

Dyskusja

Ograniczenia widoku bocznego łopatki można przezwyciężyć dzięki szkoleniu radiografów. Radiografowie uczą się identyfikować przypadki, w których widok łopatki bocznej powinien być uzupełniony o widoki takie jak IS/SI.
W jednym z badań stwierdzono, że ” …. widok pachowy i widok łopatki w kształcie litery „Y” równie dobrze uwidaczniały powiązaną patologię” (1)

Widok Neera

Widok Neera łopatki jest bardzo podobny do widoku bocznego łopatki pod względem umiejscowienia, ale nie pod względem celu. Celem badania Neera jest uwidocznienie przestrzeni podkrzepkowej. Badanie to jest często wykonywane u pacjentów, którzy cierpią na schorzenie barku znane jako impingement. Pozycjonowanie dla widoku Neera będzie omówione w innym miejscu tej wiki.

To jest pozycja Neera. Zauważ, że intencja i podbicie mają na celu pokazanie przestrzeni podkrzepkowej	To może nie jest podręcznikowy widok Neera,

Przy normalnym uniesieniu kości ramiennej, struktury podkromowe są ściśnięte do akromionu. Jeśli w przestrzeni podbarkowej znajduje się ostroga kostna (jak pokazano powyżej), struktury podkromowe mogą ulec uszkodzeniu/ zapaleniu.

Podsumowanie

Projekcja boczna łopatki jest jedną z tych projekcji, których wykonywanie po opanowaniu jest przyjemnością. Jest wiele satysfakcji z możliwości uzyskania wysokiej jakości obrazu łopatki bocznej z zachowaniem spójności.

Relevant wikiRadiography Links

• Shoulder- SI vs Lateral Scapula
• Radiografia obojczyka

.