Staw krzyżowo-biodrowy

Staw krzyżowo-biodrowy (SIJ) jest stawem maziówkowym pomiędzy powierzchniami stawowymi kości krzyżowej i dwóch kości biodrowych. Powierzchnie stawowe pokryte są chrząstką hialinową i są szersze powyżej i węższe poniżej. Staw SIJ jest również prawdziwym stawem dwustawowym, ponieważ posiada przestrzeń stawową, wypełnioną płynem maziowym, pomiędzy dopasowanymi powierzchniami stawowymi a torebką włóknistą. Różni się on jednak od innych stawów dyzartrodialnych, ponieważ posiada chrząstkę włóknistą i hialinową na powierzchniach stawowych. Główną rolą SIJ jest zapewnienie stabilności i przenoszenie obciążenia z tułowia na kończyny dolne. SIJ ma wysoki poziom stabilności dzięki mechanizmom samoblokującym miednicy, które pochodzą z anatomii i kształtu kości w SIJ (Form Closure), a także mięśni wspierających miednicę (Force Closure).

Ruchy w SIJ

Ruchy w SIJ są bardzo ograniczone, a w niektórych literaturach sugeruje się zaledwie 4 stopnie. Dwa główne ruchy występują, gdy kość krzyżowa porusza się w stosunku do kości biodrowych w płaszczyźnie strzałkowej. Nutacja opisuje, kiedy kość krzyżowa jest obracana do przodu w stosunku do kości biodrowych, a kontrnutacja opisuje, kiedy kość krzyżowa jest obracana do tyłu w stosunku do kości biodrowych.

Zamknięcie formy

Zamknięcie formy opisuje stabilność stawu na podstawie budowy anatomicznej miednicy. Kość krzyżowa i kość biodrowa mają po jednej płaskiej powierzchni i jednej wypukłej, które zazębiają się ze sobą, promując stabilność. Symetryczne rowki i grzbiety pozwalają na uzyskanie najwyższego współczynnika tarcia spośród wszystkich stawów diadycznych i chronią staw przed ścinaniem. Położenie kości w stawie SIJ tworzy kształt przypominający „zwornik”, co zwiększa stabilność w pierścieniu miednicy. Ten kształt „zwornika” jest tworzony, ponieważ kość krzyżowa ma szerszą stronę nadrzędną, co pozwala na „zaklinowanie” kości krzyżowej pomiędzy kością biodrową.

Zamknięcie siłowe

Aczkolwiek zamknięcie formy zapewnia stabilność SIJ, aby mogła wystąpić ruchomość, wymagana jest dalsza kompresja i stabilizacja stawu w celu wytrzymania obciążenia pionowego. Zamknięcie siłowe jest terminem używanym do opisania innych sił działających na staw w celu uzyskania stabilności. Siła ta jest generowana przez struktury o kierunku włókien prostopadłym do stawu krzyżowo-biodrowego i jest regulowana w zależności od sytuacji obciążeniowej. Do powstania siły zamykającej przyczyniają się mięśnie, więzadła oraz mięśnie piersiowo-lędźwiowe. Zamknięcie siłowe jest szczególnie ważne podczas takich czynności jak chodzenie, kiedy jednostronne obciążenie kończyn dolnych powoduje powstanie sił ścinających.

Zamknięcie siłowe powoduje większe tarcie, a zatem zwiększone zamknięcie formy i to, co nazywane jest „samozaciskaniem” lub „samoblokowaniem” stawu. Według Willarda i wsp. zamknięcie siłowe zmniejsza „strefę neutralną” stawu, ułatwiając w ten sposób stabilizację.

Jako że kość biodrowa i kość krzyżowa stykają się tylko na około jednej trzeciej powierzchni, resztę stabilności pomiędzy kośćmi zapewniają więzadła.

Wiązadła zaangażowane w zamknięcie sił

Tabela 1 przedstawia główne więzadła w SIJ zaangażowane w zamknięcie sił.

Wiązadła SIJ

Mięśnie biorące udział w mechanizmie samoblokującym

Tabela 2. przedstawia trzy zawiesia mięśniowe, które przyczyniają się do siłowego zamknięcia SIJ, zawiesie podłużne, tylne skośne i przednie skośne.

Jeśli zawiesia mięśniowo-powięziowe nie zabezpieczają SIJ, może to prowadzić do bólu i dysfunkcji miednicy. Jest to szerzej omówione w punkcie Wpływ ciąży na kształt stawu krzyżowo-biodrowego i zamknięcie sił.

Inne mięśnie wpływające na SIJ

Mięśnie głębokie, w tym mięsień poprzeczny brzucha, środkowa część mięśnia skośnego wewnętrznego, mięsień wielodzielny, przepona, mięśnie gruszkowate i mięśnie dna miednicy wykazują wyprzedzające skurcze stabilizujące przed dużymi ruchami. Te głębokie mięśnie znajdują się bliżej środków rotacji kręgosłupa i SIJ, a zatem są w stanie wywierać większą siłę ściskającą na SIJ.

Dodatkowo, mięśnie dna miednicy przeciwstawiają się ruchom bocznym kości potylicznych, stabilizując w ten sposób pozycję kości krzyżowej pomiędzy kośćmi potylicznymi. Dowody wykazały, że stabilność SIJ zwiększa się nawet przy niewielkim skurczu mięśni.
Nawet spoczynkowa aktywność mięśni, jak również aktywny skurcz mięśni, powoduje kompresję powierzchni stawowych SIJ.

Powięź piersiowo-lędźwiowa

Powięź piersiowo-lędźwiowa jest istotna, pomagając w przenoszeniu obciążenia z klatki piersiowej na miednicę i kończyny dolne poprzez staw SIJ. Więzadła stawu SIJ i wiele otaczających go mięśni oddziałuje z powięzią piersiowo-lędźwiową i jest ona opisywana jako „duży pas transmisyjny”.
Powięź piersiowo-lędźwiowa jest silnym wiciowcem składającym się z trzech warstw, który rozciąga się od klatki piersiowej do kości krzyżowej i oddziela mięśnie przywodziciele od mięśni tylnej ściany brzucha. Warstwa tylna powięzi lędźwiowej (lumbodorsal fascia) powięzi piersiowo-lędźwiowej przyczepia się do:

• Powięzi wyprostnej kręgosłupa (erector spinae)
• Skośnej wewnętrznej
• Serratus posterior inferior
• Więzadła krzyżowo-biodrowego
• Więzadła grzbietowego SI
• Kręgosłupa tylnego. Kręgosłup biodrowy
• Grzebień krzyżowy
• Więzadło krzyżowe boczne

Powierzchniowa warstwa powięzi piersiowo-lędźwiowej stanowi powierzchnię przyczepu dla kilku mięśni kończyn górnych i tułowia, w tym:

• Latissimus dorsi
• Gluteus maximus
• Trapezius

Uważa się, że zwiększone napięcie powięzi piersiowo-lędźwiowej może prowadzić do zwiększenia kompresji na SIJ, a tym samym do zwiększenia stabilności.

Napięcie powięzi piersiowo-lędźwiowej można zwiększyć na dwa sposoby:

1. Skurcz mięśni, które są przyczepione do powięzi piersiowo-lędźwiowej.
2. Skurcz mięśni erector spinae i multifidus, które „nadmuchują” powięź piersiowo-lędźwiową.

Effects of Pregnancy on Sacro-iliac Joint Form and Force Closure

It is well documented that biomechanical changes occur during pregnancy which can reduce the effectiveness of form and force closure. Kilka różnych czynników może być odpowiedzialnych za pogorszenie stabilności w stawie SIJ. Należą do nich:

• Zmieniona postawa i obciążenie-.
• Zmiany w napięciu więzadłowym & torebki stawowej
• Zmieniona długość mięśni i zmniejszona siła mięśni
• Zła koordynacja mięśniowa

Wpływ ciąży na powierzchnie stawowe

Przez całą ciążę, waga rozwijającego się płodu i macicy znacznie wzrasta. Sugeruje się, że średnio większość matek przybiera na wadze około 11 kg. Ten dodatkowy ciężar jest przenoszony głównie na przednią część ciała matki. Aby zrekompensować zwiększone obciążenie z przodu, większość matek przyjmuje przesadną lordozę lędźwiową w pozycji stojącej. Ponieważ kręgosłup lędźwiowy przesuwa się w kierunku większego wyprostu, kość krzyżowa przesuwa się w kierunku większej nutacji. Wynikiem tego jest zwiększony ucisk na staw SIJ w pozycjach wyprostowanych.

Zwiększona lordoza w ciąży z powodu zwiększonego obciążenia przedniego.

Zwiększona kompresja stawu wspomaga zamknięcie formy. Jeśli jednak nadmierna kompresja stawu występuje przez dłuższy okres czasu, u matki może dojść do stwardnienia w obrębie SIJ, np. w postaci osteitis condensana illi. Zmiany sklerotyczne mogą powodować ból i tkliwość nad SIJ, co następnie ma negatywny wpływ na zamknięcie kształtu. W większości przypadków zmiany sklerotyczne ulegają poprawie w ciągu kilku miesięcy po porodzie. Aktualne piśmiennictwo sugeruje, że zmiany sklerotyczne w obrębie SIJ podczas ciąży są najprawdopodobniej spowodowane zwiększonym obciążeniem mechanicznym stawu. Jednakże inni autorzy sugerują, że zmniejszenie dopływu krwi do kości biodrowej i różne inne mechanizmy mogą być w rzeczywistości główną przyczyną tych zmian.

Wpływ ciąży na więzadła stawu SIJ

Progesteron i relaksyna są dwoma kluczowymi hormonami uwalnianymi podczas ciąży. Oba te hormony są odpowiedzialne za zwiększenie elastyczności włókien kolagenowych na różnych etapach ciąży. Rolą relaksyny i progesteronu jest zwiększenie rozciągliwości więzadeł i mięśni gładkich, aby umożliwić łatwiejsze rozszerzenie miednicy w celu dostarczenia dziecka. Jednakże, ponieważ hormony te są uwalniane w 10 do 12 tygodniu ciąży, może to mieć znaczny wpływ na zamknięcie kanału rodnego. Dzieje się tak, ponieważ więzadła w stawie stają się luźne i dlatego nie zapewniają wystarczającego napięcia, aby utrzymać staw w jego optymalnej pozycji, zwłaszcza podczas ruchu.

Istnieją liczne badania, które sugerują, że hormony te, a w szczególności relaksyna, mogą prowadzić do hipermobilności w stawie SIJ podczas ciąży z powodu słabego zamknięcia siły. Jednak ostatni przegląd systematyczny sugeruje, że literatura na poparcie tej teorii jest kontrastująca i obecnie nie ma wystarczających dowodów, aby jednoznacznie stwierdzić bezpośredni związek między zwiększonym stężeniem relaksyny a hipermobilnością w SIJ.

Oprócz zmian hormonalnych, zwiększona nutacja w pozycji stojącej wpływa również na napięcie więzadeł. Więzadła tylne, które opierają się nutacji, są poddawane nadmiernemu napięciu. Może to prowadzić do rozerwania włókien więzadła, co zmniejszy ich skuteczność w utrzymaniu dobrej stabilności stawu.

Wpływ ciąży na mięśnie brzucha

Podczas ciąży mięśnie brzucha ulegają rozciągnięciu, aby zapewnić miejsce dla powiększającej się macicy, powodując gwałtowne wydłużenie tych mięśni. Może to prowadzić do utraty napięcia i siły mięśni w okolicy brzucha, a wydłużona pozycja zmniejsza ilość napięcia, jakie mięsień może wytworzyć. Osłabienie mięśnia poprzecznego brzucha i mięśnia skośnego wewnętrznego może zmniejszyć napięcie wytwarzane w powięzi piersiowo-lędźwiowej, co skutkuje zmniejszeniem siły zamykającej w obrębie SIJ. Stwierdzono jednak, że włókna mięśni szkieletowych zwiększają długość swoich sarkomerów podczas rozciągania przez okres trzech tygodni, jak ma to miejsce w czasie ciąży, i w związku z tym unikają zmniejszenia maksymalnej produkcji siły. Sugerowałoby to, że to nie zmiany w długości mięśni brzucha przede wszystkim zmniejszają ich siłę w czasie ciąży. Badanie to zostało jednak przeprowadzone na zwierzętach i dlatego nie jest jasne, czy jego wyniki można uogólnić na włókna mięśni szkieletowych człowieka. Osłabienie mięśnia poprzecznego brzucha może również wystąpić po cięciu cesarskim. Chociaż mięśnie brzucha nie są przecinane podczas cesarskiego cięcia, podczas poprzecznego nacięcia aponeurosis jest oddzielony, co powoduje zasinienie i wzdęcia, które mogą zakłócić rekrutację poprzecznego brzucha.

W niektórych przypadkach mięsień prosty brzucha może być rozciągnięty tak daleko na boki, że staje się oddzielony od linea alba; warunek znany jako diastasis recti abdominis. Stan ten jest powszechny u kobiet w ciąży, a większość przypadków występuje w trzecim trymestrze i utrzymuje się przez cały okres bezpośrednio po porodzie. Stan ten wydaje się być bardziej powszechny u kobiet ze słabym napięciem brzucha przed ciążą, jednak uważa się, że wszystkie ciężarne kobiety są predysponowane do wystąpienia diastasis recti abdominis ze względu na zmiany hormonalne i biomechaniczne, którym podlegają podczas ciąży. Wzrost hormonów matczynych w czasie ciąży powoduje zmiękczenie linea alba. Zwiększone rozciągnięcie ściany jamy brzusznej zwiększa napięcie tej i tak już osłabionej tkanki, co powoduje, że linea alba oraz mięśnie, które wspiera, są narażone na zwiększone ryzyko urazów; pozostawiając tkankę podatną na rozejście się. Duża diastasis recti abdominis, czyli zniekształcenie któregokolwiek z mięśni brzucha, może upośledzać funkcję ściany brzucha, w tym jej rolę w postawie i stabilności miednicy. Gilleard i Brown stwierdzili, że zdolność mięśni brzucha do podtrzymywania miednicy wbrew oporowi była osłabiona u kobiet w ciąży w trzecim trymestrze i w większości przypadków pozostawała taka do co najmniej 8 tygodni po porodzie, w porównaniu do zdolności sprzed ciąży. Autorzy zauważyli zmianę kątów wprowadzenia mięśnia prostego brzucha (rectus abdominus) w trzecim trymestrze ciąży i doszli do wniosku, że spowodowana przez to zmiana linii działania mięśnia spowodowała obniżenie wydolności funkcjonalnej.

.

Rectus Abdominis

Rectus Diastasis

Wpływ ciąży na zawiesia mięśniowe

Przyjęta przez kobiety ciężarne nutacja miednicy może mieć również wpływ na zamknięcie siły. Ciągła nutacja prowadzi do przedłużonego skracania mięśni odpowiedzialnych za nutację i wydłużania mięśni odpowiedzialnych za kontrnutację, zgodnie z teorią antagonistycznego parowania. Jeśli mięsień jest skrócony lub wydłużony, jego produkcja siły będzie zagrożona. Niektóre z mięśni odpowiedzialnych za nutację to erector spinae i adductor magnus, a niektóre z mięśni kontrnutacyjnych to pectineus, adductor longus i brevis oraz latissimus dorsi. Wszystkie te mięśnie przyczyniają się do tworzenia zawiesi mięśniowych stabilizujących staw SIJ, dlatego prawdopodobne jest, że zmniejszenie produkcji siły przez te grupy mięśni może zmniejszyć stabilność stawu SIJ. Mięśnie Piriformus i hamstrings również przyczyniają się do tworzenia mięśniowych pętli zapewniających zamknięcie siłowe i wiadomo, że ulegają skróceniu podczas ciąży.

Mięsień wielodzielny lędźwiowy również przyczynia się do nutacji SIJ i dlatego może ulec osłabieniu w wyniku długotrwałej nutacji miednicy. Ponieważ mięsień wielodzielny przyczynia się do napinania odcinka piersiowo-lędźwiowego, osłabienie tego mięśnia może również wpływać na zmniejszenie siły zamykającej staw. Lordoza kręgosłupa lędźwiowego może również powodować osłabienie mięśni brzucha poprzez zmianę kąta ich pociągania oraz skrócenie powięzi piersiowo-lędźwiowej.

Nutacja

Kontr…nutacja

Wpływ ciąży na mięśnie dna miednicy

Ciąża i poród pochwowy mogą prowadzić do dysfunkcji mięśni dna miednicy, które są klasyfikowane jako lokalne mięśnie wspierające SIJ. Uważa się, że zmiany w funkcji dna miednicy w wyniku ciąży mogą wynikać z uszkodzenia nerwów, mięśni szkieletowych i tkanki łącznej.

Piśmiennictwo sugeruje, że w czasie ciąży może dojść do rozciągnięcia lub nacisku na nerw pośrodkowy w wyniku rosnącej macicy. Nerw pośrodkowy jest odpowiedzialny za innowację mięśnia macicy i dlatego nadmierne rozciąganie i zwiększone ciśnienie na nerw może prowadzić do dysfunkcji dna miednicy w wyniku zakłóceń w sygnalizacji nerwowej. Ta neuropatia może rozpocząć się w czasie ciąży i pogorszyć się w czasie porodu, gdzie może dojść do dalszego uszkodzenia nerwu powodującego dalsze osłabienie mięśni dna miednicy.

Zmiany w funkcjonowaniu mięśni dna miednicy w czasie ciąży mogą również wynikać z wpływu zmian hormonalnych na mięśnie gładkie. Zwiększony poziom progesteronu obecny w organizmie podczas ciąży powoduje rozluźnienie mięśni dna miednicy i zmniejszenie pobudliwości mięśni, aby zapobiec skurczom macicy. Może to prowadzić do zwiększenia rozciągnięcia, a tym samym osłabienia mięśni dna miednicy. Relaksyna powoduje również przebudowę tkanki łącznej, przy czym znaczna przebudowa ma miejsce w trzonie macicy, szyjce macicy i tkance krocza w późnej ciąży i podczas porodu, zmniejszając wytrzymałość tkanek na rozciąganie.

Sugeruje się, że rodzaj porodu, któremu poddawana jest kobieta, może również wpływać na funkcję dna miednicy, a tym samym na udział grupy mięśni w stabilności SIJ. Podczas porodów pochwowych mięśnie dna miednicy są maksymalnie rozciągnięte, aby umożliwić główce i ramionom dziecka wydostanie się z pochwy, przy czym mięsień łonowo-guziczny jest rozciągnięty ponad trzykrotnie w stosunku do swojej długości spoczynkowej podczas drugiego etapu porodu. Może to spowodować rozerwanie podtrzymujących więzadeł i osłabienie mięśni dna miednicy, które może wahać się od niewielkiego osłabienia do niezdolności do podtrzymania organów miednicy, powodując wypadnięcie organów miednicy. Uszkodzenia mięśni spowodowane rozerwaniem pochwy i nacięciem krocza podczas porodu mogą również prowadzić do powstania blizn, szczególnie w obrębie mięśnia łonowo-odbytniczego. Stwierdzono, że może to osłabić skurcze mięśni lub nawet całkowicie je zahamować. Badania sugerują, że porody pochwowe, które wymagają użycia narzędzi takich jak kleszcze, powodują najbardziej znaczące dysfunkcje mięśni dna miednicy (MacLennon i inni, 2000). Sugeruje się, że istnieją różnice w funkcjonowaniu dna miednicy po porodzie między kobietami, które miały poród pochwowy i tymi, które miały cięcie cesarskie. Badanie przeprowadzone przez Pool-Goudzwaard i wsp. wykazało osłabienie skurczów dna miednicy po porodzie pochwowym w porównaniu z cięciem cesarskim, które charakteryzowało się spadkiem wytrzymałości mięśni. W literaturze istnieje jednak konflikt, gdyż MacLennon i wsp. stwierdzili, że chociaż częstość występowania dysfunkcji dna miednicy po cięciu cesarskim jest mniejsza niż po porodzie przez pochwę, to nie ma znaczącej różnicy między tymi dwoma sposobami porodu. Poparto to sugestią, że poród jest przyczyną zaburzeń dna miednicy niezależnie od sposobu porodu.

Jest prawdopodobne, że niestabilność SIJ i wynikający z niej ból miednicy mają wieloczynnikowe podłoże z udziałem więcej niż jednej z wymienionych struktur. Uważa się, że funkcjonalna niestabilność miednicy jest przyczyną bólu obręczy miednicznej, który występuje u 14-33% kobiet w ciąży. Możliwe jest jednak, że niektóre ciężarne kobiety są w stanie skompensować zmniejszoną siłę zamykającą na SIJ poprzez utrzymanie dobrej funkcji dna miednicy. Literatura sugeruje, że interwencja fizjoterapeutyczna może być skutecznym leczeniem poprawiającym stabilność SIJ po upośledzeniu spowodowanym ciążą lub porodem.

W celu uzyskania dalszych informacji na temat oceny i dostępnego leczenia zobacz ból miednicy związany z ciążą i ból dolnej części pleców w ciąży.

1. 1.0 1.1 1.2 Palastanga N, Field D i Soames R. Anatomy and Human Movement structure and function. 5th edition. 2006. Elsevier Ltd.
2. Forst S.L, Wheeler M, Fortin J.D i Vilensky J.A. The Sacroiliac Joint: Anatomia, Fizjologia i Znaczenie Kliniczne. Pain Physician. 2006;9:61-68
3. 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 Cohen S.P. Sacroiliac Joint Pain: A Comprehensive Review of Anatomy, Diagnosis, and Treatment. Anesthesia & Analgesia 2005: 101:1440-53
4. 4.0 4.1 4.2 Arumugam A, Milosavljevic S, Woodley S and Sole G. Effects of external pelvic compression on form closure, force closure, and neuromotor control of the lumbopelvic spine. A systematic review. Manual Therapy 2012; 17: 275-284
5. Mitchell T.D, Urli K.E, Breitenbach J & Yelverton C. The predictive value of the sacral base pressure test in detecting specific types of sacroiliac dysfunction. Journal of Chiropractic Medicine 2007: 6, 45-55
6. 6.0 6.1 6.2 6.3 Vleeming A, Stoeckart R, Volkers, ACW, Snijders CJ. Zależność między formą a funkcją w stawie krzyżowo-biodrowym. Część 1: Kliniczne aspekty anatomiczne. Spine 1990a; 15(2): 130-132
7. SI Bone. SI Joint Anatomy, Biomechanics and Prevalence. Available from: http://www.youtube.com/watch?v=D6NTMgWCSaU
8. 8.0 8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 8.6 8.7 8.8 Willard F.H, Vleeming A, Schuenke M.D, Danneels L & Schleip R. The thoracolumbar fascia: anatomy, function and clinical considerations. Journal of Anatomy 2012; 221(6): 507-36
9. 9.0 9.1 9.2 9.3 9.4 9.5 9.6 9.7 9.8 Pool-Goudzwaard A.L, Vleeming A, Stoeckart R, Snijders C. J & Mens J.M.A. Insufficient lumbopelvic stability: a clinical, anatomical and biomechanical approach to 'a-specific’ low back pain. Manual Therapy. 1998; 3(1): 12-20
10. 10.0 10.1 10.2 10.3 Liebenson C. The relationship of the sacroiliac joint, stabilization musculature, and lumbo-pelvic instability. Journal of bodywork and movement therapies 2004:8:43-45.
11. 11.0 11.1 Takasaki H, Iizawa T, Hall T, Nakamura T, Kaneko S. The influence of increasing sacroiliac joint force closure on the hip and lumbar spine extensor muscle firing pattern. Manual Therapy; 2009:14:5: 484-489.
12. 12.0 12.1 Harrison DE, Harrison DD & Troyanovich SJ. The sacroiliac joint: a review of anatomy and biomechanics with clinical implications. Journal of Manipulative & Physiological Therapeutics 1997; 20;607-617.
13. 13.0 13.1 13.2 Van Wingerden JP, Vleeming A, Buryuk HM, Raissadat. Stabilization of the sacroiliac joint in vivo: verification of muscular contribution to force closure of the pelvis. European Spine Journal 2004.
14. Vleeming A, Volkers ACW, Snijder CJ, Stoeckart R. Relation between form and function in the sacroiliac joint. Część 2: Aspekty biomechaniczne. Spine 1990b; 15(2):133-136
15. Snijder CJ, Vleeming A, Stoeckart R. Transfer of lumbosacral load to iliac bones and legs. Part 1: Biomechanics of selfbracing of the sacroiliac joints and its significance for treatment and exercise. Journal of Clinical Biomechanics 1993a; 8:295-301
16. Woodley S.J. & Mercer S.R. Anatomia w praktyce: więzadło krzyżowo-biodrowe. NZ Journal of Physiotherapy 2005 33:(3); 91-94
17. 17.0 17.1 17.2 17.3 17.4 Vleeming A, De Vries H.J, Mens J.M.A & Van Wingerden J.P. Possible role of the long dorsal sacroiliac ligament in women with peripartum pelvic pain. Acta Obstet Gynecol Scand 2002 81; 430-436
18. Hammer N, Steinke H, Slowik V, Josten C, Stadler J, Bӧhme J & Spanel-Borowski K. The sacrotuberous and the sacrospinous ligament – A virtual reconstruction. Ann Anat 2009: 191; 417-425.
19. Bechtel R. Charakterystyka fizyczna więzadła międzykostnego osiowego ludzkiego stawu krzyżowo-biodrowego. The Spine Journal 2001: 1; 255-259
20. Pool-Goudzwaard A, HoekvanDijke G, Mulder P, Spoor C, Snijders C & Stoeckart R. The iliolumbar ligament: its influence on stability of the sacroiliac joint. Clinical Biomechanics 2003; 18: 99-105
21. 21.0 21.1 21.2 Vleeming A, Schuenke MD, Masi AT, Carreiro JE, Danneels L, Willard FH. The sacroiliac joint: anatomia, funkcja i potencjalne implikacje kliniczne. Journal of Anatomy 2012:221:6:537-67
22. 22.0 22.1 Pel JJM, Spoor CW, Pool-Goudzwaard AL, Hoek van Dijke GA, Snijers CJ. Biomechanical Analysis of Reducing Sacroiliac Joint Shear Load by Optimization of Pelvic Muscle and Ligament Forces. Ann Biomed Eng 2008; 36:3: 415-424
23. 23.0 23.1 Richardson CA, Snijders CJ, Hides JA, Damen L, Pas MS, Storm J. The Relationship Between the Transversus Abdominis Muscles, Sacroiliac Joint Mechanics, and Low Back Pain. SPINE 2002:27:4:399-405.
24. 24.0 24.1 Ireland ML, Ott SM. The Effects of Pregnancy on the Musculoskeletal System. CLINICAL ORTHOPAEDICS AND RELATED RESEARCH 2000;372:169-179
25. 25.0 25.1 Ritchie JR. Rozważania ortopedyczne w czasie ciąży. Clinical Obstetrics and Gynecology 2003;46(2):456-466
26. Liebetrau A, Puta C, Schinowski D, Wulf T, Wagner H. Is there a correlation between back pain and stability of the lumbar spine in pregnancy? Hipoteza oparta na modelu. Schmerz 2012;26(1):36-45
27. Norris CM. Back Stability: Integracja nauki i terapii. 2nd Edition. USA. 2008
28. 28.0 28.1 Mantle J, Haslam J, Barton S. Physiotherapy in Obstetrics and Gynaecology. 2nd Edition. London: Elseiver Limited, 2004.
29. 29.0 29.1 Mitra R. Osteitis Condensans Ilii. Rheumatology International 2009;30:293-296
30. Nicholas G. Demy osteitis condensans ilii. Lancet 1975;305(7916): 1135-1136
31. Hare HF, Haggart GF. Osteitis condensans ilii. Journal of American Medical Association 1945;128:723-727
32. Ritchie JR. Orthopaedic considerations during pregnancy. Clinical Obstetrics and Gynecology 2003;46(2):456-466
33. Aldabe D, Ribeiro DC, Milosavljevic S, Bussey M.D. Pregnancy-related pelvic girdle pain and its relationship with relaxin levels during pregnancy: a systematic review. European Spine Journal 2012;21:1769-1776
34. 34,0 34,1 34,2 34,3 34,4 34,5 34,6 Gilleard W, Brown M, Structure and Function of the Abdominal Muscles in Primigravid Subjects during Pregnancy and the Immediate post-birth period. Physical Therapy 1996;76(7):750-762
35. 35,0 35,1 DiFiore, F. The Complete Guide to Postnatal Fitness. Wydanie trzecie. London: A and C Black Publishers Ltd. 2010. p27.
36. 36.0 36.1 Ricci S, Kyle T. Maternity and Paediatric Nursing. Philadelphia: Wolters Kluwer Health, Lippincott Williams and Wilkins. 2009.
37. 37,0 37,1 37,2 37,3 Boissonnault J, Blaschak, M. Incidence of Diastasis Recti Andominis During Childbearing Years. Physical Therapy Journal 1988;68:1082-1086.
38. Noble E. Essential exercises for the childbearing year. Wydanie 2. Boston: Houghton Miffin Co. 1982. p858-63
39. Knudson D. Fundamentals of Biomechanics. Drugie wydanie. New York: Spinger. 2007.
40. Franklin, E. Dynamic Alignment through Imagery. Wydanie drugie. Leeds: Human Kinetics. 2012. p185.
41. 41.0 41.1 Sjodah J. Ból obręczy miednicznej związany z ciążą i jego związek z funkcją mięśni . Linkoping: University. Linkoping. 2010.
42. 42.0 42.1 Howard F, Perry C, Carter J, El-Minawi A. Pelvic Pain: Diagnosis and Management. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins. 2000 p365.
43. Carriere B, Feldt CM. The Pelvic Floor. New York: Thieme. 2006
44. 44.0 44.1 Schussler B, Laycock J, Norton P, Stranton S. Pelvic Floor Re-education: Principle and Practice. London: Springer. 1994. p106-7.
45. Viktrup L, Lose G, Lower urinary tract Symptoms 5 years after the first delivery. Int Urogynecol J 2000;11: pp 336-340.
46. Pairman S, Tracy S, Thorogood C, Pincombe J. Przygotowanie położnych do wykonywania zawodu. Second Edition. Chatswood: Churchill Livingstone Elsevier. 2010. p407.
47. MacLennan A, Taylor A, Wilson D, Wilson D. The prevalence of pelvic floor disorders and their relationship to gender, age, parity and mode of delivery. British Journal of Obstetrics Gynaecology 2000;107: 1460-1470.
48. Lee D. The Pelvic Girdle: An integration of clinical expertise and research. Forth Edition. Edinburgh: Churchill Livingstone. 2011.
49. Kassai K, Perelli K. The bathroom Key: Put and end to incontinence. New York: Bang Printing. 2012.
50. 50.0 50.1 Pool-Goudzwaard A, Slieker ten Hove M, Viethout M, Mulder P, Pool J, Snijders C, Stoeckart R. Relationship between pregnancy-related lower back pain, pelvic floor activity and pelvic floor dysfunction. International Urogynecology Journal 2005;16: pp 468-474.
51. MacLennan A, Taylor A, Wilson D, Wilson D. The prevalence of pelvic floor disorders and their relationship to gender, age, parity and mode of delivery. British Journal of Obstetrics Gynaecology 2000;107: 1460-1470.
52. Lal M, Mann H, Callender R, Radley S. Does caesarean delivery prevent anal incontinence? Obstetrics and Gynecology 2003;101(2):305-312.
53. Perkins J, Hammer R, Loubert P. Identification and Management of pregnancy-related low back pain. Journal of Nurse-Midwifery 1998;43(5): 331-340.
54. Sjodah J. Ból obręczy miednicznej związany z ciążą i jego związek z funkcją mięśni. Linkoping: University. Linkoping. 2010.
55. Stuge B, Laerum E, Kirkesola G, Vollestad N. The Efficacy of a Treatment Program Focusing on Specific Stabilizing Exercises for Pelvic Girdle Pain After Pregnancy: A Randomized Controlled Trial. Spine 2004;29(4):351-359

.