Share

By Emily Littlejohn, DO, MPH

25-letnia kobieta z toczniem rumieniowatym układowym (SLE) manifestującym się toczniowym zapaleniem nerek klasy IV, toczniowym zapaleniem mózgu, zespołem antyfosfolipidowym, niedokrwistością hemolityczną, owrzodzeniami jamy ustnej, łysieniem i zapaleniem stawów, została niedawno oceniona w naszej klinice w celu dalszej obserwacji. Dotychczasowa terapia obejmowała prednizon, hydroksychlorochinę oraz wlewy dożylne rytuksymabu, przy czym ostatnią dawkę podano dwa miesiące przed wizytą. Pacjentka zgłosiła się do nas po skomplikowanej hospitalizacji, podczas której rozpoznano u niej atypowy zespół hemolityczno-mocznicowy i zastosowano terapię ekulizumabem.

Podczas naszej wizyty pacjentka zgłaszała uczucie chłodu, mialgię i dolegliwości żołądkowo-jelitowe. Jej parametry życiowe ujawniły tachykardię do 130 uderzeń na minutę i temperaturę 38,6°C (101,5°F). Została natychmiast przyjęta do szpitala, gdzie badanie krwi wykazało podwyższony wskaźnik sedymentacji (ESR) i białko C-reaktywne (CRP) oraz leukopenię ze stabilną hemoglobiną i płytkami krwi.

Infekcja czy zaostrzenie? Wykorzystanie stosunku OB:CRP

Choroby reumatologiczne i ich leczenie często narażają pacjentów na zwiększone ryzyko zakażeń. To sprawia, że jesteśmy bardzo świadomi i stale pytamy o oznaki i objawy zakażeń. W tym miejscu pojawia się jeden z najczęstszych dylematów reumatologów: rozróżnienie przyczyny gorączki u pacjentów z chorobami reumatycznymi. Jest to szczególnie prawdziwe w toczniu, gdzie gorączka może być częstą manifestacją zaostrzenia tocznia.

Badania, które mogą dostarczyć lekarzom narzędzi do wyjaśnienia przyczyny gorączki u pacjentów z toczniem są w toku. Pomiary aktywności SLE – takie jak przeciwciała przeciwko dwuniciowemu DNA, dopełniacz i pełna morfologia krwi – mogą być pomocne, chociaż te pomiary nie zawsze śledzą lub zmieniają się wraz z aktywnością tocznia i z pewnością mogą być nieprawidłowe w ustawieniu infekcji. CRP i ESR, oba niespecyficzne markery ogólnoustrojowego zapalenia, są potencjalnie użytecznymi biomarkerami w tym często spotykanym scenariuszu klinicznym.

Co ciekawe, gdzie podwyższenie ESR jest silnie związane z zaostrzeniami choroby w SLE, poziomy CRP nie mają tendencji do korelowania z markerami aktywności choroby, takimi jak przeciwciała przeciwko dwuniciowemu DNA i poziomy dopełniacza. Stłumiona odpowiedź CRP u chorych na SLE może być spowodowana działaniem interferonu-a, cząsteczki o wysokiej ekspresji u chorych na toczeń, poprzez hamowanie aktywności promotora CRP i wydzielania CRP w hepatocytach.

Ponieważ OB wzrasta zarówno z aktywnością tocznia, jak i infekcją, samo OB jest zbyt niespecyficzne, aby odróżnić zaostrzenie tocznia od infekcji. Wartości CRP >6.0 mg/dl u chorych na SLE były związane z procesami infekcyjnymi i obserwowano wyższe poziomy CRP w infekcji SLE w porównaniu z flarą SLE bez infekcji. Jeśli CRP jest podwyższone w czasie zaostrzenia, to zaostrzenia zapalenia surowiczego (zapalenie opłucnej, osierdzia, płuc) oraz zaostrzenia obejmujące zapalenie nerek lub zapalenie mięśni charakteryzują się znacznie wyższym CRP niż inne typy zaostrzeń w tru.

W artykule opublikowanym ostatnio w Lupus dokonano przeglądu dokumentacji medycznej hospitalizacji pacjentów z SLE w celu oceny przydatności stosunku OB:CRP w odróżnieniu infekcji od zaostrzenia u pacjentów z toczniem prezentujących gorączkę.

Kwalifikowały się do tego badania hospitalizacje, w których pacjenci prezentowali temperaturę >37,9°C (100,3°F) lub z subiektywną gorączką jako główną skargą przy przyjęciu. Przy przyjęciu zbierano dane kliniczne i laboratoryjne, w tym objawy pacjenta, badania infekcyjne (RTG, posiewy krwi, posiewy moczu), podstawowe badania laboratoryjne (w tym pełna morfologia krwi), OB i CRP.

Zauważyliśmy, że poziomy OB były podobne u pacjentów z zaostrzeniami i infekcjami. Poziomy CRP były znacząco wyższe w infekcjach w porównaniu z flarami (Tabela). Stosunek ESR:CRP był pozytywnie związany z flarą, gdzie każda jednostka wzrostu stosunku ESR:CRP była związana z 13 procentowym wzrostem szans na przypisanie etiologii gorączki do flary SLE vs infekcji. Proporcje między flarami a infekcjami różniły się w zależności od stosunku ESR:CRP (tabela i rycina), przy czym infekcje przeważały w przypadku stosunku ≤2, a flary w przypadku stosunku ≥15 (P = 0,000).

Tabela. Nieswoiste markery stanu zapalnego odpowiadające epizodom flary vs infekcji.

Rysunek. Względna częstość flar vs infekcji w zależności od stosunku wskaźnika sedymentacji erytrocytów (ESR):białko C-reaktywne (CRP) (skategoryzowane jako ≤2, 2-15 lub ≥15). Stwierdzono istotną różnicę w rozkładzie flar vs infekcji w zależności od stosunku ESR:CRP (P = 0,000).

Jak stosunek OB:CRP ukierunkował leczenie

Nasz pacjent został natychmiast przyjęty do szpitala, gdzie badania krwi wykazały podwyższony OB 27 mm/godzinę (zakres prawidłowy 0-20 mm/godzinę) i CRP 2,3 mg/dl (zakres prawidłowy <0,9 mg/dl), ze stosunkiem OB:CRP 11,7. Poziom dopełniaczy był prawidłowy, a przeciwciała przeciwko dwuniciowemu DNA również były prawidłowe. Pełna morfologia krwi wykazała leukopenię, z limfopenią i neutropenią. W posiewach krwi wyhodowano Staphylococcus epidermidis oporny na metycylinę, a nasza pacjentka otrzymała pełny kurs antybiotyków dożylnych, co ustąpiło gorączce i znormalizowało jej cytopenie.

Podsumowując, nasza pacjentka była osobą z trudnym do opanowania, wielonarządowym toczniem; otrzymującą ciągłą immunosupresję; prezentującą się z temperaturą 38,6°C (101,5°F). Wyniki badań krwi przy przyjęciu były trudne do zinterpretowania, istniało duże podejrzenie zarówno infekcji, jak i zaostrzenia SLE. Wskaźnik ESR:CRP był użytecznym narzędziem pomagającym kierować postępowaniem klinicznym i opóźnić zastosowanie wysokich dawek glikokortykoidów lub innych leków immunosupresyjnych w tru.

Ta niepewna sytuacja między leczeniem infekcji a zaostrzenia nie jest obca reumatologom. Analizując przydatność stosunku OB:CRP, mamy nadzieję rzucić światło na potencjalnie użyteczne narzędzie, które może kierować postępowaniem w tym powszechnym klinicznym dylemacie.

Dr Littlejohn jest pracownikiem Departamentu Chorób Reumatycznych i Immunologicznych.

Share

emily littlejohn toczeń rumieniowaty układowy (SLE)