Az elmúlt években jelentős erőfeszítéseket tettek a vastagbélrák (CRC) morbiditásának és mortalitásának csökkentésére szűrőprogramok bevezetésével12. A korai felismerés mellett a kolonoszkópia is csökkentheti a CRC előfordulását és hosszú távú halálozását, mivel az eljárás során eltávolítják a rákot megelőző polipokat3. Továbbá korábbi kutatások kimutatták, hogy az adenóma-eltávolításon átesett egyéneknél megnő a későbbi CRC kialakulásának kockázata45.
A CRC megelőzésében a méret számít, mivel a polipok jellemzői, amelyek hozzájárulnak a későbbi CRC becsült kockázatához, a polipok szövettanához, sokaságához és az index-kolonoszkópián mért méretéhez kapcsolódnak6. A legtöbb jelenlegi nemzetközi irányelv például 3 éves megfigyelési intervallumot javasol az ≥ 10 mm-es adenomatosus és serrated polipokkal diagnosztizált személyek esetében, és 5 éves intervallumot a kisebb polipok esetében78. Így az endoszkópos polipméret mérése jelentősen hozzájárul a kijelölt megfigyelési intervallumhoz. E fontos 10 mm-es határérték mellett a polip mérete összefügg annak esélyével is, hogy az elváltozás invazív növekedésnek ad otthont9 , és ezért fontos a kezelési lehetőségekről szóló döntéshozatalban. Végül, de nem utolsósorban a polipméret az optikai diagnosztikai stratégia biztonságos megvalósítása szempontjából is döntő fontosságú, amelyben az 1-5 mm-es polipokat endoszkópia során jellemzik, majd szövettani elemzés nélkül reszekálják és elvetik10.
Noha a polipméret mérése döntő fontosságú a klinikai döntéshozatal szempontjából, nem áll rendelkezésre referencia-standard. A jelenlegi klinikai gyakorlatban mind az endoszkópos orvosok, mind a patológusok megbecsülik a polipok méretét, és méréseik változékonyságnak vannak kitéve. Az endoszkópos orvosok “ácsszemükre” hagyatkoznak a polip méretének becslésében az endoszkópos kezelés előtt. A több mint 90 000 polip endoszkópos méretmérésének retrospektív elemzése során az Egyesült Királyság bélrákszűrési programjában kolonoszkópiát végző endoszkóposok a polipok mérését 5 mm, 10 mm és 15 mm végpontoknál csoportosították, és ezáltal a “kellemes” számokat részesítették előnyben11. Ezenkívül a kolonoszkópok halszemlencséi torzítják a megjelenített polipképeket. A megjelenített nézet közepén elhelyezkedő objektumok a periférián elhelyezkedő objektumokhoz képest felnagyítva jelennek meg, ami a polipok méretének túl- és alulbecsléséhez vezet. Korábbi, polipokat tartalmazó mesterséges vastagbélmodellekkel végzett vizsgálatok 25 % és 60 % közötti pontosságról számoltak be az endoszkópos polipméret-mérés tekintetében1213. A valós idejű endoszkópiával végzett vizsgálatokban a polipméret mérése nagy interobserver variabilitást mutat, amelyet nem csökkentett a vonalzó vagy a biopsziás fogó polip mellé helyezése1415.
A patológusok a polipméretet a reszekció után mérik, és vonalzóval mérik. Mivel ezt a mérést nem befolyásolja a kép torzítása vagy az endoszkópos preferenciák, ez a módszer reprodukálhatóbbnak és objektívebbnek tűnhet. A patológusok méretmérésének pontatlanságának azonban több oka is van. A polipektómia során bekövetkező koaguláció a minta zsugorodásához vezethet, akárcsak a formalinban történő rögzítési módszer. Emellett a polipnak az endoszkóp munkacsatornáján keresztül történő leszívása torzíthatja és feldarabolhatja azt. Az is előfordulhat, hogy a polipot a reszekció előtt szubmucosalis folyadékkal emelték ki, vagy a normális szövetek peremével együtt reszekálták, ami mindkettő az eredeti méret túlbecsléséhez vezethet. Végül pedig előfordulhat, hogy a reszekció nem teljes vagy darabos volt, ami egyértelműen lehetetlenné teszi a patológus által végzett méretmérést.
Az Endoscopy International Open e számában Elwir és munkatársai az endoszkópos méretméréshez kapcsolódó beteg- és orvosfüggő tényezők azonosítását tűzték ki célul egy nagy közösségi endoszkópos praxisban16. A 2013 januárja és 2013 decembere között végzett több mint 16 000 kolonoszkópia során 1 vagy több polip endoszkópos méretét rögzítették. Ezeket a polipméret-méréseket ezt követően 2 csoportba sorolták: 1-4 mm-es polipok és > 5 mm-es polipok. Miután egy kifinomult logisztikus regressziós modellt alkalmaztunk az adatokra, néhány érdekes eredményt láttunk. Mind az endoszkópos orvos férfi neme (OR 1,92, 95 %-os konfidenciaintervallum (CI) 1,26 – 2,94), mind a beteg idősebb kora (OR 1,08, 95 %-os CI 1,06 – 1,11) összefüggött annak megnövekedett esélyével, hogy az endoszkópos orvos nagyobb méretű polipot becsül. Ezen túlmenően a kolonoszkópia indikációjaként a felügyelet is összefüggésbe hozható volt a szűrő és a diagnosztikus kolonoszkópiához képest megnövekedett esélyekkel. Sajnos az ≥ 10 mm-es polipok aránya túl kicsi volt ahhoz, hogy elemezni lehessen az ezt a fontos határértéket befolyásoló prediktív tényezőket.
Az Elwir és munkatársai által végzett vizsgálat egyik érdekes eredménye, hogy az endoszkópos orvos férfi neme összefügg a nagyobb endoszkópos méretekkel. Mivel ezt a nemi különbséget ebben a tanulmányban nem vizsgálták tovább, az eredmény okai spekulatívak maradnak. Érdekes módon egy traumás sebek képalapú méretbecslési vizsgálatában a férfi orvosok több szakterületen is nagyobb valószínűséggel becsülték túl a sebek méretét női kollégáikhoz képest17. Így lehet, hogy az orvostudományban létezik egy, a nemekkel összefüggő tendencia a méret következetes túlbecslésére.
Az Elwir és munkatársai által végzett vizsgálatban a polipok endoszkópián való nagyobb méretezésének nagyobb valószínűségének másik oka az idősebb beteg életkora volt. Ez a polipok idővel történő fokozatos progressziójával, és így az életkor növekedésével látszik magyarázhatónak. Ennek közelebbi értékeléséhez azonban tudnunk kellene, hogy a betegek korábban részt vettek-e kolonoszkópián. Figyelemre méltó, hogy a felügyelet mint a kolonoszkópia indikációja szintén összefüggött a nagyobb polipmérettel. Bár a szerzők szerint ez az indikáció maga az oka annak, hogy ebben a betegcsoportban nagyobb adenómák fordulnak elő, egy másik lehetséges magyarázat lehet a pénzügyi ösztönzés. Azokban az endoszkópos rendelőkben, ahol az orvosok térítési díjat kapnak, az orvosok hajlamosabbak lehetnek a kisebb polipokat nagynak minősíteni, hogy a betegek a felügyeleti irányelvek alapján gyakrabban térjenek vissza a felügyeleti kolonoszkópiára.
Az endoszkópos méretmérés fontos klinikai következményeit figyelembe véve üdvözlendőek azok az endoszkópos eszközöket értékelő vizsgálatok, amelyek az endoszkópos méretmérés megfigyelők közötti variabilitásának csökkentéséhez vezethetnek. Ezt a célt szem előtt tartva egy nemrégiben végzett, az endoszkópia során vizuális rácsjelzést alkalmazó szimulációs vizsgálat ígéretes eredményeket mutatott15. A technika egy 1 × 1 mm-es mérőrácsot tartalmaz, amelyet az endoszkópos nézetben helyeztek el. Egy 50 szakértő endoszkópos szakemberrel végzett ex vivo vizsgálatban 40 szimulált, 1 mm-től 10 mm-ig terjedő léziót értékeltek e vizuális rácsjelzés alapján, és az endoszkópos méretezés az esetek 90%-ában pontos volt. A klinikailag releváns méretkategóriák (beleértve a 10 mm-es határértéket is) és a nagy megbízhatóságú előrejelzések esetében az endoszkópos szakemberek az esetek 99,8 %-ában pontosak voltak. Ez a technika további klinikai értékelést érdemel a valós idejű endoszkópiában, és alkalmas lehet az új endoszkópos szoftverekbe való bevezetésre.
A jelenlegi napi gyakorlatban azonban a valós idejű endoszkópos polipméretmérést még mindig az endoszkópos orvos végzi, ezért a következő strukturált megközelítést javasoljuk. Először is, az endoszkópos orvosoknak tisztában kell lenniük azzal, hogy a polipok méretezését 5 mm-es vagy 10 mm-es számjegyekkel preferálják, és mi azt javasoljuk, hogy a polipokat 15 mm-ig milliméterre pontosan méretezzék. Javasoljuk továbbá, hogy azt az eszközt, amellyel a polipot reszekálni kell, a polip mellé helyezzék. Egy ismert átmérőjű nyitott csapdának vagy egy biopsziás csipesznek ismert mérettel kell rendelkeznie, így mutatva kapcsolatot a polip méretével. A méret ilyen módon történő strukturális becslése és az elváltozásról készült endoszkópos felvételek elmentése és tárolása a mellette lévő csapdával vagy biopsziás csipesszel tovább javíthatja a pontosságot. Az elváltozás lefényképezése lehetővé teszi az endoszkópos orvos számára, hogy összehasonlítsa az endoszkópos méretet a patológus által leírt mérettel, és kritikusan értékelje saját mérését.
Az endoszkópia alatti és utáni döntéshozatalhoz nagy várakozás előzi meg az endoszkópos méretmérés megbízható módszereit. Mivel a méret számít, reméljük, hogy az endoszkópos berendezésekbe beépített automatizált szoftverek pontosabb endoszkópos méretmeghatározáshoz vezetnek majd a mindennapi gyakorlatban.