Alucinações não psicóticas em crianças

As alucinações, particularmente como descritas na literatura psiquiátrica de adultos, têm sido vistas como sinônimo de psicose e como presságios de psicopatologia séria. Em crianças, entretanto, as alucinações podem ser parte do desenvolvimento normal ou podem estar associadas à psicopatologia não psicótica, à adversidade psicossocial ou a uma doença física (1) . A primeira tarefa clínica na avaliação de crianças e adolescentes é separar as alucinações mais graves e preocupantes daquelas que são menos patológicas.

As alucinações podem ser definidas como percepções na ausência de estímulos externos identificáveis, excluindo imagens eidéticas e companheiros imaginários. No Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School-Age Children, Present Episode Version (K-SADS) (2) , são especificados parâmetros adicionais relativos às alucinações. Por exemplo, deve haver uma consciência clara, eliminando assim estados febris, delirantes ou a influência de substâncias psicoactivas. Uma imagem eidética ou um amigo imaginário é classificado na K-SADS como um “fenômeno semelhante a alucinações”. As alucinações são ainda categorizadas como 1) alucinações auditivas não-diagnósticas que, em adultos, têm pouca importância psicopatológica, tais como passos auditivos, batidas, ou o próprio nome e 2) “alucinações auditivas diagnósticas incluem experiências de ouvir uma ou mais vozes dizendo pelo menos uma palavra que não seja o próprio nome”.

O termo “psicose” tem tido numerosas definições, sendo as mais estreitas as ilusões ou alucinações proeminentes na ausência de insight (DSM-IV-TR). Outras definições incluem os sintomas positivos de esquizofrenia, como fala desorganizada, comportamento desorganizado ou catatônico, perda dos limites do ego, e testes de realidade prejudicados. O DSM-IV-TR não aborda o fenômeno clínico das alucinações não psicóticas em crianças. Assim, o conceito da Garralda (3) de alucinações não-psicóticas em crianças é utilizado neste artigo. Em crianças com alucinações não-psicóticas, os seguintes sintomas de psicose estão ausentes: crenças ilusórias, produção de linguagem perturbada, diminuição da atividade motora, sinais de humor incongruente, comportamento bizarro e distanciamento social.

Wilking e Paoli (4) descreveram sua experiência com 42 crianças com alucinações não psicóticas que foram atendidas no Harlem Hospital Clinic. Encontraram um padrão de dificuldades de desenvolvimento, privação social e emocional, pais cuja própria patologia promoveu uma ruptura no sentido de realidade da criança, limites pobres e crenças culturais e ambientais no misticismo. O conteúdo psicodinâmico da alucinação foi compreendido em termos dos conflitos da própria criança e da psicopatologia familiar. Três décadas e meia depois, Edelsohn et al. (5) examinaram a associação entre o conteúdo das alucinações auditivas e as categorias de diagnóstico em 62 crianças não-psicóticas observadas durante um período de 2 meses em um serviço de emergência psiquiátrica. As alucinações não psicóticas não são, portanto, um fenômeno raro. Alucinações auditivas de vozes que dizem à criança para fazer coisas ruins foram mais frequentemente associadas a distúrbios de comportamento perturbadores (69%) do que com todas as outras categorias diagnósticas combinadas (31%). A audição de uma voz que invoca o suicídio foi mais frequentemente associada à depressão (82%) do que a todas as outras categorias diagnósticas combinadas (18%). Assim, o conteúdo da alucinação pode ser relevante para a compreensão da psicopatologia subjacente e das questões do desenvolvimento da criança. Foram descritas crianças enlutadas que tiveram alucinações que refletem o luto não resolvido de um dos pais; tais crianças precisam de apoio emocional e cognitivo adequado ao desenvolvimento (6) .

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial das alucinações compreende uma série de desordens psiquiátricas, incluindo 1) diagnósticos clínicos onde as alucinações não são necessariamente a característica distintiva, mas podem ser vistas como comorbidades ou sintomas associados, tais como desordens perturbadoras e desordens de ansiedade; 2) distúrbios psiquiátricos que são tipicamente definidos por características psicóticas, tais como esquizofrenia, transtorno depressivo importante com características psicóticas, e transtorno bipolar com características psicóticas; e 3) estados pródromos e de risco clínico. Além disso, os distúrbios orgânicos não psiquiátricos podem apresentar alucinações. Finalmente, os pais podem confundir os terrores e ilusões noturnos das crianças com alucinações. Os pais podem estar preocupados que alucinações estejam presentes em crianças que tendem a olhar para o espaço à noite, gritar em meio a um terror noturno, ou cortinas, sombras e móveis de quarto mal perceptíveis como objetos assustadores em um quarto escuro.

Alucinações em crianças têm sido notadas em situações de luto onde o pai sobrevivente está emocionalmente indisponível (6) , em crianças ansiosas de baixo funcionamento (7) , e em face de adversidades psicossociais e psicopatologia familiar (4) . Em um estudo retrospectivo preliminar de alucinações em crianças realizado por Garralda (3) , as crianças foram descritas como tendo distúrbios emocionais ou de conduta. Entre 62 crianças não-psicóticas com alucinações observadas em um serviço de emergência psiquiátrica, os seguintes diagnósticos foram representados: depressão (34%), transtorno de déficit de atenção com hiperatividade (TDAH) (22%) e transtorno de comportamento perturbador (12%) (5) .

Na avaliação de crianças em idade pré-escolar e escolar precoce, deve ser considerada a presença de alucinações fóbicas benignas. Alucinações fóbicas benignas – que são visuais e táteis, relacionadas à ansiedade, presentes à noite e autolimitadas – têm sido relatadas como ocorrendo apenas nesta faixa etária (8) .

Ao considerar o diagnóstico de distúrbios do espectro da esquizofrenia e distúrbios do humor com características psicóticas, o clínico deve descartar o abuso de substâncias e outras causas médicas de alucinações. As substâncias alucinógenas incluem cannabis; LSD; cocaína; anfetaminas, incluindo Ecstasy (3 , 4 -metilenodioximetanfetamina); opiáceos; e barbitúricos. Quando se toma PCP (“angel dust” ou phencyclidine) além da cannabis, o risco de sintomas psicóticos é aumentado. Os medicamentos que podem precipitar alucinações incluem esteróides e medicamentos anticolinérgicos. O uso de metilfenidato tem sido associado a alucinações visuais e tácteis, embora este fenómeno não seja comum (10) .

Os distúrbios físicos que podem causar alucinações incluem doença da tiróide e paratireóide, doença adrenal, doença de Wilson, beriberi, desequilíbrio eletrolítico, e porfíria. Infecções graves, como meningite, encefalite ou doença febril, podem precipitar alucinações. As enxaquecas têm sido associadas a diferentes tipos de alucinações, embora as alucinações visuais sejam as mais comuns (11) . Tem sido relatado que as alucinações ocorrem tanto durante o ataque de enxaqueca como na ausência de dor de cabeça. Distúrbios convulsivos devem ser considerados no diagnóstico diferencial, embora as alucinações não sejam comumente causadas por epilepsia. Durante as convulsões, as alucinações podem incluir imagens não formadas (luzes intermitentes), imagens formadas, palavras faladas, ou música (12) . Alucinações olfativas podem ocorrer durante convulsões parciais complexas. A aura – o período da convulsão que ocorre antes da perda de consciência – pode incluir alucinações que são frequentemente descritas como sonhos ou como flashbacks. Elas vêm do lobo temporal. As alucinações visuais com movimentos occipitais ou da cabeça podem ser vistas no contexto de tumores do lobo occipital. Por outro lado, se ocorrerem dores de cabeça não-migrânicas juntamente com as alucinações, a suspeita de uma causa neurológica deve ser levantada. Por exemplo, alucinações complexas ou imagens completas podem ocorrer no contexto de neoplasias que envolvem o nervo óptico ou a retina.

Prognóstico para crianças com alucinações

Estudos longitudinais que acompanharam o resultado para crianças que experimentaram alucinações incluíram várias populações, cenários e métodos e, consequentemente, tiveram uma ampla gama de achados. Em um estudo de acompanhamento que abrangeu uma média de 17 anos e envolveu 20 crianças com alucinações e problemas emocionais ou de conduta simultâneos, Schreier (1) descobriu que as alucinações não foram um preditor significativo de resultado com uma idade média de 30 anos, embora 50% dos sujeitos continuassem a ter alucinações. As alucinações na infância não aumentaram o risco de psicoses, depressão, distúrbios cerebrais orgânicos ou outras doenças psiquiátricas. Em um estudo de seguimento de 2-8 anos de 26 crianças com psicoses e transtornos de comportamento perturbador, Nicolson et al. (13) descobriram que cerca de 50% dos sujeitos preenchiam os critérios para transtorno depressivo maior, transtorno bipolar ou transtorno esquizoafetivo no seguimento. Poulton et al. (14) conduziram um estudo de coorte longitudinal de 15 anos de nascimento e descobriram que sintomas psicóticos auto-relatados (crenças ilusórias e experiências alucinatórias) aos 11 anos de idade previram um alto risco de transtorno esquizofrênico aos 26 anos de idade (odds ratio=16,4).

Escher e colegas (15) estudaram prospectivamente fatores que poderiam estar associados com a formação de delírios em adolescentes com alucinações auditivas. No seguimento de 3 anos, 50% necessitaram de cuidados e 16% tiveram delírios durante pelo menos um dos três pontos de seguimento. O papel das atribuições – como os adolescentes pensaram no poder das vozes e de onde vieram – foi fortemente associado com a formação de delírios.

Um quadro biopsicossocial para entender as alucinações

Um quadro biopsicossocial é crítico tanto na avaliação quanto no tratamento das alucinações infantis no serviço de emergência psiquiátrica. As causas biológicas devem ser procuradas, conforme delineado no diagnóstico diferencial. Fatores psicológicos incluem o luto, tentativas de atribuir um comportamento mal-adaptativo a uma voz (“a voz má me disse para bater em alguém”), ideação depressiva (vozes suicidas, vozes ou visões de parentes/amigos falecidos), e anseio emocional (a voz reconfortante de um parente/amigo falecido). Fatores culturais incluem crenças religiosas com ênfase em espíritos e aceitação familiar de alucinações. O quadro biopsicossocial orienta a atenção do clínico para fatores etiológicos e para fatores precipitadores, perpetuadores e protetores (forças individuais e familiares) que orientarão as especificidades da intervenção.

Intervenções no Serviço de Emergência

O tratamento de jovens que apresentam alucinações no serviço de emergência psiquiátrica deve ser orientado por uma avaliação cuidadosa e diagnóstico diferencial. O trabalho deve incluir a exclusão de ingestões de substâncias e causas médicas e neurológicas. As alucinações devem ser avaliadas no contexto de outras características da psicose, tais como início, freqüência, gravidade e cronicidade. É fundamental identificar os fatores psicopatológicos, psicossociais e culturais subjacentes. O contato com os principais informantes adultos pode ser feito por telefone por um membro da equipe de emergência clínica, como um assistente social ou um gestor de casos. Devem ser feitos esforços para obter o consentimento para a liberação de informações; no entanto, em situações de emergência, a liberação formal não deve ser uma barreira para informações críticas que beneficiem o cuidado do paciente. O médico precisa decidir se as alucinações são psicóticas ou não psicóticas. A avaliação das condições subjacentes irá direccionar a selecção do tipo de intervenções psicossociais e medicamentos necessários, caso estes tratamentos sejam indicados. Por exemplo, alucinações em crianças não-psicóticas com diagnóstico subjacente de depressão, ansiedade ou transtorno de estresse pós-traumático sugerem a necessidade de um curso de psicoterapia e possivelmente de um antidepressivo. Os medicamentos antipsicóticos não devem ser iniciados rotineiramente em pacientes cujas alucinações não são psicóticas, mas são comorbidas com um distúrbio psiquiátrico não psicótico. As considerações de segurança têm prioridade nos casos em que a criança tenha agido ou esteja em alto risco de agir sobre alucinações perigosas. Os factores de risco para o suicídio devem ser cobertos na avaliação. Observação contínua no serviço de emergência, início de medicações apropriadas e hospitalização podem ser indicados para crianças alucinadas que necessitam de intervenção aguda.

Se as alucinações fizerem parte de um quadro clínico de psicose, a identificação precoce e o tratamento são indicados. A duração da psicose não tratada tem sido considerada como um importante preditor de prognóstico e resposta ao tratamento (16 , 17) . Se instituir medicamentos antipsicóticos em pacientes na fase prodrómica da doença psicótica ou que são de risco para a psicose é uma área de debate contínuo. Testes de medicamentos e de terapia cognitiva comportamental (TCC) com o objetivo de reduzir a transição para a psicose têm sido realizados. Verificou-se que as doses baixas de risperidona e CBT eram superiores ao tratamento de casos e psicoterapia de apoio após 6 meses de tratamento, mas esta vantagem não foi mantida após 6 meses de acompanhamento (18) . Um estudo pródromo da olanzapina foi bem sucedido em reduzir a conversão para psicose para 25%, em comparação com a taxa de 50% do grupo de seguimento (19) . Em um estudo comparando um ensaio de TCC com a monitorização sem intervenção em pacientes descritos como de ultra alto risco, verificou-se que a TCC reduziu significativamente a taxa de conversão para psicose após o ajuste para idade, sexo, histórico familiar e escore da Escala de Síndrome Positiva e Negativa (20) .

Com base na pesquisa de Escher et al. (15) , que constataram que as interpretações dos próprios adolescentes sobre suas alucinações foram importantes na evolução de sua psicopatologia (15) , utilizei e recomendo a TCC (com e sem medicação) como uma breve intervenção no ambiente de emergência. O objetivo inicial do clínico na TCC é obter uma apreciação das crenças do paciente sobre as alucinações, perguntando à criança o que ela pensa que as alucinações significam, como elas começaram e se ela pode começar ou parar as vozes ou alucinações visuais. Ajudar o paciente a identificar explicações alternativas para as alucinações e introduzir estratégias para lidar com elas são os próximos passos (21) . A TCC pode beneficiar os jovens com alucinações não psicóticas ou pode ser usada juntamente com medicamentos em pacientes com psicose. Uma descrição detalhada da TCC para psicose está além do escopo deste artigo; o leitor é encaminhado à literatura sobre o assunto (22 – 23) .

Conclusões

Soube-se que o menino de 9 anos de idade na primeira vinheta às vezes saía de casa sem permissão e voltava após o anoitecer. Não foram encontradas evidências de ingestão de substâncias, e não houve histórico familiar de doença psicótica. Na entrevista clínica, o menino descreveu brigas frequentes com seu irmão e revelou que seus pais muitas vezes o chamavam de nomes, como idiota, bastardo, e idiota. Ele negou o suicídio ou o humor depressivo. Ele fez bom contato visual, não mostrou evidências de comportamento bizarro ou psicótico, e pareceu orientado, com funcionamento cognitivo acima da média, mas muitas vezes ele se comportou de forma impulsiva. O paciente relatou que se sentia intimidado na escola e em casa. Seus problemas escolares e conflito com a autoridade, juntamente com a raiva de que sua irmã grávida tem recebido mais atenção do que ele tem recebido, parecem ter alimentado seu comportamento oposto e agressivo. Ele disse que sente falta da avó, que ele sentiu que o defendeu em casa, e que se sente confortado pela voz dela. A voz que lhe diz para fazer coisas ruins pode ser compreendida de várias maneiras. Por exemplo, pode ser uma expressão de sua batalha interna com sua consciência diante de um pobre controle de impulsos, ou pode representar uma tentativa de colocar a culpa pelo comportamento negativo em alguém que não seja ele mesmo, na esperança de evitar o castigo. O quadro clínico era consistente com TDAH e distúrbio desafiador oposicionista com alucinações não psicóticas. Ele foi encaminhado para o programa de desvio hospitalar, um programa ambulatorial multidisciplinar no qual o pessoal faz visitas domiciliares e escolares e oferece intervenções psicossociais e farmacoterapia de curto prazo. Acreditava-se que ele e sua família se beneficiariam de intervenções comportamentais prosociais, juntamente com um melhor manejo de sua medicação estimulante.

Durante a avaliação da menina de 7 anos de idade na segunda vinheta, desdobraram-se estressores adicionais e precipitantes para suas alucinações táteis. Nos últimos 2 meses antes de vir para o serviço de emergência, a menina e sua mãe haviam ficado em quatro abrigos diferentes. Três dias antes de vir para o serviço de emergência, houve um exercício de incêndio no abrigo. A paciente teve um pesadelo nessa noite. No seu pesadelo, três homens tentavam matar a mãe dela cortando-lhe os dedos. Depois que a paciente voltou a dormir, ela acordou gritando que insetos e ratos estavam rastejando em cima dela. As alucinações tácteis voltaram na noite seguinte. Segundo sua mãe, o abrigo atual estava limpo, mas os anteriores tinham sido infestados com milípedes. A mãe relatou que ela havia enfatizado com sua filha a necessidade de higiene cuidadosa nos abrigos, incluindo ficar de pé quando urinava e lavar as mãos freqüentemente ao redor do banheiro. A paciente foi capaz de desenhar os seus pesadelos envolvendo os insetos e rotulá-los. Ela relatou que estava preocupada com sua mãe porque as pessoas no abrigo haviam acusado sua mãe de usar drogas, o que era falso. Ela também descreveu o conflito entre sua mãe e um tio, que se refletiu em confrontos durante os quais o tio amaldiçoou sua mãe. O pai da paciente teve contato irregular com ela e muitas vezes a decepcionou. A história apoiou ainda um diagnóstico de TDAH, com significativas adversidades psicossociais; e foi feito um diagnóstico de alucinações fóbicas com ansiedade. A mãe estava segura de que sua filha não estava louca e o acompanhamento ambulatorial foi providenciado.

Ao avaliar crianças e adolescentes no serviço de emergência, os clínicos devem lembrar que um rótulo de diagnóstico errado de psicose baseado apenas em alucinações acompanhará o jovem paciente em sua ficha médica e influenciará futuras avaliações e decisões clínicas. Dadas as questões de desenvolvimento e limitações da avaliação de emergência, o diagnóstico e o tratamento devem ser reavaliados periodicamente.