Cholecistite e colelitíase

Causas

Considerações genéticas

Considerações de gênero, etnia/racial e expectativa de vida

Considerações de saúde global

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Avaliação

História

Cholecistite começa frequentemente como uma ligeira intolerância a alimentos gordurosos. O paciente sente desconforto após uma refeição, por vezes com náuseas e vómitos, flatulência e uma temperatura elevada. Durante um período de vários meses ou mesmo anos, os sintomas tornam-se progressivamente mais graves. Pergunte ao paciente sobre o padrão de ataques; alguns confundem ataques graves à vesícula biliar com um ataque cardíaco até se lembrarem de episódios semelhantes, menos graves, que o precederam. Um ataque agudo de colecistite está frequentemente associado a cálculos biliares, ou colelitíase. O sintoma clássico é a dor no quadrante superior direito que pode irradiar para a escápula direita, chamada cólica biliar. O início é geralmente repentino, com a duração de menos de 1 a mais de 6 horas. Se o fluxo da bílis ficar obstruído, o paciente pode passar fezes cor de argila e urina escura.

Exame físico

O sintoma mais comum é a dor no quadrante superior abdominal. Os pacientes frequentemente sentem náuseas e vômitos também. O paciente com um ataque agudo da vesícula biliar parece agudamente doente, está com um grande desconforto e, por vezes, tem icterícia. A febre baixa está frequentemente presente, especialmente se a doença for crónica e as paredes da vesícula biliar tiverem sido infectadas. A dor no quadrante superior direito é intensa nos ataques agudos e não requer exame físico. É muitas vezes seguida de dores residuais ou dores por até 24 horas. Um sinal positivo de Murphy, que é a palpação positiva de uma vesícula biliar distendida durante a inalação, pode confirmar um diagnóstico. As pessoas idosas podem apresentar sintomas vagos, como sensibilidade localizada e sem dor e febre. Crianças também podem se apresentar sem os achados clássicos.

Psychosocial

O paciente com um ataque agudo de colelitíase pode estar em dor extrema e muito perturbado. A experiência pode ser complicada pela culpa se o paciente tiver sido aconselhado pelo médico no passado a cortar em alimentos gordurosos e perder peso. O ataque também pode ser muito assustador se for confundido com um ataque cardíaco.

Diagnóstico de destaque

Outros Testes: A cintilografia biliar, como o exame com ácido hidroxi iminodiacetico (HIDA), pode mostrar não preenchimento da vesícula biliar; a cintilografia biliar e a ultra-sonografia são os testes diagnósticos mais comumente utilizados. A cintilografia com HIDA tem sensibilidade superior a 94% e especificidade de 65% a 85% para colecistite aguda. Os testes de suporte incluem fosfatase, aspartato amino transferase, lactato desidrogenase, fosfatase alcalina, amilase sérica e níveis séricos de bilirrubina; colecistograma oral; e tomografia computadorizada. Um colangiograma intravenoso pode ser usado para diferenciar a colelitíase de outras causas de obstrução extra-hepática.

Diagnóstico primário de enfermagem

Diagnóstico

Pain (agudo) relacionado a obstrução e inflamação

Resultados

Nível de conforto; Comportamento de controle da dor; Nível de dor; Gravidade dos sintomas

Intervenções

Administração analgésica; Redução da ansiedade; Manejo ambiental: Conforto; Manejo da dor; Manejo da medicação; Assistência analgésica controlada pelo paciente

Planeamento e implementação

Colaborativo

Médico.

Medicamentos podem incluir terapia com ácido biliar oral. Os antibióticos podem ser administrados para controlar a infecção juntamente com repouso intestinal, hidratação intravenosa, correção de desequilíbrios eletrolíticos e controle da dor com cuidados posteriores. Os critérios para tratamento ambulatorial incluem que o paciente esteja febril, sem evidências de obstrução na avaliação laboratorial e no sonograma, sem problemas médicos subjacentes, controle adequado da dor e proximidade de uma unidade de tratamento agudo, se necessário, a partir de casa. No entanto, dada a eficácia da colecistectomia laparoscópica, os únicos pacientes que irão receber dissolução médica são geralmente aqueles que são pacientes não obesos com cálculos biliares de colesterol muito pequenos e uma vesícula biliar funcional.

surgical.

Existem várias opções de tratamento cirúrgico ou processual. A mais comum hoje em dia é uma colecistectomia laparoscópica, que é realizada precocemente (dentro de 48 horas após o início dos sintomas agudos) no curso da doença quando há inflamação mínima na base da vesícula biliar. É considerado o padrão de cuidados para o tratamento cirúrgico da colecistectomia. O procedimento é realizado com o abdômen distendido por uma injeção de dióxido de carbono, que eleva a parede abdominal para longe das vísceras e evita lesões no peritônio e outros órgãos. A colecistectomia laparoscópica é realizada como um procedimento ambulatorial ou com menos de 24 horas de internação. Após a cirurgia, o paciente pode queixar-se de dor pela presença de dióxido de carbono residual no abdômen.

A colecistectomia aberta tradicional é realizada em pacientes com pedras grandes, bem como com outras anormalidades que precisam ser exploradas no momento da cirurgia. Este procedimento é particularmente apropriado até 72 horas após o início da colecistectomia aguda. O tempo da operação é controverso. A colecistectomia precoce tem a vantagem de resolver a condição aguda no início do seu curso. A colecistectomia retardada pode ser realizada após o paciente se recuperar dos sintomas iniciais e a inflamação aguda tiver diminuído, geralmente 2 a 3 meses após o evento agudo.

Litotrístripsia de onda de choque extracorpórea, semelhante ao tipo usado para dissolver cálculos renais, agora também é usada para pequenos cálculos. Para aqueles pacientes que não são bons candidatos a cirurgia, ambos os métodos têm a vantagem de serem não invasivos. Entretanto, eles têm a desvantagem de deixar no lugar uma vesícula biliar que está doente, com a mesma propensão para formar cálculos que antes do tratamento.

Elementos farmacológicos

Outros medicamentos: A dor é tratada tanto por analgésicos como anticolinérgicos como a diciclomina (Bentyl) durante os ataques agudos. Os anticolinérgicos relaxam o músculo liso, prevenindo a contracção biliar e a dor. Os antieméticos podem ser administrados, particularmente promethazina ou procholperazina. Se a inflamação da vesícula biliar levou a cálculos biliares e obstrução do fluxo biliar, a substituição das vitaminas lipossolúveis é importante para complementar a dieta. Os sais biliares podem ser prescritos para ajudar na digestão e absorção de vitaminas, bem como para aumentar a relação entre os sais biliares e o colesterol, ajudando na dissolução de algumas pedras.

Independente

Durante um ataque agudo, permaneça com o paciente para proporcionar conforto, para monitorar o resultado das intervenções, e para aliviar a ansiedade. Explicar todos os procedimentos em termos curtos e simples. Fornecer explicações à família e outras significativas.

Se o paciente necessitar de cirurgia, a primeira prioridade da enfermeira é a manutenção das vias aéreas, respiração e circulação. Embora a maioria dos pacientes retorne da cirurgia ou de um procedimento respiratório por conta própria, se ocorrer estridor ou obstrução das vias aéreas, crie uma patência das vias aéreas com uma via aérea oral ou nasal e notifique o cirurgião imediatamente. Se a respiração do paciente for inadequada, mantenha a respiração com um saco ressuscitador manual até que o cirurgião faça uma nova avaliação. A alta incisão torna a respiração profunda dolorosa, levando a respirações rasas e a trocas gasosas prejudicadas. A divisão da incisão enquanto encoraja o paciente a tossir e respirar profundamente ajuda tanto na dor como na troca de gases. Elevar a cabeça da cama para reduzir a pressão no diafragma e abdómen.

Patientes que não são submetidos a cirurgia ou a um procedimento precisam de uma educação completa. Explique o processo da doença, as possíveis complicações, e todos os medicamentos. Ensine ao paciente a evitar alimentos ricos em gordura; produtos lácteos; e, se o paciente for incomodado pela flatulência, alimentos que formem gases.

Prática e Política de Saúde Baseada na Providência

McGillicuddy, E.A., Schuster, K.M., Barre, K., Suarez, L., Hall, M.R., Kaml, G.J., …Longo, W.E. (2012). Manejo não cooperativo de colecistite aguda em idosos. British Journal of Surgery, 99(9), 1254-1261.

• Resultados de um estudo retrospectivo entre 475 pacientes com mais de 65 anos de idade revelaram que pacientes com comorbidades tinham maior probabilidade de serem tratados com tratamento médico não cirúrgico para colecistite aguda do que pacientes sem comorbidades. Nesta amostra, 61,1% foram submetidos à colecistectomia e 38,9% receberam tratamento médico não cirúrgico.
• Patientes que receberam tratamento não cirúrgico tiveram maior probabilidade de serem nãoambulatórios (27% versus 7,6%, p < 0,001) e apresentarem doença arterial coronária (79.5% versus 67,6%, p = 0,004) quando comparados aos pacientes que receberam intervenção cirúrgica.
• Antes de pacientes que receberam intervenção cirúrgica, 20% tiveram complicações, incluindo insuficiência respiratória aguda, pneumonia, infarto do miocárdio e sepse. Entretanto, a taxa de mortalidade durante a internação entre os pacientes que receberam tratamento médico não cirúrgico foi de 8,1%.

Diretivas de documentação

• Resposta física: Patência das vias aéreas; adequação da respiração e da circulação; sinais vitais; uso de splinting ou outras medidas para controlar a dor durante a respiração profunda
• Pain: Localização, duração, qualidade, resposta a medicamentos para dor
• Tipo e quantidade de drenagem do dreno de Penrose ou tubo T
• Condição da incisão cirúrgica e da pele circundante

Descarga e orientações sobre cuidados de saúde domiciliários

Aprendizagem dos pacientes.

Após uma colecistectomia laparoscópica, fornecer instruções de alta a um familiar ou outro adulto responsável, bem como ao paciente, porque o paciente vai para casa dentro de 24 horas após a cirurgia. Explicar a possibilidade de dor abdominal e no ombro causada pela instilação de dióxido de carbono para que, se a dor ocorrer, o paciente não sinta ansiedade desnecessária em relação a um infarto do miocárdio. Ensine o paciente a evitar a submersão do abdômen na banheira durante as primeiras 48 horas, a tomar os antibióticos prescritos para proporcionar maior segurança contra a infecção, e a observar as incisões para detectar sinais de infecção. Após uma hospitalização de 3 a 5 dias para uma colecistectomia aberta, instrua o paciente sobre os cuidados com a ferida do abdómen, incluindo a mudança do penso e a protecção de quaisquer drenos.

Instruções pós-operatórias.

Reinforçar o controle da dor e exercícios de respiração profunda até que a incisão esteja completamente curada. O paciente pode precisar de instruções sobre o controle da eliminação após esta cirurgia. O uso continuado de analgésicos tipo opiáceos durante 7 a 10 dias pode exigir o uso de laxantes ou supositórios, que geralmente são prescritos pelo médico antes da alta hospitalar. Explique que a retomada gradual de uma dieta normal e da actividade ajuda à eliminação normal. Instrua o paciente a relatar ao médico se algum novo sintoma ocorrer, como o aparecimento de icterícia acompanhada de dor, calafrios e febre, urina escura ou fezes de cor clara. Normalmente, o paciente não tem complicações e é capaz de retomar a atividade normal dentro de algumas semanas. Instrua o paciente que foi tratado não cirurgicamente com sais biliares ou litotripsia de onda de choque extracorpórea sobre uma dieta pobre em gorduras para evitar a recorrência de cálculos biliares.