Simone Verardi, DDS, MSD; e Julie Pastagia, DDS, MSD

Os implantes dentários com formato de raiz são utilizados rotineiramente e para substituir com sucesso dentes ausentes.1 Bons resultados funcionais e estéticos também podem ser previsivelmente alcançados com a implantologia.2

Quando se trata de cirurgia de planejamento de implantes na área do incisivo central superior, é imperativo considerar fatores anatômicos como a localização e morfologia do canal nasopalatino antes da fase cirúrgica. Implantes colocados dentro do canal podem aumentar o risco de diminuição da osseointegração, devido à possível falta de contato osso-implante (BIC). Assim, pode ocorrer um aumento da incidência de falha do implante.

Muitos poucos relatos na literatura oferecem sugestões para navegar em torno dessa estrutura anatômica para a colocação ideal do implante na maxila anterior.3,4 Além disso, a área do incisivo central superior é crítica para a satisfação estética do paciente. A colocação precisa do implante de acordo com o plano restaurador não pode ser comprometida.5 Uma crista desdentada adequada deve estar presente; se ao invés disso a crista for atrófica, procedimentos de aumento devem ser considerados. Evitar o canal pode não ser uma opção se, ao fazê-lo, o resultado estético for afectado. Por vezes a presença de um canal nasopalatino largo pode também estar associada a uma cumeeira desdentada deficiente. Nestes casos, as técnicas de aumento ósseo são utilizadas para facilitar a colocação ideal do implante.

Neste relatório, o autor revisa brevemente a anatomia do canal nasopalatino e apresenta uma técnica para obliterar e enxertar este canal com material particulado de enxerto em conjunto com o aumento da crista antes da colocação do implante.

Anatomia do canal nasopalatino

A face e a cavidade oral desenvolvem-se entre as semanas 4 a 8 de vida intra-uterina, e o palato secundário é formado entre as semanas 8 e 12. Na linha média entre o palato primário e o secundário, dois canais – os canais incisivos – o persa-canais. Pensa-se que o palato processa parcialmente o crescimento excessivo do palato primário em ambos os lados do septo nasal. Assim, os canais incisivos representam passagens no palato duro, que se estendem para baixo e para a frente a partir da cavidade nasal. Pouco antes de saírem da superfície óssea do palato duro (forame incisivo ou fossa incisiva), os canais incisivos pareados geralmente se fundem para formar um canal comum em forma de Y, localizado logo após os dentes incisivos centrais.6 O nervo nasopalatino e o ramo terminal da artéria nasopalatina passam por esses canais e proporcionam sensação ao palato anterior, como mostrado no esquema de anatomia/inervação da Figura 1.

Em seu relatório de 1998, Kraut e Boyden7 analisaram tomografias computadorizadas (TC) e constataram que, em 4% dos casos, o tamanho do canal nasopalatino não permitia a colocação de implantes. Uma análise tridimensional (3-D) do canal nasopalatino realizada por Mraiwa et al,8 que foi publicada em 2004, mostrou um intervalo em seu diâmetro de 1,5 mm a 9,2 mm, mesmo na ausência de patologia do canal. Também mostraram a largura do osso vestibular anterior ao canal para variar de 2,9mm a 13,6mm, sugerindo que no planejamento do tratamento com implantes anteriores, o tamanho e localização do canal nasopalatino, bem como a quantidade de osso vestibular para o canal, são igualmente importantes para determinar se a colocação do implante é viável.

Casos de procedimentos regenerativos usando chips ósseos autógenos ou uma mistura de aloenxerto ósseo liofilizado desmineralizado (DFDBA) e fosfato tricálcico (TCP) foram relatados em que uma curetagem meticulosa do conteúdo de tecidos moles do canal foi realizada antes da colocação do implante.4 Artzi et al3 propuseram uma técnica cirúrgica na qual a colocação de um enxerto ósseo para encaixar no forame enquanto empurrava o conteúdo de tecidos moles para trás poderia permitir a colocação do implante sem quaisquer distúrbios sensoriais. 9 apresentaram uma técnica na qual o implante é colocado em canais nasopalatinos vazios de maxilares gravemente atróficos.

A técnica aqui apresentada envolve o enxerto de um canal nasopalatino aumentado, bem como o aumento da largura vestibular deficiente do osso do canal para facilitar a colocação ideal do implante em três dimensões, a fim de se obter uma prótese final apropriada. É altamente recomendável que haja uma distância de 1,5 mm do implante até à raiz dos dentes adjacentes, enquanto dois implantes devem, idealmente, estar separados pelo menos 3 mm. Também é importante ter pelo menos 1 mm de osso vestibular e lingual para o implante.

Caso 1

Um paciente saudável de 19 anos de idade do sexo masculino foi encaminhado ao Departamento de Periodontia da Faculdade de Odontologia da Universidade de Washington para colocação de implantes no local nº 8. O paciente tinha sofrido um acidente automobilístico aos 7 anos de idade, época em que o dente em desenvolvimento nº 8 foi traumatizado e removido cirurgicamente pelo seu dentista. Ele foi submetido a tratamento ortodôntico subseqüente e estava usando uma prótese parcial removível desde então.

Exame do componente, havia deficiência de largura vestibular para a colocação adequada do implante no local nº 8. Uma radiografia periapical revelou um canal nasopalatino aumentado localizado no local para colocação de implantes. Nessa ocasião, notou-se também que a largura mesiodistal do dente nº 9 era cerca de 1mm menor do que a do espaço nº 8. Foi tomada a decisão de se submeter a uma movimentação ortodôntica menor para facilitar uma restauração que tivesse as mesmas dimensões do No. 9, para um melhor resultado estético (Figura 2). Decidiu-se também pelo enxerto ósseo do canal nasopalatino e pelo aumento da crista desdentada vestibular para colocar o implante na posição restauradora ideal.

O paciente e sua família foram informados sobre as possíveis complicações desse procedimento, notadamente, parestesias transitórias ou permanentes e/ou anestesia da parte anterior do palato. Outras potenciais complicações associadas a este procedimento incluem exposição da membrana, infecção, hemorragia e regeneração óssea inadequada. Um consentimento informado detalhado que incluía essas possíveis complicações foi assinado.

O paciente recebeu 2 g de amoxicilina oralmente 1 hora antes da cirurgia, e enxaguou sua boca por 60 segundos com uma solução de clorexidina 0,12% antes do início do procedimento. A pele inferior, nariz e pescoço foram desinfectados com uma solução de 4% de clorhexidina. O paciente foi colocado sob sedação consciente com 15 mg de diazepam e 25 mg de meperidina administrados por via intravenosa; em seguida, utilizando anestesia de infiltração local (quatro cartuchos de Lidocaína HCL 2% com epinefrina 1:100.000 [Xylocaine®, DENTSPLY, www.dentsplypharma.com), o forame nasopalatino foi exposto após a reflexão de um retalho palatal e vestibular (Figura 3). O tamanho do canal na sua emergência foi de aproximadamente 3 mm. O conteúdo do canal foi removido com tesoura cirúrgica curva Goldman-Fox (Hu-Friedy, www.hu-friedy.com) e curetas cirúrgicas Lucas (Hu-Friedy) e completamente irrigadas (Figura 4). Um pequeno (aproximadamente 3 mm) pedaço de colágeno (CollaPlug®, Zimmer Dental, www.zimmer.com) foi colocado na parte mais apical do canal para evitar contato com os tecidos moles remanescentes e favorecer a hemostasia. Um material de aloenxerto de partículas esponjosas (Puros®, Zimmer Dental) foi hidratado em soro fisiológico e embalado no local receptor preparado. O osso vestibular foi perfurado com uma broca redonda nº 2, a fim de facilitar o suprimento de sangue para a área. Posteriormente, o material do enxerto foi colocado para ganhar largura de crista horizontal (Figura 5). Uma membrana reabsorvível de colágeno suíno foi colocada por cima, cobrindo os enxertos vestibular e palatino. O fechamento primário foi obtido pela liberação periosteal, e as abas foram suturadas com uma sutura de nylon 5-0. Amoxicilina 500 mg t.i.d. durante 7 dias de pós-operatório foi prescrita. Ibuprofeno 600 mg t.i.d. foi prescrito por 7 dias. O paciente também foi instruído a enxaguar com uma solução de clorexidina gluconato boca-boca 0,12% b.i.d. por 2 semanas de pós-operatório.

Exames de acompanhamento foram realizados com 1 semana, 2 semanas, 6 semanas, 3 meses, e 6 meses de pós-operatório. Radiografias periapicais foram realizadas às 2 semanas, 3 meses e 6 meses de pós-operatório. Durante a fase de cicatrização anterior à colocação do implante, foi realizado um movimento ortodôntico menor para criar o espaço ideal para a colocação e restauração do implante nº 8.

A 6 meses, um implante de 4 mm de diâmetro e 13 mm de comprimento (NobelReplace™, Nobel Biocare USA, LLC, www.nobelbiocare.com) foi colocado no site nº 8 após a reflexão de um pequeno retalho (Figura 6). O osso parecia e sentiu-se regenerado com sucesso e o implante pôde ser colocado na posição ideal. Seis meses após a colocação, o implante foi descoberto sem complicações. Uma coroa provisória foi colocada (Figura 7).

Casa 2

Uma mulher de 46 anos apresentou falha de uma ponte suportada por um dente. Foi encontrada cárie não restaurável nos dentes do pilar, e a paciente estava interessada em uma prótese implanto-suportada para substituir a ponte. Com base no plano restaurativo, os implantes teriam de ser colocados nos locais nº 6, 8 e 9. A paciente estava em boa saúde geral e não tinha contra-indicações médicas para se submeter a tratamento cirúrgico. Os dentes de pilar restantes seriam utilizados para suportar uma ponte provisória durante a fase de transição.

No exame clínico, a crista parecia deficiente na dimensão vestibulolingual. Essa deficiência (crista residual de 2,5 mm também foi aparente na tomografia computadorizada de feixe cônico, que também mostrou um canal nasopalatino muito largo que apareceu aproximadamente 5 mm na dimensão mesiodistal (Figura 8). A fim de permitir a colocação do implante na área do incisivo central, foi tomada a decisão de enxertar o canal nasopalatino e realizar um procedimento simultâneo de aumento da crista horizontal através da regeneração óssea guiada (GBR).

O paciente foi pré-medicado com 2 g de amoxicilina oral 1 hora antes do procedimento de enxertia óssea. Uma clorexidina 0,12% de mouthrinse foi administrada por 60 segundos enquanto a pele perioral foi desinfetada com clorexidina 4%.

Uma incisão mediana da crista desdentada foi estendida nos sulcos dos nºs 4, 11 e 12, tanto vestibular como palatina. Incisões com libertação vertical foram estendidas além da junção mucogingival a partir dos aspectos distais dos Nos. 4 e 12. Após a elevação do retalho, o canal nasopalatino foi esvaziado do seu feixe, como descrito no caso anterior (Figura 9). Também, neste caso, um tampão de colágeno (CollaPlug®, Zimmer Dental) foi colocado no fundo do canal para evitar a passagem interna das partículas do enxerto, favorecer a hemostasia e evitar possível contato do enxerto com os tecidos moles. A crista óssea estreita e o canal nasopalatino grande impediram a colocação do implante no momento da cirurgia de enxerto ósseo, por isso foi utilizado um protocolo tardio para a colocação do implante.

O osso foi colhido da linha oblíqua externa esquerda com um raspador ósseo descartável e misturado com xenoenxerto bovino (Bio-Oss®, Osteohealth, www.osteohealth.com) na proporção de 1:1. O osso foi colocado no canal e nos lados vestibulares e cristais da crista desdentada. A área foi coberta com uma barreira de politetrafluoroetileno expandido reforçado com titânio (e-PTFE) (Figura 10) e suturada com uma sutura de e-PTFE 5.0 após a liberação periosteal. As consultas pós-operatórias foram agendadas para 1, 2, 4, e 8 semanas e depois para 4 e 6 meses. A área foi inspecionada e o paciente nunca percebeu qualquer deficiência sensorial na área.

Após 7 meses de cicatrização, a área foi suturada novamente. Após a remoção da membrana, uma crista copiosa estava presente e o canal nasopalatino foi completamente preenchido com osso.

Um implante de 4,3 mm de diâmetro e 13 mm de comprimento foi colocado na área nº 8, enquanto um implante de 4,3 mm x 11,5 mm (NobelReplace, Nobel Biocare USA, LLC) foi colocado na área nº 8. 9 (Figura 11 e Figura 12).

Discussão

Nestes casos, a colocação ideal do implante foi conseguida obliterando e enxertando o canal nasopalatino, bem como aumentando a largura do rebordo vestibular utilizando as técnicas de GBR de enxerto ósseo e membranas. Nesse relato, a mesma técnica foi utilizada para regenerar o osso e permitir a posterior colocação de implantes dentários na área do incisivo central. Entretanto, no caso 2 foi utilizada uma opção um pouco mais complicada, como uma mistura de osso autógeno com um xenoenxerto combinado com uma membrana não reabsorvível reforçada com titânio, mantida no lugar com tachas de titânio (Frios®, DENTSPLY Friadent, www.dentsply-friadent.com), foi preferida. Isto deveu-se à ampla área edêntula e porque a reabsorção óssea horizontal foi severa. Nesses casos, as membranas não reabsorvíveis reforçadas com titânio levaram a mais formação óssea.10 No caso 1, por envolver apenas uma leve perda óssea e uma forma mais autocontida do forame incisal, preferiu-se uma combinação de materiais mais fácil de manusear.11

Não foram observadas infecções ou complicações pós-operatórias. Embora o conteúdo do canal nasopalatino tenha sido removido e o canal completamente curado, os pacientes não relataram qualquer perda sensorial pós-operatória no palato anterior. Isto se deve muito provavelmente à sobreposição da inervação do nervo palatino maior na parte anterior do palato.

Esta técnica oferece a possibilidade de colocar implantes em uma posição ideal, favorecendo um resultado estético final.

O sucesso do enxerto do canal nasopalatino já foi relatado com diferentes técnicas.3,4,9 Entretanto, ainda há uma escassez de relatos sobre a possível anestesia permanente da mucosa do lado anterior do palato.

Filippi relatou danos ao nervo nasopalatino durante as extrações de caninos impactados. No pós-operatório de quatro semanas, todos os pacientes se recuperaram do distúrbio sensorial observado em sua área palatina anterior.12 Resultados muito semelhantes foram relatados em pacientes que receberam cirurgia de retalho na área palatina dos incisivos.13

Nos dois casos tratados com enxerto do canal nasopalatino, o autor observou leve dormência em apenas um dos pacientes. Este efeito foi notado na consulta de 1 semana de pós-operatório e foi completamente resolvido na consulta de 4 semanas. Os casos foram acompanhados por um mínimo de 24 meses e não foram relatadas complicações.

Overall, os autores acreditam que essa é uma técnica confiável e previsível que pode ser utilizada em conjunto com o aumento da crista, a fim de alcançar a colocação correta, restauradora e em 3-D dos implantes na área do incisivo central.

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Sobre os Autores

Simone Verardi, DDS, MSD
Professor Assistente de Filiação
Departamento de Periodontia
Universidade de Washington
Seattle, Washington
Prática Privada
Roma, Itália

Julie Pastagia, DDS, MSD
Prática Privada
Nova Iorque, Nova Iorque