Nos últimos anos, têm sido feitos esforços consideráveis para reduzir a morbilidade e mortalidade do câncer colorretal (CRC) através da implementação de programas de triagem12. Além da detecção precoce, a colonoscopia também poderia reduzir a incidência e mortalidade a longo prazo do CRC devido à remoção de pólipos pré-cancerosos durante o procedimento3. Além disso, pesquisas anteriores mostraram que indivíduos que se submetem à remoção de adenoma correm maior risco de desenvolver futuros CRC45,

Na prevenção de CRC, o tamanho é importante porque as características dos pólipos que contribuem para o risco estimado de futuros CRC estão relacionadas à histologia, multiplicidade e também ao tamanho dos pólipos na colonoscopia de índice6. Por exemplo, a maioria das diretrizes internacionais atuais aconselha um intervalo de vigilância de 3 anos para indivíduos diagnosticados com pólipos adenomatosos e serrilhados ≥ intervalos de 10 mm e 5 anos para pólipos menores78. Assim, a medição endoscópica do tamanho dos pólipos contribui de forma importante para o intervalo de vigilância atribuído. Além deste importante corte de 10 mm, o tamanho do pólipo também está correlacionado com a chance de uma lesão abrigar um crescimento invasivo9 e, portanto, é importante na tomada de decisões sobre as opções de tratamento. Por último, mas não menos importante, o tamanho do pólipo é também crucial para a implementação segura de uma estratégia de diagnóstico óptico, na qual pólipos de 1 a 5 mm são caracterizados durante a endoscopia e ressecados e descartados sem análise histopatológica10,

Embora a medição do tamanho do pólipo seja crucial para a tomada de decisões clínicas, não há um padrão de referência disponível. Na prática clínica atual, tanto endoscopistas como patologistas estimam o tamanho do pólipo e suas medidas estão sujeitas a variabilidade. Os endoscopistas confiam no seu “olho de carpinteiro” para estimar o tamanho do pólipo antes do tratamento endoscópico. Numa análise retrospectiva das medições endoscópicas de tamanho de mais de 90.000 pólipos, os endoscopistas que realizam colonoscopias no programa britânico de rastreio do cancro do intestino agruparam as suas medições de pólipos em extremidades de 5 mm, 10 mm e 15 mm, tendo assim uma preferência por números “agradáveis “11. Além disso, as lentes oculares dos colonoscópios dos peixes distorcem as imagens dos pólipos apresentados. Objetos localizados no centro da vista exibida aparecem ampliados em comparação com objetos localizados na periferia, levando à superestimação e subestimação do tamanho do pólipo. Estudos anteriores utilizando modelos artificiais de cólon com pólipos relataram taxas de precisão para medições endoscópicas de tamanho de pólipo variando entre 25 % e 60 %1213. Em estudos de endoscopia em tempo real, a medição do tamanho do pólipo tem uma grande variabilidade interobservador, que não foi reduzida pela colocação de uma régua ou pinça de biópsia adjacente ao pólipo1415,

Pathologists measure polyp size after resection and use a ruler. Como esta medida não é influenciada por distorção de imagem ou preferências endoscópicas, este método pode parecer mais reprodutível e objetivo. No entanto, existem também várias razões para a imprecisão das medidas de tamanho dos patologistas. A coagulação durante a polipectomia pode levar à retracção da peça, assim como o método de fixação em formalina. Além disso, a aspiração de um pólipo através do canal de trabalho do endoscópio pode distorcê-lo e desintegrá-lo. Além disso, um pólipo pode ter sido levantado com fluido submucoso antes da ressecção ou ressecção, incluindo uma borda de tecido normal, o que pode potencialmente levar à sobrestimação do seu tamanho original. Finalmente, a ressecção pode ter sido incompleta ou realizada de forma fragmentada, tornando a medição do tamanho pelo patologista claramente impossível.

Neste número da Endoscopia Internacional Open, Elwir e colegas, o objetivo era identificar fatores relacionados a pacientes e médicos associados à medição do tamanho endoscópico em uma grande prática endoscópica comunitária16. Em mais de 16.000 colonoscopias realizadas entre janeiro de 2013 e dezembro de 2013, o tamanho endoscópico foi registrado para 1 ou mais pólipos. Estas medições de tamanho de pólipo foram posteriormente categorizadas em 2 grupos: pólipos de 1 a 4 mm e os de > 5 mm. Após a aplicação de um sofisticado modelo de regressão logística aos dados, foram observados alguns resultados interessantes. Tanto o sexo masculino do endoscopista (OR 1,92, intervalo de confiança 95% (IC) 1,26 – 2,94) como a idade dos pacientes mais velhos (OR 1,08, IC 95% 1,06 – 1,11) foram associados ao aumento das probabilidades de um endoscopista estimar um tamanho maior de pólipos. Além disso, a vigilância como indicação de colonoscopia também foi associada com o aumento das probabilidades em comparação com a triagem e colonoscopia diagnóstica. Infelizmente, a proporção de pólipos ≥ 10 mm foi muito pequena para permitir análises dos fatores preditivos que influenciam este importante corte.

Um dos achados interessantes no estudo de Elwir et al. é que o sexo masculino do endoscopista está associado a medidas de maior tamanho endoscópico. Como essa diferença de gênero não foi mais explorada neste estudo, as razões para o achado continuam sendo especulativas. Curiosamente, em um estudo de estimativa de tamanho de feridas traumáticas baseado em imagem, os médicos do sexo masculino de várias especialidades também foram mais propensos a superestimar o tamanho das feridas em comparação com seus colegas do sexo feminino17. Assim, pode haver uma tendência consistente relacionada com o sexo para sobrestimar o tamanho em medicina.

No estudo de Elwir et al., outra razão para o aumento da probabilidade de maiores tamanhos de pólipos na endoscopia foi a idade dos pacientes mais velhos. Isto parece ser explicado pela progressão gradual dos pólipos ao longo do tempo e, portanto, pelo aumento da idade. Entretanto, para avaliar isso de perto, seria necessário saber se os pacientes tinham sido submetidos previamente a colonoscopia. Notavelmente, a vigilância como indicação de colonoscopia também estava relacionada com o tamanho maior dos pólipos. Embora os autores sugiram que esta indicação em si é a razão para mais adenomas grandes neste grupo de pacientes, outra explicação potencial pode ser um incentivo financeiro. Nas práticas endoscópicas em que os médicos recebem uma taxa por serviço, os médicos podem estar mais inclinados a classificar pólipos menores como grandes, para que os pacientes voltem para colonoscopias de vigilância mais frequentes, com base nas diretrizes de vigilância.

Considerando as importantes consequências clínicas da medição endoscópica de tamanho, estudos avaliando ferramentas endoscópicas que podem levar a uma redução da variabilidade interobservador no dimensionamento endoscópico são bem-vindos. Com este objectivo em mente, um recente estudo de simulação de prova de conceito utilizando uma grelha visual durante a endoscopia mostrou resultados promissores15. A técnica envolve uma grade de medição de 1 × 1 mm que é implementada na visão endoscópica. Em um estudo ex vivo com 50 endoscopistas especialistas, 40 lesões simuladas de 1 mm a 10 mm foram avaliadas contra essa grade visual e o dimensionamento endoscópico foi preciso em 90 % dos casos. Para as categorias de tamanho clinicamente relevantes (incluindo o corte de 10 mm) e as previsões de alta confiança, os endoscopistas foram precisos em 99,8% dos casos. Esta técnica merece uma avaliação clínica adicional na endoscopia em tempo real e pode ser adequada para implementação em novos softwares endoscópicos.

Na prática diária atual, no entanto, a medição endoscópica do tamanho do pólipo em tempo real ainda é feita pelo endoscopista e sugerimos a seguinte abordagem estruturada. Em primeiro lugar, os endoscopistas devem estar cientes da sua preferência pelo dimensionamento de pólipos com 5 mm ou 10 mm e sugerimos o dimensionamento de pólipos até 15 mm por milímetro exato. Também recomendamos a colocação da ferramenta pela qual o pólipo deve ser ressecado adjacente ao pólipo. Uma laço aberto de diâmetro conhecido ou uma pinça de biopsia deve ter um tamanho conhecido, mostrando assim uma relação com o tamanho do pólipo. Estimar o tamanho estruturalmente desta forma e salvar e armazenar as imagens endoscópicas de uma lesão com a laço ou pinça de biópsia adjacente a ela pode melhorar ainda mais a precisão. A fotografia de uma lesão permite ao endoscopista comparar o tamanho endoscópico com o tamanho descrito pelo patologista e avaliar criticamente a sua própria medição.

Para a tomada de decisões durante e após a endoscopia, são ansiosamente aguardados métodos fiáveis de medição endoscópica do tamanho. Como o tamanho é importante, esperamos que softwares automatizados incorporados em equipamentos endoscópicos conduzam a um dimensionamento endoscópico mais preciso na prática diária.