DISCUSSÃO

Aneurismas e dissecções da artéria vertebral são complicações conhecidas dos procedimentos de manipulação da coluna vertebral (1, 2). Estima-se que 1 em cada 20.000 manipulações vertebrais resulta em um aneurisma/dissecção da artéria vertebral e infarto isquêmico, mas a incidência exata dessa complicação é desconhecida (3). Estes eventos ocorrem tanto em homens como em mulheres com uma idade média de 40 anos e são mais comuns em doentes com doenças do tecido conjuntivo (2), tais como a síndrome de Marfan ou a síndrome de Ehlers-Danlos. São mais comumente relatados após traumas ou manipulações no pescoço, tais como acidentes automobilísticos, manobras quiropráticas, esportes, ioga, tosse, quedas e pintura de teto. Atualmente, não há uma modalidade de triagem disponível para a identificação de pacientes em risco de eventos cerebrovasculares após manipulação da coluna vertebral (4). Os pacientes com risco aumentado de AVC devido a doença vascular aterosclerótica, como aqueles com hipertensão ou diabetes mellitus, não parecem ter risco aumentado de AVC após manipulação da coluna vertebral (4). Além disso, tentativas de avaliar a patência da artéria vertebral antes da manipulação não foram bem sucedidas na identificação de pacientes com risco aumentado (4). O risco de acidente vascular cerebral após trauma/manipulação do pescoço parece ser inerentemente dependente da técnica de manipulação e das forças rotacionais aplicadas ao pescoço (2).

Em adultos com aneurisma/dissecção da artéria vertebral relacionada à manipulação e infartos isquêmicos associados, a hemorragia subaracnoidea coexistente ocorre em cerca de 60% dos casos. A porção proximal da artéria vertebral (V1) no pescoço é a localização mais comum da doença oclusiva aterosclerótica (5). Em contraste, a aterosclerose raramente causa oclusões nas porções distais (V2 e V3). Essas divisões são mais comumente associadas com dissecções, pois a artéria serpenteia ao redor das vértebras cervicais superiores (1). Estenose ou dissecção do segmento V4 também são comuns após penetração dural.

O sintoma mais comum é tontura, que geralmente é acompanhada de vertigem, perda de equilíbrio, diplopia, nistagmo, oscilopsia, fraqueza em ambas as pernas, hemiparesia, ataxia de marcha e dormência (3,6). Até 92% dos pacientes apresentam uma queixa de dor na cabeça e/ou pescoço (2, 3). O início súbito de nova dor de cabeça está presente em cerca de 25% dos casos e pode apresentar-se em associação com outros sintomas neurológicos (2). Não há relação entre o momento ou número de manipulações da coluna vertebral e a apresentação de sintomas associados. Eventos cerebrovasculares têm sido relatados em pacientes após uma ou várias manipulações espinhais cervicais, incluindo pacientes sem histórico prévio de manipulação espinhal (2). Em uma revisão de Haldeman et al de 64 pacientes com eventos cerebrovasculares após manipulação vertebral, o tempo de apresentação variou de 2 dias a 1 mês, mas 63% dos pacientes desenvolveram sintomas imediatamente após a manipulação (2, 4).

O diagnóstico de dissecção da artéria vertebral é geralmente estabelecido por ressonância magnética, RM ou angiografia computadorizada (6). Um estudo mostrou que dissecções traumáticas tinham maior probabilidade de serem diagnosticadas pela ATC e dissecções espontâneas tinham maior probabilidade de serem diagnosticadas pela RM. Entretanto, esta diferença pode refletir a freqüência do uso da TC na avaliação dos pacientes traumatizados (7).

Não há atualmente consenso sobre o tratamento adequado das dissecções das artérias vertebrais. Geralmente, os pacientes são inicialmente tratados com heparina, seguidos apenas por warfarina ou terapia antiplaquetária (aspirina ou aspirina e clopidogrel) (6,8). Um estudo de Arauz et al comparou o tratamento com anticoagulação oral versus aspirina isoladamente e constatou que a incidência de acidente vascular cerebral isquêmico recorrente em pacientes com dissecção da artéria vertebral é baixa e provavelmente independente do tipo de tratamento antitrombótico (9). Entretanto, quão cedo o diagnóstico é feito e a gravidade das seqüelas pode determinar o melhor modo de terapia. Uma terapia mais conservadora é geralmente usada para diagnósticos tardios. Se houver hemorragia intracraniana ou êmbolos persistentes, pode ser necessário um tratamento endovascular com oclusão da artéria vertebral ou endoprótese. O método de tratamento endovascular é baseado nas características da dissecção ou aneurisma, mas o duplo enrolamento assistido por stent é geralmente a primeira escolha para aneurismas (10).

Os resultados após a dissecção da artéria vertebral são variáveis, variando de sem déficits residuais até a morte. Em geral, os resultados clínicos para dissecções intracranianas sintomáticas das artérias vertebro-básilares não rompidas são favoráveis em todos os pacientes sem sintomas isquêmicos e na maioria dos pacientes com sintomas isquêmicos (11). Em uma análise retrospectiva de Saeed et al avaliando o prognóstico em 26 pacientes após a dissecção da artéria vertebral, 40% não apresentavam sintomas residuais, 40% apresentavam sintomas residuais mínimos e 10% apresentavam déficits incapacitantes permanentes. Os 10% restantes morreram na fase aguda da doença (3). A idade avançada e o envolvimento da artéria basilar são preditores independentes para um mau prognóstico (11). A dissecção bilateral e a hemorragia subaracnoidea ocorrida com a dissecção também foram identificadas como fatores importantes associados a maus resultados, incluindo déficits incapacitantes e morte (3).