Discussão
A RM é uma ferramenta bem estabelecida para a detecção e estadiamento local de tumores de tecidos moles. No entanto, a sua capacidade de diferenciar entre lesões benignas e malignas de tecidos moles tem variado muito. Usando critérios morfológicos para lesões benignas como margens suaves e bem definidas, tamanho pequeno e SI homogêneo, particularmente em T2WI, a RM foi relatada para ser capaz de diferenciar >90% das massas benignas das malignas . Outro estudo, entretanto, observou que lesões malignas podem aparecer como massas homogêneas suavemente marginadas e que a RM não pôde, portanto, distinguir de forma confiável os processos benignos dos malignos .
RMR foram avaliados individualmente ou em conjunto por sua capacidade de diferenciar as lesões benignas das malignas. Por exemplo, tamanho maior tem sido associado com maior heterogeneidade e maior probabilidade de malignidade, com apenas 5% de tumores benignos de tecidos moles de diâmetro >5 cm. Além disso, a maioria dos tumores malignos está profundamente localizada, em comparação com apenas cerca de 1% de todos os tumores benignos de tecidos moles. Os nossos resultados não são consistentes com estes relatórios. Em nossos casos, 43% dos tumores benignos de tecidos moles tinham >5 cm de diâmetro e, da mesma forma, 57% dos tumores benignos de tecidos moles estavam profundamente localizados.
Uma análise estatística multivariada de 10 parâmetros de imagem, individualmente e em combinação, mostrou que SI alto em T2WI, diâmetro >33 mm e SI heterogêneo em imagens de RM ponderadas T1 previram malignidade com a maior sensibilidade . Os sinais com maior especificidade para malignidade incluíram necrose tumoral, envolvimento ósseo ou neurovascular e diâmetro médio >66 mm. Embora muitos achados de RM sejam considerados critérios importantes para o diagnóstico de tumores malignos de tecidos moles, a margem, a forma e o grau e padrão de realce do tumor são menos úteis na prática clínica. A maioria dos tumores de tecidos moles tem margens bem definidas, são de forma oval ou globular e têm padrões variáveis de realce, independentemente de serem benignos ou malignos.
Avaliação das imagens de RM por radiologistas experientes, com abordagem centralizada, tem sido encontrada para produzir melhores diagnósticos dos tumores de tecidos moles. Entretanto, muitos radiologistas ou clínicos responsáveis pelo tratamento de pacientes com lesões de partes moles na prática inicial podem ser não especialistas no diagnóstico de tumores de partes moles. Às vezes, eles erroneamente realizam uma massa sem considerar a possibilidade de malignidade ou fazer biópsia pré-excisional. Nesse caso, esses radiologistas e clínicos necessitam de uma abordagem simplificada para diferenciar os tumores benignos dos malignos de tecidos moles. Assim, selecionamos apenas três parâmetros principais – localização profunda, tamanho grande e SI heterogêneo no T2WI – todos os quais mostraram diferenças estatisticamente significativas entre massas benignas e malignas na análise univariada. Na análise multivariada, entretanto, a profundidade não foi um fator independente na distinção entre lesões benignas e malignas. Isto foi algo surpreendente porque, geralmente, a localização profunda em relação à fáscia de investimento superficial tem sido o diagnóstico de tumores malignos de tecidos moles, além de ser prognóstico para os resultados dos pacientes. Achados semelhantes, não mostrando associação significativa entre profundidade da lesão e subgrupo diagnóstico, foram relatados anteriormente .
Para determinar a abordagem sistemática simplificada de imagem ideal, testamos duas combinações sistemáticas, organizadas em ordem de importância entre esses três parâmetros. Verificamos que uma, disposta na ordem de profundidade SI, era superior à outra, disposta na ordem de profundidade SI, resultando em valores diagnósticos mais elevados para a malignidade. Usando esta abordagem sistemática simplificada, observamos especificidade e precisão comparáveis, e sensibilidade aceitável para o rastreamento inicial, embora os valores preditivos positivos e negativos não fossem tão altos. Verificamos que o grupo D, constituído de lesões grandes, homogêneas e de localização profunda, continha a maior proporção de lesões benignas, pois este grupo continha muitos lipomas e fibromatoses grandes, variando em tamanho de 5,5 a 21,0 cm de diâmetro. Os grupos G e H, constituídos de lesões grandes e heterogêneas, continham a maior proporção de tumores malignos (67/102), independentemente da profundidade. A maioria dessas lesões grandes e heterogêneas era lipossarcoma (n=16); outros sarcomas eram histiocitoma fibroso maligno (n=7), miofibrossarcoma (n=5), sarcoma sinovial (n=5) e rabdomiossarcoma (n=3); e metástases (n=3).
Este estudo teve várias limitações. Devido ao seu desenho retrospectivo, houve alguma variabilidade nos parâmetros da ressonância magnética. O tamanho da amostra foi modesto porque a amostra de pacientes era de um centro regional de oncologia, e havia possibilidade de viés de seleção, pois não excluímos tumores originários da pele, como os melanomas. O registro de casos confirmados histologicamente foi outro viés de seleção, pois obviamente lesões benignas que não necessitavam de biópsia ou excisão cirúrgica poderiam ser omitidas. Também incluímos os lipomas, que, embora grandes e por vezes profundamente localizados, são benignos. Assim, essa abordagem sistemática simplificada de imagem poderia ser aplicada a lipomas grandes ou profundamente localizados, juntamente com tumores malignos grandes ou profundamente localizados, embora os lipomas geralmente não causem um dilema diagnóstico com uso adequado das seqüências T1, T2 e supressão de gordura. Além disso, outros achados da RM podem ajudar a diferenciar entre lesões benignas e malignas, incluindo padrão de realce tumoral e invasão de estruturas circundantes, como osso ou vasos. Embora este último seja um importante preditor de malignidade, também é raro, e por isso não o incluímos na nossa análise. Utilizamos heterogeneidade apenas no T2WI, mas a heterogeneidade em outras seqüências seria um importante preditor de malignidade. Como nosso propósito era fornecer um sistema fácil e realista para diferenciar tumores benignos e malignos na prática clínica, consideramos apenas três características principais. Além disso, os achados deste estudo podem não refletir necessariamente os dados que podem ser encontrados na população em geral: como a amostra de pacientes era de um centro regional de oncologia, foram utilizados apenas achados limitados (especialmente no T2WI) e os casos registrados foram casos comprovados histologicamente retrospectivamente. Portanto, grande cuidado deve ser usado na interpretação das massas de tecidos moles na RM. Os achados deste estudo não são conclusões ou recomendações definitivas.
Em conclusão, a abordagem sistemática de imagem simplificada proposta pode ajudar a prever a natureza benigna ou maligna dos tumores de partes moles para radiologistas ou clínicos não-especializados. Esta abordagem pode fornecer uma base para estudos futuros de desenvolvimento das características da RM para diferenciar entre tumores benignos e malignos de tecidos moles.