A sporttal kapcsolatos ágyéksérülésből eredő krónikus egyoldali fájdalom esete, valamint a javasolt patofiziológia, diagnózis és kezelés.

Az ágyékot az elülső csípőcsonti gerinc, a szeméremcsont és a lágyékszalag, valamint a benne lévő struktúrák által határolt területként határozzuk meg. A sportolóknál észlelt ágyékfájdalmat számos különböző kifejezéssel kategorizálták – sportsérv, sportolói ágyékfájdalom és hoki ágyék. Először Gilmore írta le 1980-ban, mint a felületes lágyékgyűrű tágulatát, a jelenlegi kutatások szerint az etiológia többtényezős. A sportsérv ma már gyakori diagnózis a futás közbeni gyors irányváltoztatásokat igénylő, nagy intenzitású sportokban részt vevő sportolóknál, és a sportsérv minden olyan állapot, amely egyoldalú fájdalmat okoz az ágyéktájékban, kimutatható sérv nélkül. Ez a fájdalom eredhet izmokból, inakból, csontokból, bursa, fascia, idegekből és ízületekből.1 Ebben a tanulmányban egy klinikai esetet mutatunk be, amelyet a sportsérvek tárgyalása követ, beleértve a javasolt patofiziológiát, diagnózist és kezelést, valamint a téma esetspecifikus megvitatását.

Eljárásjelentés

BH egy 21 éves férfi, aki akupunktúrás vizsgálatra jelentkezett, miután 16 éves kora óta ágyéki fájdalomról panaszkodott. A középiskolában lelkes lacrosse-játékos volt, és a fájdalom súlyossága miatt abba kellett hagynia a játékot. Egy egytől tízig terjedő skálán BH azt állította, hogy a fájdalom a legrosszabb esetben tízes volt. A fájdalmat szúró és húzó jellegűnek és alattomosan kezdődőnek írta le. A fájdalmat súlyosbította a nehéz tevékenység, és enyhítette a mozdulatlan ülés. A fájdalom a has jobb alsó kvadránsában kezdődött, és a jobb herébe sugárzott.

BH tizenhat éves korában fordult orvoshoz. Egy urológus széles körű kivizsgáláson vett részt, és minden vizsgálat negatív volt; a nemi úton terjedő betegségeket, a heretorziót és a mellékhere-gyulladást, többek között, kizárták. Mivel megkönnyebbült, hogy a fájdalmat nem “komoly” betegség okozta, de frusztrált volt, hogy nem kapott magyarázatot, BH ezután felkeresett egy ortopéd sebészt. A páciens újabb költséges kivizsgáláson esett át, és véletlenül kiderült, hogy az L4-5-nél központi, széles alapú porckorongsérve van. Ezt a második orvost és egy újabb költséges vizsgálatot frusztráltan és lágyékfájdalmának magyarázata nélkül hagyta el. Végül, miután több éven át napi szinten küzdött a fájdalommal, végső megoldásként akupunktúrát keresett.

Bemutatkozás

A fizikális vizsgálaton BH egészségesnek tűnő, izmos férfi volt, akin nem látszott semmilyen zavar. A kórtörténetében leírt ágyékfájdalom a csípő és a térd 90 fokos jobb oldali hajlításával reprodukálódott; más szóval BH-nak pozitív volt a “lépésjel” (lásd az 1. ábrát). A csípő hajlításakor és a térd nyújtásakor azonban a fájdalom nem reprodukálódott (lásd a 2. ábrát).

A betegnek teljes (ötből öt) izomereje volt az alsó végtag minden izomcsoportjában kétoldalt. A beteg neurovaszkulárisan ép volt, és normális reflexekkel rendelkezett, +2 patella- és Achilles-reflexszel, valamint kétoldali lefelé irányuló Babinski-reflexszel. A mozgástartományt vizsgálták, és a normális határértékeken belül volt, kivéve az anteverzió (csípő belső rotáció) csökkenését. Számos speciális vizsgálatot végeztek az 1. táblázatban bemutatottak szerint. Minden vizsgálat negatív volt, kivéve az L4 dermatom feletti érzéscsökkenést, ami az MRI-eredmények alapján várható volt.

A sportsérvek tárgyalása

Előrejelzés 5-Az összes sérülés 7%-át, a sportsérvek gyakoriak a vágást, pivotálást, rúgást és éles fordulatot igénylő sportágakban, például a labdarúgásban, a futballban és a lacrosse-ban részt vevő sportolók körében.2 Az utóbbi években nagyobb figyelmet fordítottak a sportsérvekre, mivel olyan ismert és sikeres sportolók, mint Donovan McNabb, szenvedtek a sérüléstől. McNabb 2005-ben szezonzáró műtéten esett át, miután egy kemény szerelés súlyosbította sportsérvét. A médiafelhajtás ellenére az etiológia, a kialakulás és még a terminológia is nagymértékben eltér a szakirodalomban.1 Általában úgy gondolják, hogy a sportsérv ismétlődő mikrotrauma eredménye, a sportsérv jellemzően alattomos módon alakul ki, a tünetek az alsó hasi izomzatból és a comb felső részének izmaiból erednek. A “sportsérv” kifejezés félrevezető, mivel nincs kimutatható sérv. Férfiaknál gyakrabban fordul elő, a fájdalom egyoldali és diffúz, esetleg a comb középső részébe, a gátba és a herékbe sugárzó fájdalommal (lásd a 2. táblázatot). A fájdalmat súlyosbítja a nehéz tevékenység, a nevetés és a valsalva manőver.3

• Egyoldalú lágyékfájdalom
• Nem tapintható sérv
• Elégtelen kezdet
• Nyugalomban fájdalommentes
• Konzervatív intézkedésekkel nem enyhül
• Meglehet a medialis combba sugárzó fájdalom

Míg a tünetek nem vitatottak, a szakirodalomban különböző patofiziológiákat írtak le. Egyesek a sportsérvet a hátsó lágyékfal kidudorodásaként vagy defektusaként definiálják, ami a lágyékcsatorna integritásának elvesztését eredményezi nyilvánvaló sérv jelenléte nélkül4; míg mások a szeméremdomb izmainak izomdefektusára vagy kitüremkedésére vezetik vissza az állapotot, ami a lágyékfal vagy a gyűrű gyengeségéhez vezet.5 Más tanulmányok szerint a fájdalom tényleges idegbecsapódásból ered, ami áttételes ágyéki fájdalmat okoz. A rectus abdominust, az adductorok patológiájával kombinálva, a leggyakoribb lágyrészdefektusként említették a iliopsoas, rectus femoris és sartorius érintettségével együtt, mint a leggyakrabban érintett nem-adduktor csoportok.6

A lágyéktájék összetett, és számos izmot, ideget, inat és szervet tartalmaz. Így a sportolói ágyékfájdalom differenciáldiagnózisa széleskörű, többek között:

• intraabdominális patológia, mint például vakbélgyulladás vagy irritábilis bél szindróma,
• genitális rendellenességek, mint például szexuális úton terjedő betegségek,
• testicularis torzió,
• nephrolithiasis,
• referált fájdalom a thoraco-lumbalis gerincből,
• nerve entrapment,
• izomhúzódás, és
• csípő patológia.

Mihelyt az életveszélyes állapotok kizárásra kerülnek, a diagnózis felállítása elsősorban a kórtörténet és a fizikális vizsgálat alapján történik. A leírt klasszikus tüneteknek hat-nyolc hétig kell fennállniuk, és a betegnek a konzervatív kezeléstől el kell maradnia ahhoz, hogy sportsérvet diagnosztizáljanak. A betegnek nyugalomban is fájdalommentesnek kell lennie, és a fájdalomnak a tevékenység folytatásakor vissza kell térnie.1,4

Ha a fájdalom továbbra is fennáll, különböző képalkotó vizsgálatok végezhetők annak megerősítésére, hogy a fájdalomnak nincs más oka. Fontos megjegyezni, hogy ezek a vizsgálatok nem erősítik meg a sportsérv diagnózisát, de értékes információkkal szolgálnak más lehetséges kórképek meghatározásában. A szakirodalom szerint a mágneses rezonanciás képalkotás (MRI) hasznos lehet az izomrendellenességek és az ödéma, valamint más patológiák, például valódi sérvek kimutatásában.7 Más tanulmányok szerint az ultrahangvizsgálat hasznos lehet, mivel nem invazív és olcsóbb, mint az MRI. Értékes információt nyújthat az ínsérülések helyéről és kiterjedéséről azáltal, hogy kiemeli a részleges ínszakadást jelentő hipoechoikus területeket.8 Azonban, mint az ultrahangvizsgálat minden orvosi területen, ez is kezelőfüggő és változó a reprodukálhatósága.

Általában először olyan konzervatív intézkedésekkel próbálkoznak, mint a pihenés, a korlátozott aktivitás és a nem szteroidos gyógyszerek alkalmazása, majd a medence és a csípő stabilizálását és erősítését célzó fizikoterápia.3 Ha a betegnél a konzervatív terápia nem vezet eredményre, és hat-nyolc hét után továbbra is fájdalmai vannak, műtéti feltárás javallott.3 Egyes sebészek a lágyékcsatorna külső elemeire összpontosítanak, és a külső ferde fascia helyreállítását vagy az ágyéknak a rectus abdominusszal való megerősítését végzik, míg mások a lágyéktáji műtéti helyreállításhoz hasonló háló elhelyezését támogatják.9 Nincs konszenzus bármely konkrét eljárás támogatására – mind laproszkópos, mind elülső megközelítést alkalmaztak már, és körülbelül 90%-os a sikerességi arányuk. A legtöbb beteg laproszkópos javítás esetén két-hat héten belül, nyitott javítás esetén pedig egy-hat hónapon belül visszatér a teljes aktivitáshoz.10 Mások, akik úgy vélik, hogy a probléma az alhasi izmokban vagy az idegek beszorulásában rejlik, ennek megfelelően kezelik.11

Anatomy Revisited

A lágyéksérülések többsége izomhúzódásoknak tulajdonítható, amelyek leginkább az adductor és a csípőhajlító csoportokban találhatók. Az ágyék anatómiája struktúrák összefolyását foglalja magában, amelyek igen változatosak lehetnek. A fent leírtaknak megfelelően a szakirodalom az izmok érintettségét említi a sportsérvek lehetséges etiológiájaként. A beteg, BH, olyan ágyéki fájdalmat írt le, amely a heretájékra és a comb belső részére sugárzott, amelyet a tizenkettedik mellkasi ideg és az első ágyéki ideg táplál. Az ágyéki plexus vizsgálatakor nyilvánvaló, hogy az ágyékot érző három fő ideg – az iliohypogastricus, az ilioinguinalis és a genitofemoralis idegek – mindhárom ideggyökér közös: az első és a második ágyéki ideg (lásd a 3. ábrát). Ezeknek az idegeknek az anatómiája egyénenként nagyon eltérő12 , így az etiológia egyénenként eltérő lehet. Az idegek lefolyásának általános ismerete, valamint az anatómiai eltérésekkel szembeni nyitottság elengedhetetlen.

Az első ágyéki ideg az ilioinguinális ideg és az iliohypogastricus ideg formájában ágazik el. Mindkettő áthalad a psoas majoron és a transversus abdominuson. A nervus ilioinguinalis általában medialisan halad át a quadratus lumborumon és az iliacuson, mielőtt a felületes lágyékgyűrűn keresztül haladna, hogy a belső ágyék és a comb medialis részének érzetét adja, míg a nervus iliohypogastricus hátrafelé halad a vesékhez, és a csípőcsontgerincnél laterális és anterior ágra oszlik.

Az első és a második ágyéki ideg egyesülve alkotja a nervus genitofemoralis-t, amely a cremastericus reflex efferens és afferens végtagjaiért egyaránt felelős. Ismét a psoas major elülső felszínén ered, és két ágra oszlik: egy femorális ágra, amely a femorális háromszög felső részének elülső részén lévő bőrt látja el, és a genitális ágra, amely férfiaknál a felszíni lágyékgyűrűn keresztül halad, és a cremaster izmot és a herezacskó bőrét látja el.

A BH betegnél észlelt ágyéki fájdalomért bármelyik ideg irritációja felelős lehet. Az a tény, hogy a fájdalom reprodukálódott, amikor a rectus femorist izolálták a “step sign” teszt során, arra utal, hogy a fájdalomnak izomkomponense van. A csípő patológiáját az ágyéki fájdalom egyik okaként említették, és fontos megérteni a két fő csípőhajlító izom: az iliopsoas és a rectus femoris izom anatómiáját.

A iliopsoas kifejezést három izomcsoportra használják: a psoas major, a psoas minor és a iliacus (lásd a 4. ábrát). Ezek az izmok a retroperitoneális hasban elkülönülnek, és a combban általában megkülönböztethetetlenek. A psoas major a T12-L4 csigolyatestek oldalsó felszíne mentén ered. A psoas minor az L1-5 harántnyúlványai mentén ered, a iliacus pedig a medence csípőtájékán. A psoas major a csípőízületi ín magasságában egyesül a iliacusszal, és a csípőízületet keresztezve a trochanter lesserre helyeződik. A psoas minor a csípőcsont ívénél helyezkedik el. Az iliopsoas izom izolálásához a páciens hason fekszik, és a csípőt 90 fokban behajlítva, nyújtott térddel közelítjük meg a kiindulási és beékelődési pontot, amint azt a 2. ábra mutatja. A kettes, hármas és négyes ágyéki ideggyök által innervált iliopsoas a legerősebb csípőhajlító izom, és fontos az állás, a járás és a futás szempontjából.

A gyakran térdnyújtónak tekintett rectus femoris izom hajlítja a csípőt, és ugyanaz a három ágyéki ideg innerválja, mint az iliopsoas csoportot, nevezetesen a kettes, hármas és négyes ágyéki ideg. A comb elülső részének közepén elhelyezkedő rectus femoris két ínból ered, elöl az elülső felső csípőcsonti gerincben, hátul pedig az acetabularis perem feletti barázdából. A patellába illeszkedik a másik három quadricepszizommal együtt: a vastus medialis, a vastus intermedius és a vastus lateralis. Mivel a rectus femoris a medencéből ered, és keresztezi a csípőízületet, karként működhet a láb csípőnél történő hajlításában. A térd kinyújtásakor gyengébb csípőhajlító, mivel már megrövidült, és aktív elégtelenségben szenved (egy két ízületet átfogó izom képtelen elérni a teljes összehúzódási erőt az izom hosszának korlátja miatt). Lényegében a kiegyenesített láb felemelése jobban igénybe veszi az iliopsoas izomcsoportot. A rectus femoris izolálásához a beteg hanyatt fekszik, és a csípőt és a térdet 90 fokig hajlítjuk, hogy megközelítsük az eredetet és a behelyezést, amint az a “step sign” speciális tesztben látható (lásd az 1. ábrát).

Discussion

Mivel a sportsérv nem látható, nem tapintható és gyakran képalkotó vizsgálatokkal sem igazolható, az alapos fizikális vizsgálat nemcsak a diagnózis felállításához, hanem a kivizsgálás költségeinek ellenőrzéséhez is elengedhetetlen. Az ágyékfájdalom etiológiáján való gondolkodás során fontos meghatározni a beteg tüneteinek intenzitását és helyét. A BH esetében alapos, minden izomcsoportra kiterjedő mozgásszervi vizsgálatot végeztek, amely a rectus femoris izom által okozott idegirritáció okozta, áttételes ágyékfájdalom diagnózisához vezetett. Fontos, hogy minden izomcsoportra gondoljunk. Ha nem izolálták volna az egyes csípőhajlító izomcsoportokat, a diagnózis nem biztos, hogy felállítható lett volna.

Gyakran gondolják, hogy az izompatológia a medencéhez tapadó izmok miatt van, mivel a medence a test központi pontjaként működik, és a nagy erejű atlétika során olyan sok erőt vesz fel. Azonban bármilyen, egy ideget érintő izomkárosodás vagy hipertrófia okozhatja ezt a kisugárzó fájdalmat. Elképzelhetünk egy férfit, akinek hipertrófiás vagy megnagyobbodott bicepsze van. Amikor ez az ember felvesz egy inget, a hipertrófiát jól lehet látni a megnyúlt, szűk ujjak formájában. Ez hasonló ahhoz, ami az izmok hipertrófiájánál belsőleg történik – mivel az izom a fascián belül növekszik, a környező struktúrákra túlzott nyomás nehezedik. Az ágyéki régió változó anatómiája miatt fontos az egyes izomcsoportok elkülönítése a fizikális vizsgálat során. Amint azt a BH betegnél láttuk, a lágyékfájdalom az ilioinguinális, genito-femorális és iliohypogastrikus régióban reprodukálódott, amikor a rectus femoris izomcsoportot izoláltuk a “lépésjel” teszt során. Talán sportolóként az állandó mozgás és aktivitás izomhipertrófiát okoz, ami tényleges idegbecsípődést, a fasciális struktúrák megterhelését vagy az összekötő ín kompresszióját eredményezi, ami az azon áthaladó idegek irritációjához vezet.

Az idegsérült betegeknél érdekes lenne megvizsgálni, hogy az akupunktúra milyen szerepet játszhat a diagnózis és a kezelés segítésében. Például a májmeridiánon13 van egy Yin Lian nevű pont, amely a comb proximális végén, a szeméremdudor alatt és a comb hosszú hajtóizmának oldalsó határán helyezkedik el. Izolálva ez a pont közvetlenül a genitofemorális idegre irányul. Talán az ehhez hasonló akupunktúrás pontok képesek lennének reprodukálni a tüneteket és segítenének a diagnózis felállításában.

Következtetés

A fizikális vizsgálat mellett felbecsülhetetlen értékű lenne, ha lenne egy hatékonyabb szűrőeszköz erre az állapotra. Mivel a sportolók állandó mozgásban vannak, az izomsérülések vizsgálata korlátozott ebben a populációban az emelkedett kreatinin-kináz valószínűsége miatt az alapállapotban. Ezért nagy hangsúlyt fektetnek a speciális vizsgálatokra és a képalkotásra. A képalkotás legújabb fejlődésével néhány tanulmány az MRI használatára összpontosít a lágyrészsérülések megkülönböztetésében. Bár ez egy ígéretes eszköz, a szilárd mozgásszervi fizikális vizsgálat fontosságát nem lehet eléggé hangsúlyozni. Amint azt a BH esetében láttuk, a fizikális vizsgálat és az anatómia alapos ismerete nemcsak a diagnózishoz vezet, hanem a felesleges vizsgálatok kiküszöbölésével csökkenti az egészségügyi ellátási költségeket, valamint a pontos diagnózissal és a megfelelő kezeléssel megnyugvást ad a betegnek.

• 1. Swan KG Jr és Wolcott M. A sportsérv: szisztematikus áttekintés. Klinikai ortopédia és kapcsolódó kutatások. 2006. 445 : 78-87.
• 2. Kavenaugh ED, Kolouris G, Ford S, et al. MR imaging of groin pain in the athlete. Seminars in Musculoskeletal Radiology. 2006. 10: 197-201.
• 3. Kachingwe A és Grech G Javasolt algoritmus a sportolói pubalgiával küzdő sportolók kezelésére: egy esetsorozat. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2008. 38: 768-781.
• 4. Moeller JL. Sportolói sérv. Current Sports Medicine Reports. 2007. 6: 111-114.
• 5. Caudil P, Nyland J, Smith C, et al. Sportsérvek: szisztematikus irodalmi áttekintés. British Journal of Sports Medicine. 2008. 42: 954-964.
• 6. Meyers, W, McKechnie PT, et al. Két évtizedes tapasztalatok a “sportsérvekkel” kapcsolatban. Annals of Surgery. 2008. 248: 656-665.
• 7. Jansen et al. Diagnosztika régóta fennálló ágyékfájdalommal küzdő sportolóknál. Scandanvian Journal of Medicine & Science in Sports. 2008. 18: 679-690.
• 8. Fon L és Spence R. Sportsman’s hernia. British Journal of Surgery. 2000. 87: 545-542.
• 9. Ahumada L, Ashruf S, et al. sportolói pubalgia: Definíció és sebészeti kezelés. Annals of Plastic Surgery. 2005. 55: 393-396.
• 10. Farber A és Wilckens J. Sportsérv: diagnózis és terápiás megközelítés. Journal of the American Academy of Orthopedic Surgery. 2007. 15: 507-514.
• 11. Ziprin P, Williams P és Foster M. A külső ferde aponeurosis aponeurosis külső idegbecsípődése mint a lágyékfájdalom oka sportolóknál. British Journal of Surgery. 1999. 86: 566-568.
• 12. Falvey E, Franklyn-Miller A és McCrory PR. Az ágyéki háromszög: patoanatómiai megközelítés a sportolók krónikus ágyéki fájdalmának diagnosztizálásához. British Journal of Sports Medicine. 2009. 43: 213-220.
• 13. Jayasuriya A. Klinikai akupunktúra: A-tól Z-ig akupunktúra tanfolyam, 7. kiadás. B Jain Publishers. Shahdara, Delhi. 1998.