A sacroiliacalis ízület

A sacroiliacalis ízület (SIJ) egy szinoviális ízület a keresztcsont és a két csípőcsont fülfelszíne között. A fülkagylófelületeket hialinporc borítja, felül szélesebbek, alul keskenyebbek. Az SIJ szintén valódi diarthrodialis ízület, mivel az illeszkedő ízületi felszín és a rostos kapszula között ízületi tér van, amelyet synovialis folyadék tölt ki. Azonban különbözik a többi diarthrodialis ízülettől, mivel az ízületi felszíneken rostos porc és hialin porc található. Az SIJ fő szerepe a stabilitás biztosítása és a törzs terhelésének az alsó végtagokra való átterhelése. Az SIJ nagyfokú stabilitása a medence önzáró mechanizmusainak köszönhető, ami az SIJ-ben lévő csontok anatómiájából és alakjából (Formzárás), valamint a medencét támogató izmokból (Erőzárás) ered.

Mozgások az SIJ-ben

A SIJ-ben nagyon korlátozott a mozgás, egyes irodalmi adatok szerint mindössze 4 fokos. A két fő mozgás akkor következik be, amikor a keresztcsont a csípőcsontokhoz képest a sagittalis síkban mozog. A nutáció azt írja le, amikor a keresztcsont a csípőcsontokhoz képest előrefelé forog, a kontrarnutáció pedig azt, amikor a keresztcsont a csípőcsontokhoz képest hátrafelé forog.

A Willard et al. szerint a nutáció az ízületi terhelés előrehaladásának tekinthető, mivel stabilabb, mint a counternutation. Nutáció során a csípőcsontok hátsó részei “záróköves” alakba tömörülnek, és az ízület zárt és szorító helyzetben van. Ez általában fokozott terheléses helyzetekben, pl. állásban és ülésben történik, a stabilitás növelése érdekében.

Formazárás

A formazárás az ízület stabilitását írja le a medence anatómiai felépítéséből. A keresztcsont és a csípőcsont egy-egy sima és egy barázdált felülettel rendelkezik, amelyek egymásba záródnak, elősegítve a stabilitást. A szimmetrikus barázdák és bordák lehetővé teszik a legmagasabb súrlódási együtthatót az összes diarthrodialis ízület közül, és védik az ízületet a nyírástól. A csontok elhelyezkedése az SIJ-ben “kulcskőszerű” alakot hoz létre, ami növeli a medencegyűrű stabilitását. Ez a “záróköves” forma úgy jön létre, hogy a keresztcsontnak felfelé szélesebb oldala van, ami lehetővé teszi, hogy a keresztcsont “beékelődjön” a csípőcsont közé.

Kényszerzáródás

Bár a formazárás stabilitást biztosít az SIJ számára, a mobilitáshoz további ízületi összenyomás és stabilizáció szükséges, hogy ellenálljon a függőleges terhelésnek. Az erőzárás a stabilitás megteremtése érdekében az ízületen keresztül ható egyéb erők leírására használt kifejezés. Ezt az erőt a sacroiliacalis ízületre merőleges szálirányú szerkezetek hozzák létre, és a terhelési helyzetnek megfelelően állítható. Az izmok, a szalagok és a mell- és deréktáji fácies mind hozzájárulnak az erőzáráshoz. Az erőzárás különösen fontos az olyan tevékenységek során, mint a járás, amikor a lábak egyoldalú terhelése nyíróerőket hoz létre.

Az erőzárás nagyobb súrlódást és ezáltal fokozott alakzárást, valamint az ízület úgynevezett “önmerevítését” vagy “önzárását” hozza létre. Willard et al. szerint az erőzáródás csökkenti az ízület “semleges zónáját”, ezáltal elősegíti a stabilizációt.

Mivel a csípőcsont és a keresztcsont csak a felületek körülbelül egyharmadán találkozik, a csontok közötti stabilitás fennmaradó részét a szalagok biztosítják.

Az erőzárásban részt vevő szalagok

Az 1. táblázat az SIJ fő szalagjait mutatja be, amelyek részt vesznek az erőzárásban.

A SIJ szalagjai

Az önzáró mechanizmusban részt vevő izmok

A 2. táblázatban három izomszalag látható, amelyek hozzájárulnak a SIJ erőzárásához, a hosszanti, a hátsó ferde és az elülső ferde szalag.

Ha a myofaszciális hevederek nem biztosítják az SIJ-t, ez kismedencei fájdalomhoz és diszfunkciókhoz vezethet. Ezt bővebben A terhesség hatása a sacro-iliacalis ízület formájára és az erőzárásra című fejezetben tárgyaljuk.

A SIJ-t befolyásoló egyéb izmok

A mélyizmok, köztük a haránt hasizom, a belső ferde középső része, a multifidus, a rekeszizom, a piriformis és a medencefenék izmai mind nagy mozgások előtt anticipatív stabilizáló összehúzódásokat mutatnak. Ezek a mély izmok közelebb vannak a gerinc és az SIJ forgáspontjaihoz, és ezért nagyobb nyomóerőt tudnak kifejteni az SIJ-re.

Ezenkívül a medencefenék izmai ellenállnak a csípőcsontok oldalirányú mozgásának, ezáltal stabilizálják a keresztcsont helyzetét a csípőcsontok között. Bizonyított, hogy az SIJ stabilitása már enyhe izomösszehúzódással is növekszik.
Még a nyugalmi izomtevékenység, valamint az aktív izomösszehúzódás is az SIJ ízületi felületek összenyomódását okozza.

A thoracolumbalis fascia

A thoracolumbalis fascia fontos szerepet játszik, segítve a terhelés átvitelét a mellkasi ketrecből a medencére és az alsó végtagokra a SIJ-en keresztül. Az SIJ szalagjai és számos környező izom kölcsönhatásba lép a thoracolumbaris fasciával, és “nagy transzmissziós övként” jellemezték .
A thoracolumbaris fascia egy erős, három rétegből álló aponeurosis, amely a mellkasi régiótól a keresztcsontig terjed, és elválasztja a paraspinalis izmokat a hátsó hasfal izmaitól. A thoracolumbalis fascia ágyéki hátsó rétege (lumbodorsalis fascia) a következőkhöz kapcsolódik:

• Az erector spinae fascia
• Internal oblique
• Serratus posterior inferior
• Sacrotuberus ligamentum
• Dorsalis SI ligamentum
• Posterior iliac spine
• Sacralis crest
• Lateral raphe

A thoracolumbaris fascia felületes rétege számos felső végtag és törzs izom számára nyújt rögzítési felületet, többek között:

• Latissimus dorsi
• Gluteus maximus
• Trapezius

Úgy gondolják, hogy a thoracolumbaralis fascia fokozott feszültsége az SIJ-re gyakorolt kompresszió növekedéséhez és ezáltal a stabilitás növekedéséhez vezethet.

A thoracolumbalis fascia feszültsége kétféleképpen növelhető:

1. A thoracolumbalis fasciához kapcsolódó izmok összehúzódása.
2. Az erector spinae izom és a multifidus összehúzódása, amelyek “felfújják” a thoracolumbalis fasciát .

A terhesség hatása a sacro-iliacalis ízület formájára és az erőzárásra

Jól dokumentált, hogy a terhesség alatt biomechanikai változások következnek be, amelyek csökkenthetik a forma és az erőzárás hatékonyságát. Számos különböző tényező lehet felelős az SIJ stabilitásának veszélyeztetéséért. Ezek közé tartoznak a következők:

• A megváltozott testtartás és terhelés…viselés
• Változás a szalagok & ízületi kapszula feszültségében
• Változott izomhossz és csökkent izomerő
• Szegény izomkoordináció

A terhesség hatása az ízületi felületekre

A terhesség alatt, a fejlődő magzat és a méh súlya jelentősen megnő. Azt javasolják, hogy átlagosan a legtöbb anya körülbelül 11 kg-ot fog hízni. Ezt a többletterhelést túlnyomórészt az anya testének elülső része viseli. A megnövekedett elülső terhelés ellensúlyozására a legtöbb anya állva eltúlzott lumbális lordózist vesz fel. Ahogy az ágyéki gerinc nagyobb nyújtásba kerül, a keresztcsont nagyobb nutációba kerül. Ennek eredménye a felegyenesedett testtartásokban a csípőízületi csípőcsont fokozott összenyomódása.

Terhességben a fokozott elülső terhelés miatt fokozott lordózis alakul ki.

A fokozott ízületi kompresszió segíti az alakzáródást. Ha azonban a túlzott ízületi kompresszió hosszabb ideig fennáll, az anyánál az SIJ-nél szklerózis alakulhat ki, például osteitis condensana illi. A szklerotikus elváltozások fájdalmat és érzékenységet okozhatnak az SIJ felett, ami negatív hatással van az alakzáródásra. A legtöbb esetben a szklerotikus elváltozások a szülés után néhány hónapon belül javulnak. A jelenlegi szakirodalom szerint az SIJ terhesség alatti szklerotikus elváltozásai nagy valószínűséggel az ízületet érő fokozott mechanikai terhelésnek tulajdoníthatók. Más szerzők azonban arra utalnak, hogy valójában a csípőcsont csökkent vérellátása és különböző más mechanizmusok lehetnek az elsődleges okai ezeknek az elváltozásoknak.

A terhesség hatása a SIJ szalagjaira

A terhesség alatt felszabaduló két kulcsfontosságú hormon a progeszteron és a relaxin. Mindkét hormon felelős a kollagénrostok rugalmasságának növeléséért a terhesség különböző szakaszaiban. A relaxin és a progeszteron szerepe a szalagok és a simaizomzat nyújthatóságának növelése, hogy a medence könnyebben kitágulhasson a baba megszületéséhez. Mivel azonban ezek a hormonok a terhesség 10-12. hetében szabadulnak fel, a kényszerzáródás nagymértékben befolyásolható. Ennek oka, hogy az ízületen átívelő szalagok lazává válnak, és ezért nem biztosítanak elegendő feszültséget ahhoz, hogy az ízületet optimális pozícióban tartsák, különösen mozgás közben.

Számos tanulmány szerint ezek a hormonok, különösen a relaxin, a terhesség alatt az SIJ hipermobilitásához vezethetnek a rossz erőzárás miatt. Egy nemrégiben készült szisztematikus áttekintés szerint azonban az ezt az elméletet alátámasztó irodalom ellentmondásos, és jelenleg nem áll rendelkezésre elegendő bizonyíték ahhoz, hogy egyértelműen kimondható legyen a megnövekedett relaxin-koncentráció és az SIJ hipermobilitása közötti közvetlen kapcsolat.

A hormonális változások mellett az álló helyzetben megnövekedett nutáció is hatással van a szalagfeszültségre. A nutációnak ellenálló hátsó szalagok többletfeszültségnek vannak kitéve. Ez a szalagrostokban szakadásokhoz vezethet, ami csökkenti hatékonyságukat a jó stabilitás fenntartásában az ízületen keresztül.

A terhesség hatása a hasizmokra

A terhesség alatt a hasizmok megnyúlnak, hogy helyet adjanak a megnövekvő méhnek, ami ezen izmok gyors megnyúlását okozza. Ez az izomtónus és az izomerő csökkenéséhez vezethet a hasi régióban, mivel a megnyúlt helyzet veszélyezteti az izom által termelhető feszültség mennyiségét. A transverzális abdominus és a belső obliques gyengülése csökkentheti a thoracolumbaralis fascia által termelt feszültség mennyiségét, ami csökkent erőzárást eredményez az SIJ-en keresztül. Ugyanakkor megállapították, hogy a vázizomrostok szarkomereket adnak hozzá a hosszukhoz, amikor például három héten keresztül nyújtják őket, mint például a terhesség alatt, és ezért elkerülik a maximális erőkifejtés csökkenését. Ez arra utal, hogy nem a hasizmok hosszának változása az, ami elsősorban csökkentette az erejüket a terhesség alatt. Ezt a vizsgálatot azonban állatokon végezték, ezért nem világos, hogy az eredmények általánosíthatók-e az emberi vázizomrostokra. A transversus abdominus gyengülése császármetszést követően is előfordulhat. Bár a császármetszés során a hasizmokat nem vágják át, a keresztirányú metszés során az aponeurozis elválik, ami véraláfutást és puffadást eredményez, ami megzavarhatja a haránt hasizom rekrutációját.

Egyes esetekben a rectus abdominus izom oldalirányban annyira megnyúlhat, hogy elválik a linea alba-tól; ez a diastasis recti abdominis néven ismert állapot. Ez az állapot gyakori a terhes nőknél, az esetek többsége a harmadik trimeszterben fordul elő, és a szülés utáni közvetlen időszakban is fennáll. Úgy tűnik, hogy ez az állapot gyakoribb a terhességet megelőzően gyenge hasi tónusú nőknél, azonban úgy vélik, hogy a terhesség alatt bekövetkező hormonális és biomechanikai változások miatt minden terhes nő hajlamos a diastasis recti abdominis kialakulására. A terhesség alatt megnövekedett anyai hormonszint a linea alba lágyulását eredményezi. A hasfal fokozott feszülése fokozza az erre a már amúgy is meggyengült szövetre nehezedő feszültséget, ami a linea alba-t és az általa támogatott izmokat fokozott sérülésveszélyre hajlamosítja; így a szövet hajlamos a szétválásra. A nagy diastasis recti abdominis, vagy bármelyik hasizom torzulása károsíthatja a hasfal működését, beleértve a testtartásban és a medence stabilitásában betöltött szerepét is. Gilleard és Brown megállapította, hogy a terhes nőknél a hasizmok azon képessége, hogy ellenállással szemben megtámasszák a medencét, a harmadik trimeszterben károsodott, és az esetek többségében legalább a szülés utáni 8. hétig így is maradt, összehasonlítva a terhesség előtti képességekkel. A szerzők a harmadik trimeszter során a rectus abdominus beékelődési szögének megváltozását figyelték meg, és arra a következtetésre jutottak, hogy az izmok hatásvonalában ebből eredő változás eredményezte a funkcióképesség csökkenését.

Rectus abdominis

Rectus diastasis

A terhesség hatása az izomhúzódásokra

A terhes nők által felvett medencei nutáció szintén hatással lehet az erők záródására. A folyamatos nutáció a nutációért felelős izmok hosszan tartó rövidüléséhez és az antagonisztikus párosítás elmélete szerint az ellen-nutációért felelős izmok megnyúlásához vezet. Ha egy izom megrövidül vagy megnyúlik, az erőtermelése károsodik. A nutációért felelős izmok közé tartozik az erector spinae és az adductor magnus, az ellenmutató izmok közé pedig a pectineus, az adductor longus és brevis és a latissimus dorsi. Ezek az izmok mind hozzájárulnak az SIJ-t stabilizáló izomhurokhoz, ezért valószínűsíthető, hogy ezen izomcsoportok erőtermelésének csökkenése csökkentheti az SIJ stabilitását. A piriformus és a combhajlító izmok szintén hozzájárulnak az erőzárást biztosító izomhurokhoz, és ismert, hogy terhesség alatt megrövidülnek.

A lumbalis multifidus is hozzájárul az SIJ nutációjához, és ezért a medence hosszan tartó nutációja miatt meggyengülhet. Mivel a multifidus hozzájárul a thoracolumbalis feszüléshez, ennek az izomnak a gyengülése szintén az ízület erőbehúzódásának csökkentésére hathat. Az ágyéki gerinc lordózisa szintén a hasizmok gyengülését eredményezheti a húzódási szögük megváltoztatásával, valamint a thoracolumbalis fascia megrövidülését.

Nutáció

Ellen-nutáció

A terhesség hatása a medencefenék izmaira

A terhesség és a hüvelyi szülés a medencefenék izmainak diszfunkciójához vezethet, amelyek az SIJ-t támogató helyi izmoknak minősülnek. Úgy vélik, hogy a terhesség következtében a medencefenék működésében bekövetkező változások az idegek, a vázizomzat és a kötőszövetek károsodásából eredhetnek.

A szakirodalom szerint a terhesség alatt a növekvő méh következtében a pudendalis idegre irányuló nyúlás vagy nyomás léphet fel. A pudendalis ideg felelős a méhizomzat innovációjáért, ezért a túlnyújtás és az idegre nehezedő fokozott nyomás az idegi jelátvitel zavarai következtében kismedencei talajműködési zavarokhoz vezethet. Ez a neuropátia a terhesség alatt kezdődhet, és súlyosbodhat a szülés során, amikor az ideg további sérülése a medencefenék izmainak további gyengülését okozhatja.

A medencefenék izmainak működésében a terhesség alatt bekövetkező változások a simaizmokra gyakorolt hormonális változások hatására is bekövetkezhetnek. A terhesség alatt a szervezetben jelenlévő megnövekedett progeszteronszint a medencefenék izmainak ellazulását és az izmok csökkent ingerlékenységét okozza a méhösszehúzódás megelőzése érdekében. Ez a medencefenék izmainak fokozott megnyúlásához és ezáltal gyengüléséhez vezethet. A relaxin a kötőszövet átalakulását is okozza, a késői terhesség és a szülés során jelentős átalakulás megy végbe a méhtestben, a méhnyakban és a gátszövetben, ami csökkenti a szövetek szakítószilárdságát.

Azt feltételezik, hogy a szülés típusa, amelyen egy nő átesik, szintén befolyásolhatja a medencefenék működését, és így az izomcsoport hozzájárulását az SIJ stabilitásához. A hüvelyi szülés során a medencefenék izmai maximálisan megfeszülnek, hogy a baba feje és vállai ki tudjanak lépni a hüvelyből, a szülés második szakaszában a pubovisceralis izom nyugalmi hosszának háromszorosára feszül. Ez a támasztó szalagok szakadását és a medencefenék izmainak gyengülését okozhatja, ami a kisebb gyengeségtől a kismedencei szervek megtámasztására való képtelenségig terjedhet, ami kismedencei szervprolapsust eredményezhet. A vajúdás alatti hüvelyszakadás és episiotómia okozta izomkárosodás szintén hegesedést eredményezhet, különösen a puborectalis izomban. Ez a jelentések szerint károsítja az izomösszehúzódásokat, vagy akár teljesen meg is gátolja az összehúzódásokat. Tanulmányok szerint az olyan hüvelyi szülések, amelyekhez olyan eszközök, mint a csipeszek használata szükséges, a medencefenék izmainak legjelentősebb működési zavarát okozzák (MacLennon és mtsi., 2000). Feltételezhető, hogy a szülést követő medencefenékfunkcióban különbségek vannak a hüvelyi szülésen átesett és a császármetszésen átesett nők között. Pool-Goudzwaard és munkatársai vizsgálatában a medencefenék összehúzódásainak gyengülését találták a hüvelyi szülést követően a császármetszéssel összehasonlítva, amelyet az izomállóképesség csökkenése jellemzett. A szakirodalomban azonban ellentmondás van: MacLennon és munkatársai megállapították, hogy bár a császármetszést követően a hüvelyi szüléshez képest kisebb a medencefenék diszfunkciójának előfordulása, a két szülési mód között nem volt szignifikáns különbség. Ezt alátámasztották, arra utalva, hogy a szülés módjától függetlenül a vajúdás okozza a medencefenék-rendellenességet.

Valószínű, hogy az SIJ instabilitása és az ebből eredő kismedencei fájdalom multifaktoriális okú, amelyhez a kiemelt struktúrák közül több is hozzájárul. A medence funkcionális instabilitása feltehetően a kismedencei övfájdalom egyik oka, amely a terhes nők 14-33%-ánál jelentkezik. Lehetséges azonban, hogy egyes terhes nők képesek kompenzálni az SIJ csökkent erőzáródását azáltal, hogy sikerül fenntartaniuk a medencefenék jó működését. A szakirodalom szerint a fizioterápiás beavatkozás hatékony kezelés lehet az SIJ stabilitásának javítására a terhesség vagy szülés miatti károsodást követően.

A rendelkezésre álló felméréssel és kezeléssel kapcsolatos további információkért lásd: terhességgel kapcsolatos kismedencei fájdalom és alsó hátfájás a terhességben.

1. 1.0 1.1 1.2 Palastanga N, Field D és Soames R. Anatomy and Human Movement structure and function. Ötödik kiadás. 2006. Elsevier Ltd.
2. Forst S.L, Wheeler M, Fortin J.D és Vilensky J.A. A sacroiliacalis ízület: Anatomy, Physiology and Clinical Significance. Pain Physician. 2006;9:61-68
3. 3,0 3,1 3,2 3,3 3,4 3,5 Cohen S.P. Sacroiliacalis ízületi fájdalom: Az anatómia, diagnózis és kezelés átfogó áttekintése. Anesthesia & Analgesia 2005: 101:1440-53
4. 4.0 4.1 4.2 Arumugam A, Milosavljevic S, Woodley S és Sole G. Effects of external pelvic compression on form closure, force closure, and neuromotor control of the lumbopelvic spine. Egy szisztematikus áttekintés. Manual Therapy 2012; 17: 275-284
5. Mitchell T.D, Urli K.E, Breitenbach J & Yelverton C. The predictive value of the sacral base pressure test in detecting specific types of sacroiliac dysfunction. Journal of Chiropractic Medicine 2007: 6, 45-55
6. 6.0 6.1 6.2 6.3 Vleeming A, Stoeckart R, Volkers, ACW, Snijders CJ. A forma és a funkció kapcsolata a sacroiliacalis ízületben. 1. rész: Klinikai anatómiai szempontok. Spine 1990a; 15(2): 130-132
7. SI Bone. SI-ízület anatómiája, biomechanikája és előfordulása. Elérhető: http://www.youtube.com/watch?v=D6NTMgWCSaU
8. 8,0 8,1 8,2 8,3 8,4 8,5 8,6 8,7 8,8 Willard F.H, Vleeming A, Schuenke M.D, Danneels L & Schleip R. The thoracolumbar fascia: anatomy, function and clinical considerations. Journal of Anatomy 2012; 221(6): 507-36
9. 9,0 9,1 9,2 9,3 9,4 9,5 9,6 9,7 9,8 Pool-Goudzwaard A.L, Vleeming A, Stoeckart R, Snijders C. J & Mens J.M.A. Insufficient lumbopelvic stability: a clinical, anatomical and biomechanical approach to ‘a-specific’ low back pain. Manual Therapy. 1998; 3(1): 12-20
10. 10.0 10.1 10.2 10.3 Liebenson C. The relationship of the sacroiliac joint, stabilization musculature, and lumbo-pelvic instability. Journal of bodywork and movement therapies 2004:8:43-45.
11. 11.0 11.1 Takasaki H, Iizawa T, Hall T, Nakamura T, Kaneko S. A növekvő sacroiliacalis ízületi erőzárás hatása a csípő és az ágyéki gerincnyújtó izmok tüzelési mintázatára. Manual Therapy; 2009:14:5: 484-489.
12. 12.0 12.1 Harrison DE, Harrison DD & Troyanovich SJ. A sacroiliacalis ízület: az anatómia és a biomechanika áttekintése klinikai vonatkozásokkal. Journal of Manipulative & Physiological Therapeutics 1997; 20;607-617.
13. 13.0 13.1 13.2 Van Wingerden JP, Vleeming A, Buryuk HM, Raissadat. A sacroiliacalis ízület stabilizálása in vivo: a medence erőzárásához való izomműködés hozzájárulásának igazolása. European Spine Journal 2004.
14. Vleeming A, Volkers ACW, Snijder CJ, Stoeckart R. A forma és a funkció kapcsolata a sacroiliacalis ízületben. 2. rész: Biomechanikai szempontok. Spine 1990b; 15(2):133-136
15. Snijder CJ, Vleeming A, Stoeckart R. A lumbosacralis terhelés átvitele a csípőcsontokra és a lábakra. 1. rész: A sacroiliacalis ízületek önmerevítésének biomechanikája és jelentősége a kezelés és a testmozgás szempontjából. Journal of Clinical Biomechanics 1993a; 8:295-301
16. Woodley S.J. & Mercer S.R. Anatómia a gyakorlatban: a sacrotuberus ligamentum. NZ Journal of Physiotherapy 2005 33:(3); 91-94
17. 17,0 17,1 17,2 17,3 17,4 Vleeming A, De Vries H.J, Mens J.M.A & Van Wingerden J.P. Possible role of the long dorsal sacroiliac ligament in women with peripartum pelvic pain. Acta Obstet Gynecol Scand 2002 81; 430-436
18. Hammer N, Steinke H, Slowik V, Josten C, Stadler J, Bӧhme J & Spanel-Borowski K. The sacrotuberous and the sacrospinous ligament – A virtual reconstruction. Ann Anat 2009: 191; 417-425.
19. Bechtel R. Az emberi sacroiliacalis ízület axiális interossealis szalagjának fizikai jellemzői. The Spine Journal 2001: 1; 255-259.
20. Pool-Goudzwaard A, HoekvanDijke G, Mulder P, Spoor C, Snijders C & Stoeckart R. The iliolumbar ligament: its influence on stability of the sacroiliac joint. Clinical Biomechanics 2003; 18: 99-105
21. 21.0 21.1 21.2 Vleeming A, Schuenke MD, Masi AT, Carreiro JE, Danneels L, Willard FH. A sacroiliacalis ízület: anatómiájának, működésének és lehetséges klinikai vonatkozásainak áttekintése. Journal of Anatomy 2012:221:6:537-67
22. 22.0 22.1 Pel JJM, Spoor CW, Pool-Goudzwaard AL, Hoek van Dijke GA, Snijers CJ. A sacroiliacalis ízület nyírási terhelésének csökkentésének biomechanikai elemzése a medenceizom- és szalagerők optimalizálásával. Ann Biomed Eng 2008; 36:3: 415-424
23. 23.0 23.1 Richardson CA, Snijders CJ, Hides JA, Damen L, Pas MS, Storm J. The Relationship Between the Transversus Abdominis Muscles, Sacroiliac Joint Mechanics, and Low Back Pain. SPINE 2002:27:4:399-405.
24. 24.0 24.1 Ireland ML, Ott SM. A terhesség hatása a vázizomzatra. CLINICAL ORTHOPAEDICS AND RELATED RESEARCH 2000;372:169-179
25. 25.0 25.1 Ritchie JR. Ortopédiai megfontolások a terhesség alatt. Clinical Obstetrics and Gynecology 2003;46(2):456-466
26. Liebetrau A, Puta C, Schinowski D, Wulf T, Wagner H. Van-e összefüggés a hátfájás és az ágyéki gerinc stabilitása között terhességben? Egy modellalapú hipotézis. Schmerz 2012;26(1):36-45
27. Norris CM. A hát stabilitása: A tudomány és a terápia integrálása. 2. kiadás. USA. 2008
28. 28.0 28.1 Mantle J, Haslam J, Barton S. Physiotherapy in Obstetrics and Gynaecology. 2. kiadás. London: Elseiver Limited, 2004.
29. 29.0 29.1 Mitra R. Osteitis Condensans Ilii. Rheumatology International 2009;30:293-296
30. Nicholas G. Demy osteitis condensans ilii. Lancet 1975;305(7916): 1135-1136
31. Hare HF, Haggart GF. Osteitis condensans ilii. Journal of American Medical Association 1945;128:723-727
32. Ritchie JR. Ortopédiai megfontolások a terhesség alatt. Clinical Obstetrics and Gynecology 2003;46(2):456-466
33. Aldabe D, Ribeiro DC, Milosavljevic S, Bussey M.D. Pregnancy-related pelvic girdle pain and its relationship with relaxin levels during pregnancy: a systematic review. European Spine Journal 2012;21:1769-1776
34. 34,0 34,1 34,2 34,3 34,4 34,5 34,6 Gilleard W, Brown M, Structure and Function of the Abdominal Muscles in Primigravid Subjects during Pregnancy and the Immediate post-birth period. Physical Therapy 1996;76(7):750-762
35. 35,0 35,1 DiFiore, F. The Complete Guide to Postnatal Fitness. Harmadik kiadás. London: A and C Black Publishers Ltd. 2010. p27.
36. 36.0 36.1 Ricci S, Kyle T. Maternity and Paediatric Nursing. Philadelphia: Wolters Kluwer Health, Lippincott Williams and Wilkins. 2009.
37. 37.0 37.1 37.2 37.3 Boissonnault J, Blaschak, M. A Diastasis Recti Andominis előfordulása a szülési évek alatt. Physical Therapy Journal 1988;68:1082-1086.
38. Noble E. Essential exercises for the childbearing year. 2. kiadás. Boston: Houghton Miffin Co. 1982. p858-63.
39. Knudson D. Fundamentals of Biomechanics. Második kiadás. New York: Spinger. 2007.
40. Franklin, E. Dynamic Alignment through Imagery. Második kiadás. Leeds: Human Kinetics. 2012. p185.
41. 41.0 41.1 Sjodah J. Terhességgel összefüggő medenceövi fájdalom és annak kapcsolata az izomműködéssel . Linkoping: University. Linkoping. 2010.
42. 42.0 42.1 Howard F, Perry C, Carter J, El-Minawi A. Kismedencei fájdalom: Diagnózis és kezelés. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins. 2000 p365.
43. Carriere B, Feldt CM. A medencefenék. New York: Thieme. 2006
44. 44.0 44.1 Schussler B, Laycock J, Norton P, Stranton S. Pelvic Floor Re-education: Principle and Practice. London: Springer. 1994. p106-7.
45. Viktrup L, Lose G, Alsó húgyúti tünetek 5 évvel az első szülés után. Int Urogynecol J 2000;11: pp 336-340.
46. Pairman S, Tracy S, Thorogood C, Pincombe J. Bábai felkészítés a gyakorlatra. Második kiadás. Chatswood: Churchill Livingstone Elsevier. 2010. p407.
47. MacLennan A, Taylor A, Wilson D, Wilson D. A medencefenék-rendellenességek prevalenciája és kapcsolatuk a nemmel, az életkorral, a paritással és a szülés módjával. British Journal of Obstetrics Gynaecology 2000;107: 1460-1470.
48. Lee D. A medenceöv: A klinikai szakértelem és a kutatás integrációja. Negyedik kiadás. Edinburgh: Churchill Livingstone. 2011.
49. Kassai K, Perelli K. A fürdőszobakulcs: Tegyünk és vessünk véget az inkontinenciának. New York: Bang Printing. 2012.
50. 50.0 50.1 Pool-Goudzwaard A, Slieker ten Hove M, Viethout M, Mulder P, Pool J, Snijders C, Stoeckart R. Kapcsolat a terhességgel kapcsolatos deréktáji fájdalom, a medencefenék aktivitása és a medencefenék diszfunkció között. International Urogynecology Journal 2005;16: pp 468-474.
51. MacLennan A, Taylor A, Wilson D, Wilson D. The prevalence of pelvic floor disorders and their relationship to gender, age, parity and mode of delivery. British Journal of Obstetrics Gynaecology 2000;107: 1460-1470.
52. Lal M, Mann H, Callender R, Radley S. Megelőzi-e a császármetszés az anális inkontinenciát? Szülészet és Nőgyógyászat 2003;101(2):305-312.
53. Perkins J, Hammer R, Loubert P. A terhességgel összefüggő derékfájás azonosítása és kezelése. Journal of Nurse-Midwifery 1998;43(5): 331-340.
54. Sjodah J. Terhességgel összefüggő medenceövi fájdalom és annak kapcsolata az izomműködéssel . Linkoping: University. Linkoping. 2010.
55. Stuge B, Laerum E, Kirkesola G, Vollestad N. The Efficacy of a Treatment Program Focusing on Specific Stabilizing Exercises for Pelvic Girdle Pain After Pregnancy: A Randomized Controlled Trial. Spine 2004;29(4):351-359