Introduktion

Akut bukspottkörtelinflammation är en relativt vanlig sjukdom hos gravida kvinnor (1/1500-4500 graviditeter), och de flesta är gallstensrelaterade (70 %) på grund av hormonella litogena effekter.1 På samma sätt kan andra orsaker, såsom hypertriglyceridemi (20 %), och andra mindre vanliga, såsom hyperparatyreoidism, autoimmunitet eller toxiska element utlösa symtom på akut pankreatit hos gravida kvinnor. Dess utveckling kan vara dödlig; fosterförluster på upp till 4,7 % dokumenterades i en serie av 34 fall.1

Vår granskning syftade till att fastställa epidemiologin för akut pankreatit hos gravida kvinnor, den utförda behandlingen och utfallet när det gäller associerad morbiditet och mortalitet hos moder och barn vid vårt center.

Patienter och metod

Vi utförde en retrospektiv studie från december 2002 till augusti 2009, med hjälp av sökningar efter diagnoser med termerna ”graviditet”, ”gravid”, ”pankreatit” i vårt sjukhus CIM-9-databas. Vi granskade skriftliga och elektroniska medicinska journaler, och vi försökte kontakta patienter per telefon för vilka inga studiedata fanns tillgängliga för att samla in information. Vi utförde en deskriptiv dataanalys, inklusive: tillhörighet, graviditetsstatus, diagnostiska tester, stadieindelning av pankreatitis svårighetsgrad med Ransom2-skalan eller Balthazar3-poängen, kliniska förändringar, kirurgiska ingrepp och avbrytande av graviditet.

Resultat

Från december 2002 till augusti 2009 registrerades sammanlagt 16549 födslar på vårt center. Endast 19 patienter rapporterades dock med akuta pankreatitsepisoder, vilket motsvarar 1,15/1000 graviditeter. Det totala antalet akuta pankreatiter, enligt databasen, under denna period var 1778 fall, vilket innebär att akut pankreatit hos gravida kvinnor var 1,06 %. De erhållna uppgifterna anges i tabell 1. Symptomen på bukspottkörtelinflammation uppträdde oftast under tredje trimestern (52,65 %). Den vanligaste var biliär etiologi i 85 % av fallen (16/19). För de återstående 15 % tillskrevs ett sekundärt fall till hyperlipidemi, ett idiopatiskt och ett annat möjligen av biliärt ursprung (patient med kolecystektomi före graviditeten). På samma sätt fann man att 100 % av de gravida kvinnor som hade en akut pankreatit episod under graviditetens första trimester, senare återinlades av samma anledning. Patienter som upplevde en akut pankreatitsepisod under andra eller tredje trimestern fick dock i 50 % av fallen ett återfall under graviditeten. En patient drabbades av akut pankreatit överlappade med förlossningen och den omedelbara postpartumperioden. Sammantaget fann vi att 52,6 % av patienterna återinfördes till vårt sjukhus för återfall i pankreatitsepisoder.

Patienternas genomsnittliga vistelse var 16.9 dagar per episod av akut pankreatit.

Diagnostiska metoder

För alla fall var diagnosen akut pankreatit klinisk och analytisk; det genomsnittliga serumamylaset vid diagnosen var 1091IU/l (intervall: 181-4600IU/l). Bilddiagnostiska metoder som användes för diagnos och stadieindelning av svårighetsgrad omfattade abdominellt ultraljud, kolangiografi med nukleär magnetisk resonans (NMRCP) och abdominell datortomografi (CT). Ultraljud i buken utfördes hos 100 % av patienterna. 26 % av de gravida kvinnorna genomgick också NMRCP. 21 % av patienterna (som inte sammanföll med NMRCP) genomgick också abdominal CT. Alla fall var i tredje trimestern av graviditeten och patienter med sämst allmäntillstånd. Dessa uppgifter visas i tabell 2.

Klassificering av pankreatitsepisodens svårighetsgrad

För att klassificera den akuta pankreatitsepisoden användes Ransom4-skalan vid intagningen (ålder >55; leukocytos >16000/mL; glykemi >200mg/dL; GOT >250IU/mL; LDH >350IU/mL), och tillämpades igen vid 48 timmar. (hematokritfall >10%; ökning av urea >1,8mg/dL; kalcemi

mg/dL; pO2 mmHg), och fann att poängen vid intagningen var ≤2 i alla fall (mortalitet h, den var =0 i 94,7% av fallen. För de fall där CT utfördes (21 %) fann vi Balthazar grad A (normal bukspottkörtel) pankreatit hos 2 patienter, grad C (peripankreatisk inflammation) hos en patient och grad D (bukspottkörtelansamling) hos en annan gravid patient. behandling

Antibiotisk behandling gavs till 31.57 % (7/19) av patienterna, alla i andra och tredje trimestern, med tydlig indikation i endast 3 fall: ett fall av misstänkt associerad kolecystit, ett fall av akalculös pankreatit med parenteralmatningskateterrelaterad bakteriemi och ett fall av pankreatit av grad D genom buk-CT enligt Balthazar-klassificering. Total parenteral nutrition gavs till 26,3 % (5/19) av patienterna. Tre patienter matchade båda behandlingsregimerna (tabell 2). Endast en patient behövde läggas in på intensivvårdsavdelningen (patienten som utvecklade kateterrelaterad bakteriemi).

Kirurgisk behandling innebar 3 laparoskopiska kolecystektomier under graviditeten, alla i andra trimestern (vecka 19 och vecka 23 på vårt center med laparoskopisk metod, och i vecka 20 på ett annat sjukhus). Inga postoperativa komplikationer förekom hos de gravida kvinnor som genomgick operation. Fall behandlades medicinskt under den första och tredje trimestern. En patient genomgick operation i omedelbar postpartum (tredje dagen) och 6 andra patienter efter denna period. Av de återstående patienterna har 5 fall ännu inte genomgått kolecystektomi, och 3 patienter är oåtkomliga. En gravid kvinna som togs in för akut pankreatit hade genomgått kolecystektomi.

Fetal morbiditet och mortalitet

Fetal morbiditet och mortalitet var noll (0 %) hos de kirurgiska patienterna, före graviditeten, under graviditeten och under postpartumperioden.

57,9 % av de gravida kvinnorna (11/19) hade normala förlossningar i slutet av graviditeten. 26,3 % (5/19) krävde dock kejsarsnitt: 3 patienter på grund av misstänkt fosterdysfori, en på grund av misslyckad induktion vid 41 veckors graviditet och ett fall av placentaavbrott och eklampsi. Fosterutfallet var korrekt för alla kejsarsnitt. Ett fall vid en av de normala förlossningarna hade låg vikt för gestationsåldern. Trots alla försök och metoder att lokalisera patienterna är graviditetens slutresultat för 3 fall (tabell 2) okänt.

Diskussion

Vårt centrum är ett remissjukhus för en specifik population och ett geografiskt område, där en mängd patienter remitteras från olika områden, inklusive gravida kvinnor med kirurgisk buksjukdom.

Gravida kvinnor som drabbas av akut pankreatit utgör en diagnostisk och terapeutisk utmaning, eftersom en fördröjning av diagnos och behandling kan ha allvarliga konsekvenser för moderns och fostrets livskraft.5 Pankreatit hos gravida kvinnor har förekommit i 1,15/1000 graviditeter som registrerats vid vårt center. En av de viktiga aspekterna av akut pankreatit hos gravida kvinnor är att samma episod upprepas under graviditeten. Risken för upprepning av akut pankreatit är hög, men liknar den som diskuterats i tidigare studier; i vår serie uppvisade 52,6 % av patienterna detta. Swisher et al.6 beskrev en återfallsrisk på 92 % för den första trimestern, 64 % i den andra och 44 % i den tredje, med 50 % totalt för pankreatit. Duphar7 angav 23 % återinläggningar. Möjligen skulle detta faktum öka behovet av en CL under graviditeten.

För att diagnostisera pankreatit är klinisk anamnes och förhöjda blodparametrar, t.ex. pankreasamylas, obligatoriska.5 Ultraljud i buken är ett bra test för att upptäcka slam och stenar i gallblåsan, men inte i gallgången, för att skydda fostret eller embryot från bestrålning. En modalitet, t.ex. endoskopiskt ultraljud (skanning under sedering), har ett prediktivt värde som närmar sig 100 %, men har inte använts vid vårt center; vi använder NMRCP i stället. Abdominal CT används i stor utsträckning för att erhålla pankreatitisens allvarlighetsindex enligt Balthazar-poängen, men rekommenderas inte för gravida kvinnor på grund av joniserande strålning.8 För 21 % av våra gravida kvinnor utfördes dock CT utanför den fosterorganogena perioden (första trimestern). Vissa studier har påpekat vikten av att klassificera akut pankreatit med hjälp av de abdominella CT-genererade bilderna. Hos våra patienter var de flesta episoderna mild pankreatit utan körtelnekros.

Ett viktigt behandlingssätt vid akut pankreatit är elektrolytersättning med eller utan antibiotika. I vår serie, även om graden av akut pankreatit i de flesta fall var mild, gavs antibiotikabehandling till 31,57 % av patienterna; den rekommenderades endast för dokumenterade superinfektionsfall.9,10

Med tanke på antalet återfall av akut pankreatit hos gravida kvinnor, särskilt de som diagnostiseras under första trimestern, måste det multidisciplinära teamet som behandlar dem överväga kirurgi som ett alternativ till det eventuella återfallet med oförutsägbara konsekvenser. Den bästa tiden för operation är den andra trimestern (13-26 veckor), eftersom risken för abort eller för tidig förlossning är mindre än 5 %. Under den första trimestern kan eventuella effekter av läkemedel som används under patientens anestesi så småningom försämra fostrets organogenes och ge upphov till upp till 12 % aborter. Viss försiktighet krävs i dessa fall. Under den tredje trimestern kan 40 % av patienterna drabbas av oväntade förlossningar.11

Rekommendationerna inkluderar att ta hänsyn till att 52,60 % av patienterna med gallstenspankreatit hade upplevt episoder före graviditeten, och att det är känt att risken för nya episoder minskar efter kolecystektomi (från 76 % till 5 %)11,12; sunt förnuft tyder på att det är fördelaktigt med kirurgi för unga kvinnor som önskar graviditet.

På vårt sjukhus har vi inte haft behov av att utföra andra ingrepp för att behandla akut biliär pankreatit, såsom endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi (våra riktlinjer och de på andra ställen rekommenderar det endast för fall av koledokolithiasis)12 eller kolecystostomi (ultraljudsstyrd perkutan eller kirurgisk) eller nasobiliärt dränage13,14 .

Med tanke på att denna studie är en retrospektiv analys har den vissa begränsningar, eftersom vissa fall har gått förlorade i uppföljningen, och efter flera telefonförsök att kontakta patienterna har vi inte kunnat ta reda på utfallet i slutet av graviditeten eller om dessa patienter genomgick laparoskopisk kolecystektomi-kirurgi.

Slutsats

Akut pankreatit hos gravida kvinnor har ett kliniskt förlopp med låg morbiditet och mortalitet. Den vanligaste orsaken är gallsten. Det finns en hög frekvens av episodåterfall under graviditet, vilket innebär ett behov av att bedöma patienten och föreslå en LC i utvalda fall under graviditet.

Interessentkonflikt

Ingen.