Teknetium-99m difosfonat skanning av ben

Tc-99m metylendifosfonat (MDP) skanning av ben är vanligen positiv 24 timmar efter en akut infektion, och skanningarna visar ett väldefinierat fokus av spårämnesaktivitet 1-2 timmar efter injektionen. Detta fynd korrelerar med radiotracer i samma område på dynamiska skanningar (se bilderna nedan).

Osteomyelit, kronisk. Röntgenbilder av foten hos en 52-årig diabetisk man med symtom visar ingen benavvikelse. (Se även nästa 2 bilder.)

Osteomyelit, kronisk. Röntgenbilder av foten hos samma patient som i föregående bild, tagna 2 veckor senare, visar fläckvis förlust av bentäthet i det distala fjärde metatarsala benet.

Osteomyelit, kronisk. Trefasig technetium-99m diphosphonat-benskanning av samma patient som i de två föregående bilderna visar ökad aktivitet i det tredje och fjärde metatarsala benet och i den tredje tån.

Osteomyelit, kronisk. Indium-111-märkta WBC-skanningar visar en infekterad höger knäprotes.

Benscintigrafi kan visa fokalt upptag på den drabbade platsen. Osteomyelit kan vara multifokal och benscintigrafi är särskilt värdefull för att söka efter andra infektionsställen.

MDP-scanningar är positiva hos de flesta patienter med subakut och kronisk osteomyelit. Ökad fokal aktivitet kan kvarstå i steril sjukdom i upp till 2 år efter framgångsrik behandling. (Se bilderna nedan.)

Osteomyelit, kronisk. En 20-årig patient genomgick intramedullär spikfixering av en tibiafraktur 2 år innan han presenterade sig med ett smärtsamt ben. Röntgenbilder visar inga tecken på osteomyelit. (Se även nästa 5 bilder.)

Osteomyelit, kronisk. Trefasig technetium-99m diphosphonat-benröntgen hos samma patient som i föregående bild och i de 4 följande bilderna visar förändringar som tyder på osteomyelit.

Osteomyelit, kronisk. Denna 69-åriga man presenterade sig med epigastrisk smärta. Röntgenbild av ländryggen visar förändringar som tyder på osteoartrit (se även de 3 följande bilderna).

Osteomyelit, kronisk. Axial datortomografi visar destruktion av L1. Lägg märke till luften i de mjuka vävnaderna.

Osteomyelit, kronisk. Technetium-99m diphosphonat benundersökning hos samma patient som i föregående bild och nästa bild visar ökad aktivitet i övre delen av ländryggen.

Osteomyelit, kronisk. T1- och T2-viktade sagittala MRT visar benmärgsödem i L1 och utplåning av diskutrymmet mellan L1 och L2. (Se även de 5 föregående bilderna.)

MDP-skanningar är mycket känsliga och hela kroppen kan avbildas med en relativt låg stråldos för hela kroppen. Känsligheten för MDP har varierande rapporterats i intervallet 32-100 %, men den totala känsligheten är mer än 90 % hos vuxna i avsaknad av komplicerande faktorer. Känsligheten är lägre i tidigare studier, hos nyfödda barn och hos äldre personer med osteoporos, allvarlig perifer kärlsjukdom och metabolisk skelettsjukdom. Specificiteten rapporteras varierande i intervallet 0-100 %.

Känsligheten för MDP-skanningar kan förbättras genom användning av en 3-fasig skelettskanning. På sådana skanningar är fokal aktivitet vanligtvis förknippad med mild, diffust ökad, regional aktivitet distalt från synen av osteomyelit. Ibland ses fotonbristande (kalla) defekter.

Gallium-67-skanning

Mekanismer för upptag av 67Ga-citrat inkluderar följande: (1) direkt leukocyt- och bakterieupptag, (2) laktoferrin- och överföringsbindning, (3) ökad vaskularitet och (4) ökad benomsättning.

Kriterier för en positiv galliumskanning inkluderar ett upptag som överstiger upptaget på skelettskanning och/eller ett upptag som skiljer sig i fördelning jämfört med upptaget på skelettskanning.

Johnson et al utvärderade 22 diabetespatienter med osteomyelit med hjälp av galliumskanning. Resultaten gav en sensitivitet på 100 %, en specificitet på 40 % och en noggrannhet på 73 %. I Schauweckers litteraturgenomgång var sensitiviteten 81 % och specificiteten 69 %.

Galliumskanning har en bevisad roll i övervakningen av behandlingen.

Om patienter med misstänkt akut osteomyelit för närvarande är obehandlade och om 99mTc-difosfonat- och galliumskanning visar ett överensstämmande mönster, tolkas skanningen på följande sätt: Om upptaget av 99mTc-difosfonat är mindre än upptaget av gallium tyder det på infektion. Om9 9mTc-difosfonatupptagningen är större än galliumupptagningen kan man anta att det rör sig om reaktivt ben. Om 99mTc-difosfonat- och galliumupptag inte stämmer överens och om upptaget verkligen sker i benet är den troliga diagnosen osteomyelit.

Sensitiviteten och specificiteten är 22-100 % respektive 0-100 %.67Ga-scanning är mer specifik än MDP-scanning, med relativt goda bilder.67Ga är ett bättre bildgivande medel i fall av kronisk osteomyelit; det är särskilt bra för att avbilda svampinfektioner. Det verkar också bättre än WBC för att upptäcka vertebral osteomyelit. De största nackdelarna är dess längre avbildningstid (72 timmar), dess högre stråldos och det faktum att det är olämpligt att använda till pediatriska patienter.

Indium-111 WBC

In-111 WBC-skanningar kan visa normalt lungupptag i upp till 7 timmar. Efter 24 timmar ses mjältaktivitet som är större än den i lever och märg. Upptaget är ökat i fall av både akut och kronisk osteomyelit. Enstaka förkylning (upp till 12 %) kan förekomma i områden med betydande rödmärg, där upptaget i märgen är större än i det inflammerade området.

In-111-märkta WBC är i allmänhet mer specifika än MDP eller67Ga och möjliggör snabbare avbildning än67Ga-scanning. Känsligheten är 83 % och specificiteten 94 %. Tidigare antibiotika- eller steroidbehandling påverkar inte känsligheten. Nackdelarna är bland annat behovet av 50 ml blod för märkning, dess komplicerade formulering och en högre stråldos. Därför är 111In-tekniken inte lämplig för pediatriska patienter. Bilderna är också relativt dåliga och kan ta upp till 24 timmar att förvärva på grund av den låga dosen.

Tc hexametylenpropylenaminoxim

Tc-99m hexametylenpropylenaminoxim (HMPAO) skanning liknar 111In skanning, även om mer aktivitet kan ses i andra organ. De främsta fördelarna med 99mTc HMPAO WBC-skanning är den snabbare avbildningen, den lägre stråldosen och användningen av fotoner med lägre energi för bättre bilder. Dessutom kan man vid behov få bilder från single-photon emission CT (SPECT). Nackdelarna är bland annat behovet av flebotomi, komplicerad märkning och en ”smutsigare” bild. Känsligheten och specificiteten är 95 % respektive 85 %.

2–fluoro-2-deoxy-D-glukos positronemissionstomografi

FDG är ett ospecifikt spårämne som ackumuleras vid infektions- och inflammationsställen. FDG PET-avbildning spelar en viktig roll vid behandling av patienter med misstänkt infektion och inflammation. PET har visat sig vara värdefullt vid diagnos av kronisk osteomyelit, infekterade proteser och feber av okänt ursprung. På grund av sin förmåga att kvantifiera hastigheten av FDG-upptag kan PET visa sig vara en kraftfull modalitet för att övervaka sjukdomsaktivitet och svar på behandling. Således kan upptäckt och karakterisering av infektion och inflammation bli en viktig klinisk indikation i den dagliga tillämpningen av PET-avbildning.

Meller och medarbetare jämförde prospektivt 111In-märkta WBC och 2–fluoro-2-deoxy-D-glukos (FDG) med hjälp av en samverkanskamera med dubbla huvuden och fann att FDG DHCC-avbildning var överlägsen1 11In WBC-scintigrafi vid diagnosen av kronisk osteomyelit i det centrala skelettet. Under det diagnostiska arbetet bevisades kronisk osteomyelit i 11 eller 36 regioner med misstänkt skelettinfektion och kunde därefter uteslutas i 25. Dessutom förekom mjukdelsinfektion hos 5 patienter och septisk artrit hos 3. Hos 28 patienter var 111In WBC-resultaten sant positiva i 2 av 11 regioner med bevisad kronisk osteomyelit; resultaten var sant negativa i 21 av 23 regioner utan ytterligare bevis för kronisk osteomyelit. Falsk-positiva resultat förekom i 2 regioner och falskt-negativa resultat förekom i 9 regioner med misstanke om kronisk osteomyelit.

Författarna drog slutsatsen att det därför bör betraktas som den bästa metoden för denna indikation. Detta verkar gälla även för perifera lesioner, men i denna serie var antalet fall med bevisad infektion för litet för att möjliggöra en slutlig slutsats.

Efter att ha studerat tillämpningar av nuklearmedicinska tekniker hos barn med perifer osteomyelit i benet, drog Signore et al slutsatsen att dessa tekniker har fördelen att kunna bedöma hela kroppen vid en och samma session för att fastställa multifokal involvering.

Zhuang och medarbetare undersökte 22 patienter med möjlig osteomyelit (5 fall som involverade skenbenet, 5 som involverade ryggraden, 4 som involverade det proximala lårbenet, 4 som involverade bäckenet, 2 som involverade överkäken och 2 som involverade fötterna) som genomgick FDG PET och där operativa eller kliniska uppföljningsdata fanns tillgängliga; FDG PET skildrade korrekt förekomsten eller frånvaron av kronisk osteomyelit hos 20 av 22 patienter. FDG PET ledde till korrekt identifiering alla 6 patienter med kronisk osteomyelit men gav 2 falskt positiva resultat.

I studien av Zhuang et al. ställdes den slutliga diagnosen vid kirurgisk undersökning eller klinisk uppföljning under en 1-årsperiod. Sex patienter hade kronisk osteomyelit och 16 hade ingen osteomyelit. Denna studie hade en sensitivitet på 100 %, en specificitet på 87,5 % och en noggrannhet på 90,9 %. Författarna drog slutsatsen att FDG PET är en mycket effektiv avbildningsmetod för att utesluta osteomyelit när en negativ skanning erhålls. Positiva resultat orsakas dock inte bara av osteomyelit utan även av inflammation i benet eller omgivande mjukvävnader till följd av andra orsaker. Sammantaget kan FDG PET visa sig vara den föredragna undersökningen vid vård av patienter med möjlig kronisk osteomyelit.

Bouter och hans team studerade kemokinreceptorn CXCR4:s roll som mål för avbildning av infektions- och inflammatoriska sjukdomar. De jämförde resultaten av 68Ga-Pentixafor-PET/CT med histologiska och bakteriologiska fynd samt benscintigrafi, scintigrafi av vita blodkroppar och 18F-FDG-PET/CT. De drog slutsatsen att 68Ga-Pentixafor-PET/CT var lämplig för att diagnostisera kroniska infektioner i skelettet.

Leukocyt- och märgscintigrafi

Palestro och medarbetare utvärderade den roll som kombinerad leukocyt- och märgscintigrafi spelar vid bedömning av radiografiskt bekräftade neuropatiska leder eller Charcotleder hos 17 patienter. Studier som visade märkt leukocytansamling utan motsvarande aktivitet på märgbilderna klassificerades som positiva för osteomyelit. Sex patienter genomgick också 3-fasig benscintigrafi. Benundersökningar tolkades som positiva för osteomyelit när fokal hyperperfusion, fokal hyperemi och fokal benupptagning förekom på fördröjda bilder.

Benskärlsbilder tolkades också med märkta leukocytbilder genom att använda 2 kriterier för en positiv undersökning. Det ena kriteriet var märkt-leukocytaktivitet i en region som uppvisar onormal aktivitet på benundersökningen och som var mer intensiv än intilliggande märgsaktivitet eller märgsaktivitet i motsvarande region på den kontralaterala foten. Det andra kriteriet var antingen en rumsligt inkongruent fördelning av de två spårämnena eller hyperintensiv aktivitet på leukocytstudien jämfört med benröntgen.

Resultaten visade att leukocyt- och märgstudierna var positiva för osteomyelit i 4 av 20 neuropatiska leder. Osteomyelit fanns i 3 leder, medan infektionen i den fjärde var begränsad till överliggande mjukvävnad. Ingen av de 16 neuropatiska lederna med negativa leukocyt- och märgundersökningar var infekterade. Hos 1 patient som genomgick amputation under knäet bekräftade histologisk analys hematopoietiskt aktiv märg, vilket motsvarade områden med kongruent aktivitet på leukocyt- och märgbilderna.

Tre-fas ben-scintigrafi var positiv i alla 6 undersökta neuropatiska leder; osteomyelit förekom i 2. Med det första kriteriet var även leukocyt- och benbilderna positiva i alla 6. Med det andra kriteriet var leukocyt- och benbildningen positiv i de 2 infekterade neuropatiska lederna samt i 3 oinfekterade leder. Leukocyt- och märgscintigrafi var positiv i båda de infekterade lederna; den var negativ i de 4 lederna som inte var infekterade.

Författarna drog slutsatsen att ackumulering av märkta leukocyter i den oinfekterade Charcotleden förekommer och att den, åtminstone delvis, är relaterad till hematopoietiskt aktiv märg. De fann att leukocyt- och märgscintigrafi är ett tillförlitligt sätt att skilja mellan märg och infektion som orsak till ackumulering av märkta leukocyter i den neuropatiska leden. I deras serie var kombinationen av leukocytskintigrafi och benscintigrafi överlägsen både 3-fasers skanning av benet och leukocytskintigrafi.

Lichtenstein och medarbetare undersökte 32 patienter med frakturer i lemmarna 15-30 minuter efter en injektion av 99mTc svavelkolloid. Hos 17 av 19 patienter där osteomyelit överlagrade olika frakturer noterades ett signifikant upptag av svavelkolloid vid frakturställena. Känsligheten för testet var 89,5 %. I 12 av 13 fall där osteomyelit saknades var svavelkolloidundersökningen negativ, vilket gav en specificitet på 92,3 %. Därför kan 99mTc-svavelkolloidskanning vara en framgångsrik metod för att upptäcka osteomyelit som en komplikation till en fraktur i en extremitet.

Richter et al fann att avbildning av IgG-antikroppen besilesomab (Scintimun) var exakt, effektiv och säker vid diagnos av perifera beninfektioner, och att den ger jämförbar information med (99m)Tc-HMPAO-märkta WBC.

Fynd vid kronisk recidiverande osteomyelit

Benskiktsundersökningar kan vara positiva i upp till 2 år efter behandling. 111In WBC-skanning är inte idealisk eftersom mononukleära celler dominerar. Även om känsligheten för 111In WBC-skanning vid en akut infektion är i storleksordningen 100 %, minskar känsligheten till 73 % vid kronisk sjukdom. 67Ga-skanning är förmodligen känsligare; med denna metod återgår aktiviteten till det normala efter effektiv behandling.

Fynd i infekterade höft- och knäproteser

Den kliniska presentationen av lösa och infekterade proteser kan likna den vid osteomyelit; därför spelar avbildning en viktig roll. Karaktäristiskt visar MDP-skanningar normalt flöde och perfusion men ökad fokal aktivitet vid spetsen eller acetabulum vid lossning. Vid infektion är alla faser onormala och aktivitet förekommer längs protesens skaft. En kombinerad 67Ga- och MDP-skanning kan öka noggrannheten när 67Ga-aktiviteten är mer intensiv eller inkongruent.111In WBC-skanning är förmodligen bättre för att utvärdera infekterade proteser.

Fynd i diabetisk fot

I den diabetiska foten kan neuropatisk osteoartropati och celluliter förväxlas med osteomyelit. MDP-scanning är känslig men inte specifik. 67Ga-scanning är mer specifik. I denna miljö är 111In WBC överlägsna skanningsmedel eftersom det inte finns någon rödmärg i fotens ben. Till skillnad från MDP-scanningar är 111In WBC-scanningar inte positiva i neuropatiska ben eller leder. Känsligheten och specificiteten har rapporterats vara 100 % respektive 83-79 %.