Fallbeskrivning av kronisk ensidig smärta från en idrottsrelaterad ljumskskada diskuteras tillsammans med föreslagen patofysiologi, diagnos och behandling.

Ljumskarna definieras som det område som avgränsas av den främre super-ior iliac spine, pubis och inguinalligamentet, liksom alla strukturer som ingår i dem. Ljumsksmärta som ses hos idrottare har kategoriserats med hjälp av många olika termer – sportbråck, atletisk pubalgi och hockeyljumsk. Den beskrevs först av Gilmore 1980 som en utvidgning av den ytliga inguinala ringen, men enligt nuvarande forskning är etiologin multifaktoriell. Sportbråck är numera en vanlig diagnos hos högintensiva idrottare som deltar i sporter som kräver snabba riktningsförändringar när de springer, och ett sportbråck är ett tillstånd som orsakar ensidig smärta i ljumskarna utan att ett bråck kan påvisas. Denna smärta kan härröra från muskler, senor, ben, bursa, fascia, nerver och leder.1 I den här artikeln kommer ett kliniskt fall att presenteras följt av en diskussion om sportbråck inklusive föreslagen patofysiologi, diagnos och behandling samt en fallspecifik diskussion av ämnet.

Fallbeskrivning

BH är en 21-årig man som presenterade sig för en akupunkturutvärdering efter att ha klagat på ljumsksmärta sedan 16 års ålder. Han var en ivrig lacrosse-spelare i gymnasiet och var tvungen att sluta spela på grund av smärtans svårighetsgrad. På en skala från ett till tio uppgav BH att smärtan var tio när den var som värst. Han beskrev smärtan som stickande och dragande med en smygande början. Den förvärrades av tung aktivitet och lindrades av stillasittande. Smärtan började i den högra nedre kvadranten av buken och strålade till höger testikel.

BH sökte vård vid sexton års ålder. Han genomgick en omfattande undersökning hos en urolog och alla tester var negativa; sexuellt överförbara sjukdomar, testikeltorsion och epididymit, bland andra tillstånd, kunde uteslutas. BH kände sig lättad över att smärtan inte orsakades av ett ”allvarligt” tillstånd, men frustrerad över att han inte fick någon förklaring, och träffade därefter en ortopedisk kirurg. Patienten genomgick ytterligare en kostsam undersökning och fick av en tillfällighet reda på att han hade ett centralt bredbaserat diskbråck vid L4-5. Han lämnade den andra läkaren och ytterligare en kostsam undersökning och kände sig frustrerad och utan en förklaring till sin ljumsksmärta. Slutligen, efter flera års daglig hantering av smärtan, sökte han akupunktur som en sista utväg.

Presentation

På den fysiska undersökningen var BH en frisk och muskulös man som inte såg ut att må dåligt. Den ljumsksmärta som beskrevs i patientens anamnes återfanns vid flexion av höft och knä till 90 grader på höger sida; med andra ord hade BH ett positivt ”stegtecken” (se figur 1). När höften var böjd och knäet utsträckt reproducerades dock inte smärtan (se figur 2).

Patienten hade full (fem av fem) muskelstyrka i alla muskelgrupper i nedre extremiteten bilateralt. Patienten var neurovaskulärt intakt och hade normala reflexer med en +2 patellar- och akillesreflex och nedåtgående Babinskis bilateralt. Rörelseomfånget testades och låg inom normala gränser med undantag för en minskad anteversion (inre rotation av höften). Många särskilda tester utfördes enligt tabell 1. Alla tester var negativa med undantag för en minskad känsel över L4-dermatomet som förväntades av MRT-resultaten.

Diskussion om idrottsbråck

Representerar 5-7 % av alla skador, sportbråck är vanliga bland idrottsutövare som deltar i sporter som kräver skärande, svängande, sparkar och skarpa vändningar, t.ex. fotboll, fotboll och lacrosse.2 Under de senaste åren har mer uppmärksamhet ägnats åt idrottsbråck med välkända och framgångsrika idrottsmän, som Donovan McNabb, som har drabbats av dessa skador. År 2005 genomgick McNabb en operation som avslutade säsongen efter en hård tackling som förvärrade hans sportbråck. Trots mediehype varierar etiologin, uppkomsten och till och med terminologin mycket i litteraturen.1 Sportbråck, som i allmänhet anses vara resultatet av upprepade mikrotrauman, utvecklas vanligen på ett smygande sätt med symtom som uppstår i den nedre bukmuskulaturen och musklerna i övre delen av låret. Termen ”sportbråck” är missvisande eftersom det inte finns något påvisbart bråck. De är vanligare hos män och smärtan beskrivs som unilateral och diffus med eventuell utstrålning till mediala låren, perineum och testiklarna (se tabell 2). Smärtan förvärras av tung aktivitet, skratt och valsalva-manövrer.3

• Unilateral ljumsksmärta
• Inte palpabelt bråck
• Insidig debut
• Smärtfri i vila
• Inte lindras av konservativa åtgärder
• Möjlig utstrålning till mediala låren

Och symtomen är inte ifrågasatta, har olika patofysiologier beskrivits i litteraturen. Vissa definierar sportbråck som en utbuktning eller defekt i den bakre ljumskväggen som resulterar i en förlust av integritet i ljumskkanalen utan förekomst av ett uppenbart bråck4 , medan andra tillskriver tillståndet till en muskeldefekt eller en avulsion av musklerna vid tuberculus pubicus som leder till svaghet i ljumskväggen eller ljumskringen.5 Andra studier har visat att smärtan beror på en egentlig nervinlåsning som orsakar hänvisad ljumsksmärta. Rectus abdominus, i kombination med adduktorpatologi, har nämnts som de vanligaste mjukdelsdefekterna tillsammans med iliopsoas, rectus femoris och sartorius involvering som de mest frekvent drabbade icke-adduktorgrupperna.6

Ljumskregionen är komplex och innehåller ett antal muskler, nerver, senor och organ. Differentialen för ljumsksmärta hos en idrottsman är således omfattande, bland annat:

• intra-abdominal patologi såsom blindtarmsinflammation eller irritabel tarm,
• genitourinära avvikelser såsom sexuellt överförbara sjukdomar,
• testikeltorsion,
• nefrolithiasis,
• reflekterad smärta från bröst- och ländryggraden,
• nerver som fastnar,
• muskelspänningar, och
• hipspatologi.

När livshotande tillstånd har uteslutits ställs diagnosen främst genom anamnesen och den fysiska undersökningen. De klassiska symtom som beskrivs måste vara närvarande i sex till åtta veckor och patienten måste misslyckas med konservativ behandling för att diagnosen sportbråck ska kunna ställas. Patienterna måste också vara smärtfria i vila med smärta som återkommer vid återupptagande av aktivitet.1,4

När sådan smärta kvarstår kan en rad olika bildundersökningar utföras för att bekräfta att det inte finns någon annan orsak till smärtan. Det är viktigt att notera att dessa undersökningar kanske inte bekräftar diagnosen sportbråck, men de ger värdefull information för att definiera andra potentiella patologier. I litteraturen anges att magnetisk resonanstomografi (MRT) kan vara användbar för att påvisa muskulära avvikelser och ödem samt andra patologier, t.ex. äkta bråck.7 Andra studier tyder på att ultraljud kan vara användbart eftersom det är icke-invasivt och billigare än MRT. Det kan ge värdefull information om platsen för och omfattningen av senskador genom att framhäva hypoechoiska områden som representerar partiella sensträckor.8 Liksom ultraljud inom alla medicinska områden är det dock operatörsberoende och har varierande reproducerbarhet.

I allmänhet prövas först konservativa åtgärder som vila, begränsad aktivitet och användning av icke-steroidala läkemedel, följt av sjukgymnastik som syftar till att stabilisera och stärka bäckenet och höften.3 Om en patient misslyckas med konservativ behandling och fortsätter att ha smärta efter sex till åtta veckor är kirurgisk utredning indicerad.3 Vissa kirurger fokuserar på de yttre delarna av inguinalkanalen och reparerar den yttre oblika fascian eller förstärker ljumsken med rectus abdominus, medan andra stödjer användningen av nätplacering som liknar en inguinalkirurgisk reparation.9 Det finns inget samförstånd som stödjer något särskilt förfarande – både laproskopiska och främre tillvägagångssätt har använts och har ungefär 90 procents framgångsfrekvens. De flesta patienter återgår till full aktivitet inom två till sex veckor vid laproskopisk reparation och en till sex månader vid öppen reparation.10 Andra som tror att problemet ligger i de nedre bukmusklerna eller i en nervinlåsning behandlar det på motsvarande sätt.11

Anatomy Revisited

Majoriteten av alla ljumskskador kan tillskrivas muskelförsträckningar, som främst återfinns i adduktor- och höftflexor-grupperna. Ljumskens anatomi omfattar ett sammanflöde av strukturer som kan vara mycket varierande. Som beskrivits ovan nämns i litteraturen muskelpåverkan som en möjlig etiologi för idrottsbråck. Patienten, BH, beskrev ljumsksmärta som strålade till testikelregionen och insidan av låret, som är nerverad av den tolfte bröstnerven och den första ländryggsnerven. När man undersöker plexus lumbal är det uppenbart att de tre huvudnerverna som förser ljumsken med känsel – iliohypogastriska, ilioinguinala och genitofemorala nerverna – alla har gemensamma nervrötter: lumbala nerverna ett och två (se figur 3). Anatomin hos dessa nerver varierar enormt från person till person12 , vilket innebär att etiologin kan skilja sig från person till person. En allmän uppfattning om nervernas förlopp tillsammans med ett öppet sinne när det gäller de anatomiska variationerna är avgörande.

Den första lumbala nerven förgrenar sig och bildar ilioinguinalnerven och iliohypogastriska nerven. De korsar båda psoas major och transversus abdominus. Nervus ilioinguinalis passerar i allmänhet medialt över quadratus lumborum och iliacus innan den går genom den ytliga inguinalringen för att ge känsel till den inre ljumsken och mediala låret, medan nervus iliohypogastricus går bakåt till njurarna och delar sig i en lateral och en främre gren vid iliakalkammen.

De första och andra lumbala nerverna kombineras för att bilda den genitofemorala nerven, som är ansvarig för både den efferenta och afferenta delen av den kremasteriska reflexen. Den kommer återigen ut på den främre ytan av psoas major och delar sig i två grenar: en femorala gren som försörjer huden framför den övre delen av femoraltriangeln och den genitala grenen som, hos män, går genom den ytliga inguinala ringen och försörjer cremastermuskeln och scrotalhuden.

En irritation i någon av dessa nerver skulle kunna ligga bakom den refererade smärta i ljumskarna som man ser hos patient BH. Det faktum att smärtan reproducerades när rectus femoris isolerades under testet ”step sign” tyder på att det finns en muskulär komponent till smärtan. Höftpatologi har nämnts som en orsak till ljumsksmärta och det är viktigt att förstå anatomin hos de två viktigaste höftböjarna: musklerna iliopsoas och rectus femoris.

Tecknet iliopsoas används för att hänvisa till en grupp av tre muskler – psoas major, psoas minor och iliacus (se figur 4). Dessa muskler är distinkta i den retroperitoneala buken och vanligtvis omöjliga att särskilja i låret. Psoas major har sitt ursprung längs de laterala ytorna på kotkropparna T12-L4. Psoas minor har sitt ursprung längs de tvärgående processerna i L1-5, och iliacus har sitt ursprung i bäckenets iliakala fossa. Psoas major förenas med iliacus i höjd med den gemensamma senan och korsar höftleden för att sätta sig på den mindre trochanter. Den mindre psoasmuskeln sätter in sig i det iliopectineala bågen. För att isolera iliopsoasmuskeln ligger patienten på rygg och höften är böjd till 90 grader med ett utsträckt knä, vilket ger en approximation av ursprung och instick, enligt figur 2. Iliopsoas är den starkaste höftböjaren och är viktig för att stå, gå och springa.

Muskeln rectus femoris, som vanligen betraktas som en knästräckare, böjer höften och är innerverad av samma tre lumbala nerver som innerverar iliopsoasgruppen, nämligen lumbala nerverna två, tre och fyra. Rectus femoris är belägen i mitten av det främre låret och har sitt ursprung i två senor, främre i den främre övre iliakala ryggraden och bakre i ett spår ovanför acetabulära kanten. Den sätter sig i patella tillsammans med de tre andra quadricepsmusklerna: vastus medialis, vastus intermedius och vastus lateralis. Eftersom rectus femoris har sitt ursprung i bäckenet och korsar höftleden kan den fungera som en hävstång för att böja benet i höften. Den är en svagare höftböjare när knät är utsträckt eftersom den redan är förkortad och lider av aktiv insufficiens (oförmåga för en muskel som sträcker sig över två leder att nå full kontraktionskraft på grund av begränsningen i muskelns längd). Om man lyfter upp ett utsträckt ben kommer muskelgruppen iliopsoas att rekryteras mer. För att isolera rectus femoris ligger patienten på rygg och höft och knä böjs till 90 grader för att approximera ursprung och insättning, vilket framgår av det särskilda testet ”step sign” (se figur 1).

Diskussion

Då ett idrottsbråck inte är synligt, inte kan palperas och ofta inte kan bekräftas med bildundersökningar är en grundlig fysisk undersökning avgörande, inte bara för att erhålla diagnosen, utan också för att kontrollera kostnaden för utredningen. När man funderar på etiologin för ljumsksmärta är det viktigt att fastställa intensiteten och platsen för patientens symtom. I BH:s fall utfördes en grundlig muskuloskeletal undersökning som omfattade alla muskelgrupper, vilket ledde till diagnosen refererad ljumsksmärta sekundärt till nervirritation orsakad av rectus femoris-muskeln. Det är viktigt att tänka på alla muskelgrupper. Om varje höftböjningsgrupp inte hade isolerats hade diagnosen kanske inte kunnat ställas.

Ofta tror man att muskelpatologin beror på musklerna som fäster vid bäckenet eftersom bäckenet fungerar som en central punkt för kroppen och tar emot så mycket kraft med högintensiv idrottsutövning. Men vilken muskelskada eller hypertrofi som helst som påverkar en nerv skulle kunna orsaka denna strålande smärta. Man kan föreställa sig en man med hypertrofierad eller förstorad biceps. När denna man tar på sig en skjorta kan man tydligt se hypertrofin som sträckta, åtsittande ärmar. Detta liknar det som händer internt vid muskelhypertrofi – när muskeln växer inom fascian, läggs ett övertryck på de omgivande strukturerna. Med ljumskregionens varierande anatomi är det viktigt att isolera varje muskelgrupp vid den fysiska undersökningen. Som man såg hos patient BH reproducerades ljumsksmärtan i den ilioinguinala, genito-femorala och iliohypogastriska regionen när muskelgruppen rectus femoris isolerades under testet med ”stegtecken”. Kanske orsakar den ständiga rörelsen och aktiviteten hos idrottare muskelhypertrofi, vilket leder till att nerverna fastnar, att fasciala strukturer belastas eller att den gemensamma senan komprimeras, vilket leder till irritation av de nerver som korsar den.

Hos patienter med nervskador skulle det vara intressant att undersöka vilken roll akupunktur kan spela för att underlätta såväl diagnos som behandling. I levermeridianen13 finns till exempel en punkt som heter Yin Lian, som är belägen på den proximala änden av låret under tuberkulaturen i blygdbenet och på den laterala gränsen av den långa abduktormuskeln i låret. När denna punkt är isolerad är den direkt riktad mot genitofemorala nerven. Kanske skulle akupunkturpunkter som denna kunna återge symtom och hjälpa till med diagnosen.

Slutsats

Avse den fysiska undersökningen skulle det vara ovärderligt att ha ett mer effektivt screeningverktyg för detta tillstånd. Eftersom idrottare är i ständig rörelse är testning för muskelskador begränsad i denna population på grund av sannolikheten för förhöjt kreatininkinas vid baslinjen. Därför läggs stor vikt vid särskilda tester och bildbehandling. Med de senaste framstegen inom avbildningen fokuserar vissa studier på användningen av MRT för att särskilja mjukdelsskador. Även om detta är ett lovande verktyg kan betydelsen av en gedigen fysisk undersökning av rörelseapparaten inte överskattas. Som man såg med BH leder en fysisk undersökning och grundlig kunskap om anatomi inte bara till diagnosen utan minskar också vårdkostnaderna genom att eliminera onödiga tester, samt ger patienten sinnesro med en korrekt diagnos och lämplig behandling.

• 1. Swan KG Jr och Wolcott M. The athletic hernia: a systematic review. Clinical Orthopaedics and Related Research. 2006. 445 : 78-87.
• 2. Kavenaugh ED, Kolouris G, Ford S, et al. MR-avbildning av ljumsksmärta hos idrottare. Seminars in Musculoskeletal Radiology. 2006. 10: 197-201.
• 3. Kachingwe A and Grech G Proposed algorithm for the management of athletes with athletic pubalgia: a case series. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2008. 38: 768-781.
• 4. Moeller JL. Sportsman hernia. Current Sports Medicine Reports. 2007. 6: 111-114.
• 5. Caudil P, Nyland J, Smith C, et al. Sports hernias: a systematic literature review. British Journal of Sports Medicine. 2008. 42: 954-964.
• 6. Meyers, W, McKechnie PT, et al. Erfarenhet av ”sportbråck” under två decennier. Annals of Surgery. 2008. 248: 656-665.
• 7. Jansen et al. Diagnostics in athletes with long-standing groin pain. Scandanvian Journal of Medicine & Science in Sports. 2008. 18: 679-690.
• 8. Fon L och Spence R. Sportsman’s hernia. British Journal of Surgery. 2000. 87: 545-542.
• 9. Ahumada L, Ashruf S, et al. Athletic Pubalgia: Definition och kirurgisk behandling. Annals of Plastic Surgery. 2005. 55: 393-396.
• 10. Farber A och Wilckens J. Sportbråck: diagnos och terapeutiskt tillvägagångssätt. Journal of the American Academy of Orthopedic Surgery. 2007. 15: 507-514.
• 11. Ziprin P, Williams P och Foster M. External oblique aponeurosis aponeurosis nerv entrapment as a cause of groin pain in the athlete. British Journal of Surgery. 1999. 86: 566-568.
• 12. Falvey E, Franklyn-Miller A och McCrory PR. Ljumsktriangeln: ett patho-anatomiskt tillvägagångssätt för diagnos av kronisk ljumsksmärta hos idrottare. British Journal of Sports Medicine. 2009. 43: 213-220.
• 13. Jayasuriya A. Klinisk akupunktur: A to Z Acupuncture Course, 7th Edition. B Jain Publishers. Shahdara, Delhi. 1998.