av Colleen Halfpenny, M.D. den 5 mars 2021.

Flyktenulär keratokonjunktivit

Stafylococcal phlyctenular keratoconjunctivitis. © 2017 American Academy of Ophthalmology

ICD-10

ICD-9

Flyktenulär keratokonjunktivit är en knottrig inflammation i hornhinnan eller bindhinnan som beror på en överkänslighetsreaktion mot ett främmande antigen. Före 1950-talet uppträdde flyctenulär keratokonjunktivit ofta som en följd av en överkänslighetsreaktion mot tuberkulinprotein på grund av hög förekomst av tuberkulos. Den sågs vanligen hos fattiga, undernärda barn med ett positivt tuberkulintest på huden. Efter förbättrade folkhälsoinsatser och minskande tuberkulosfrekvenser minskade antalet fall av flyktonulär keratokonjunktivit, och efterföljande patienter visade sig ha negativa tuberkulintest. För närvarande är mikrobiella proteiner från Staphylococcus aureus de vanligaste orsakande antigenerna vid flyktulär keratokonjunktivit i Förenta staterna. Riskfaktorer för exponering för S. aureus är bland annat kronisk blefarit och suppurativ keratit. Flyctenulär keratokonjunktivit är en vanlig orsak till remisser till barn eftersom den främst förekommer hos barn i åldrarna 6 månader till 16 år. Det finns en högre prevalens hos kvinnor och högre incidens under våren.

Allmän patofysiologi

Phlyctenulär keratokonjunktivit postuleras uppstå sekundärt till en allergisk, överkänslighetsreaktion vid cornea eller konjunktiva, efter återexponering för ett infektiöst antigen som värden tidigare varit sensibiliserad för. Antigener från Staphylococcus aureus och Mycobacterium tuberculosis är vanligast, men Herpes simplex, Chlamydia, Streptococcus viridians, Dolosigranulum pigram och tarmparasiter, inklusive Hymenolepis nana, har också rapporterats som orsakssamband.

Histologiskt visar skrap från drabbade ögon med infiltrat av flyktal keratokonjunktivit övervägande helper T-celler samt suppressor/cytotoxiska T-lymfocyter, monocyter och Langerhansceller. Majoriteten av cellskrapningarna var HLA-DR-positiva. Förekomsten av antigenpresenterande celler (Langerhansceller), monocyter och T-celler stöder resonemanget att flyktonulär keratokonjunktivit sannolikt beror på en fördröjd cellmedierad reaktion. Flyctenulär keratokonjunktivit kan ha ett samband med okulär rosacea, ett hudtillstånd som kan ha ett liknande underliggande typ IV-överkänslighetsursprung. Tidigare rapporter om phlyctenulär keratokonjunktivit med associerad astma och allergier stöder också uppfattningen att en förändrad immunmekanism bidrar till patogenesen.

Klinisk presentation och diagnos

Den kliniska presentationen av phlcytenulos är beroende av läsionens läge samt den underliggande etiologin. Konjunktivala lesioner kan orsaka endast mild till måttlig irritation av ögat, medan korneala lesioner typiskt sett kan ge svårare smärta och fotofobi. Svårare ljuskänslighet kan också vara förknippad med tuberkulosrelaterade flyktingar jämfört med S. aureusrelaterade flyktingar. Phlyctenules kan förekomma var som helst på konjunktiva men är vanligare i den interpalpebrala sprickan och noteras ofta längs limbala regionen. De har vanligen en gelatinös, nodulär lesion med tydlig injektion av de omgivande konjunktivala kärlen. Läsionerna kan uppvisa en viss grad av ulceration och färgning med fluorescein när de fortskrider. I vissa fall kan flera 1-2 mm stora knölar finnas längs limbala ytan.

Corneal phlyctenules börjar på liknande sätt längs limbala regionen och degenererar ofta till hornhinnesulceration och neovaskularisering. I vissa fall utvecklas flyktan över hela hornhinnans yta på grund av upprepade episoder av inflammation längs den centrala kanten av lesionen. Dessa ”marscherande flyktenules” uppvisar en förhöjd framkant som följs av ett koppel av blodkärl.

Diagnosen av flyctenulär keratokonjunktivit ställs utifrån anamnesen och de kliniska undersökningsfynden. Den underliggande infektiösa etiologin kräver ytterligare utredning när möjligheten av tuberkulos eller klamydia misstänks. Röntgenbilder av bröstkorgen, hudtest med renat proteinderivat eller QuantiFERON-guldtest bör beställas för patienter som tidigare har rest till regioner där tuberkulos är endemisk eller som har symtom som tyder på tuberkulosinfektion. För patienter som misstänks ha klamydia ger immunofluorescerande antikroppstest och PCR av konjunktivalsvabbar snabb och noggrann screening. Vid positivt resultat krävs lämplig systemisk behandling av dessa infektioner samt screening och eventuell behandling av nära kontakter.

Differentialdiagnos

• Acne Rosacea Keratitis
• Rosacea Keratokonjunktivit
• Stafylokocker marginal. keratit
• Nodulär episklerit
• Salzmanns knölar
• Trakom
• Inflammerat pigueculum/Pterygium
• Vernal Keratoconjunctivitis
• Infektiöst kornealt ulcus med vaskularisering
• Katarralt ulcus
• Perifer ulcerös keratit
• Herpes simplex keratit eller keratokonjunktivit

Komplikationer

Flyktonulära noduli kan leda till ulceration, ärrbildning och mild till måttlig synförlust. Även om det är sällsynt är kornealperforation också möjlig.

Allmän behandling

Den första behandlingslinjen vid flyktulär keratokonjunktivit är att minska det inflammatoriska svaret. Flyctenulos är i allmänhet känslig för topiska steroider. Risken för ökning av det intraokulära trycket måste dock hållas i åtanke. I fall med flera återfall, eller i fall som blir steroidberoende, är topisk ciklosporin A ett effektivt behandlingsalternativ. Användning av ciklosporin A kan minska följderna av långvarig steroidanvändning, t.ex. grå starr, okulär hypertension och försämrad sårläkning. I fall med hornhinnesulceration rekommenderas förbehandling eller samtidig användning av ett antibiotikum. Kornealodlingar kan också övervägas innan behandlingen påbörjas.

Förutom att behandla det inflammatoriska svaret är det viktigt att minska källan till antigener som framkallar inflammationen. Detta kräver vanligtvis att man behandlar den associerade blefariten eller den underliggande infektionsprocessen. Vid blefarit bör man börja med ögonlockshygien med varma kompresser och ögonlocksskrubbor. I en studie fann man att 1,5 % topiskt azitromycin var effektivt vid behandling av flyktonulär keratokonjunktivit med underliggande okulär rosacea. Kompletterande behandling med oralt doxycyklin kan också vara till nytta. Hos barn under 8 år är erytromycin att föredra för att förhindra tandmissfärgning från tetracyklinanvändning.

Hos patienter med smittsamma sjukdomar som tuberkulos och klamydia bör de underliggande infektionerna utredas ordentligt och behandlas på lämpligt sätt. Klamydiainducerad flyctenulär keratokonjunktivit bör behandlas med azitromycin eller doxycyklin. Patienter med positiva tuberkulintest bör remitteras för att få korrekt systemisk behandling av tuberkulos. Nära kontakter bör också utvärderas och behandlas på lämpligt sätt.

I sällsynta fall av hornhinneperforation kan kirurgisk behandling krävas. Alternativ för behandling av perifera perforationer inkluderar korneal limning, amnionmembrantransplantation eller korneal lapptransplantation.

1. American Academy of Ophthalmology. Staph phlyctenular keratokonjunktivit. https://www.aao.org/image/staph-phlyctenular-keratoconjunctivitis-2 Tillgänglig den 10 oktober 2017.
2. 2.0 2.1 Thygeson P. The etiology and treatment of phlyctenular keratoconjunctivitis. American Journal of Ophthalmology. 1951;34(9):1217-1236.
3. 3,0 3,1 3,1 3,2 3,3 3,4 3,5 3,6 Culbertson WW, Huang AJ, Mandelbaum SH, Pflugfelder SC, Boozalis GT, Miller D. Effektiv behandling av flyktennulär keratokonjunktivit med oralt tetracyklin. Ophthalmology. 1993;100(9):1358-1366.
4. 4,0 4,1 4,2 Rohatgi J, Dhaliwal U. Phlyctenular eye disease: a reappraisal. Japanese Journal of Ophthalmology. 2000;44(22):146-150.
5. 5,0 5,1 Thygeson P. Observations on nontuberculous phlyctenular keratoconjunctivitis. Transactions: American Academy of Ophthalmology and Otolaryngology. 1954;58(1):128-132.
6. Thygeson P. Nontuberculous phlyctenular keratoconjunctivitis. In: Golden B, eds. Ocular Inflammatory Disease. Springfield, IL: Charles C Thomas Publisher LTD; 1974.
7. 7.0 7.1 7.2 7.3 Beauchamp GR, Gillete TE, Friendly DS. Flyctenulär keratokonjunktivit. Journal of Pediatric Ophthalmology and Strabismus. 1981;18(3):22-28.
8. 8.0 8.1 8.2 Ostler HB, Lanier JD. Flyctenulär keratokonjunktivit med särskild hänvisning till den stafylokockartade typen. Transactions of the Pacific Coast Oto-Ophthalmologic Society Annual Meeting. 1974;55:237-252.
9. 9.0 9.1 9.2 Abu El Asrar AM, Geboes K, Maudgal PC, Emarah MH, Missotten L, Desmet V. Immunocytologisk undersökning av flyktenulär ögonsjukdom. International Ophthalmology. 1987;10(1):33-39.
10. Juberias RJ, Calonge M, Montero J, Herreras JM, Saornil AM. Phlyctenular keratoconjunctivitis en potentiellt bländande sjukdom. Okulär immunologi och inflammation. 1996;4(2):119-123.
11. 11.0 11.1 Venkateswaran N, Kalsow CM, Hindman HB. Flyctenulär keratokonjunktivit i samband med Dolosigranulum pigrum. Okulär immunologi och inflammation. 2014;22(3):242-245.
12. Al-Amry MA, Al-Amri A, Khan AO. Upplösning av återkommande corneal flyctenulos hos barn efter utrotning av en tarmparasit. Journal of American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus. 2008;12(1):89-90.
13. Holland EJ, Mahanti RL, Belongia EA, Mizener MW, Goodman JL, Andres CW, Osterholm MT. Olika former av ögoninflammation vid ett utbrott av herpes gladiatorum. Am J Ophthalmol. 1992 Dec 15;114(6):680-4.
14. 14.0 14.1 14.2 Neiberg MN, Sowka J. Phlyctenulär keratokonjunktivit hos en patient med stafylokock blefarit och okulär rosacea. Optometry. 2008;79(3):133-137.
15. 15,0 15,1 Zaidman GW, Brown SI. Oralt administrerat tetracyklin för flyctenulär keratokonjunktivit. American Journal of Ophthalmology. 1981;92(2):187-182.
16. Ostler HB. Kornealperforation vid icke tuberkulos (stafylokocker) flyctenulär keratokonjunktivit. American Journal of Ophthalmology. 1975;79(3):446-448.
17. Doan S, Gabison E, Gatinel D, Duong MH, Abitbol O, Hoang-Xuan T. Topisk cyklosporin A vid svår steroidberoende barndomskertokonjunktivit. American Journal of Ophthalmology. 2006;141(1):62-66.
18. Doan S, Gabison E, Chiambaretta F, Touati M, Cochereau I. Effekt av azitromycin 1,5 % ögondroppar vid okulär rosacea hos barn med flyktonulär blefarokeratokonjunktivit. Journal of Ophthalmic Inflammation and Infection. 2013;3(1):38.