Under de senaste åren har stora ansträngningar gjorts för att minska sjukligheten och dödligheten i kolorektalcancer (CRC) genom att införa screeningprogram12. Förutom tidig upptäckt kan koloskopi också minska incidensen och den långsiktiga dödligheten i CRC på grund av att precancerösa polyper avlägsnas under ingreppet3. Tidigare forskning har dessutom visat att personer som genomgår avlägsnande av adenom löper ökad risk att utveckla framtida CRC45.

I CRC-prevention spelar storleken roll eftersom polypernas egenskaper som bidrar till den uppskattade risken för framtida CRC är relaterade till histologi, multiplicitet och även storleken på polyperna vid indexkoloskopi6. De flesta aktuella internationella riktlinjer rekommenderar till exempel ett övervakningsintervall på 3 år för personer som diagnostiseras med adenomatösa och serrerade polyper ≥ 10 mm och 5-årsintervall för mindre polyper78. Således bidrar den endoskopiska polypstorleksmätningen på ett viktigt sätt till det tilldelade övervakningsintervallet. Förutom detta viktiga gränsvärde på 10 mm korrelerar polypstorleken också med chansen att en lesion hyser invasiv tillväxt9 och är därför viktig vid beslutsfattande om behandlingsalternativ. Sist men inte minst är polypstorleken också avgörande för ett säkert genomförande av en strategi för optisk diagnostik, där 1-5 mm stora polyper karakteriseras under endoskopi och reseceras och kasseras utan histopatologisk analys10.

Och även om mätning av polypstorlek är avgörande för det kliniska beslutsfattandet finns det ingen referensstandard. I nuvarande klinisk praxis uppskattar både endoskopister och patologer polypstorleken och deras mätningar är föremål för variabilitet. Endoskopister förlitar sig på sitt ”snickaröga” för att uppskatta polypernas storlek före endoskopisk behandling. I en retrospektiv analys av endoskopiska storleksmätningar av mer än 90 000 polyper, grupperade endoskopister som utförde koloskopier i det brittiska screeningprogrammet för tarmcancer sina mätningar av polyper vid 5 mm, 10 mm och 15 mm, och hade därmed en preferens för ”behagliga” siffror11. Koloskopens fiskögonlinser förvränger dessutom de visade polypbilderna. Objekt som befinner sig i mitten av den visade bilden verkar förstorade jämfört med objekt som befinner sig i periferin, vilket leder till över- och underskattning av polypernas storlek. Tidigare studier där man använt konstgjorda kolonmodeller med polyper har rapporterat en noggrannhet för endoskopiska polypstorleksmätningar på mellan 25 % och 60 %1213. I studier av endoskopi i realtid har polypstorleksmätning en stor interobservatörsvariabilitet, som inte minskades genom att placera en linjal eller biopsitång intill polypen1415.

Patologer mäter polypstorlek efter resektion och använder en linjal. Eftersom denna mätning inte påverkas av bildförvrängning eller endoskopistpreferenser kan denna metod verka mer reproducerbar och objektiv. Det finns dock också flera orsaker till att patologernas storleksmätningar är felaktiga. Koagulering under polypektomi kan leda till att provet krymper, liksom fixeringsmetoden i formalin. Dessutom kan sugning av en polyp genom endoskopets arbetskanal förvränga och sönderdela den. En polyp kan också ha lyfts upp med submukosal vätska före resektion eller resekterats inklusive en kant av normal vävnad, vilket i båda fallen kan leda till en överskattning av den ursprungliga storleken. Slutligen kan resektionen ha varit ofullständig eller ha utförts i flera delar, vilket gör det uppenbart omöjligt för patologen att mäta storleken.

I detta nummer avEndoscopy International Open försökte Elwir och medarbetare identifiera patient- och läkarrelaterade faktorer som är förknippade med endoskopisk storleksmätning i en stor samhällsbaserad endoskopipraktik16. Vid mer än 16 000 koloskopier som utfördes mellan januari 2013 och december 2013 registrerades den endoskopiska storleken för en eller flera polyper. Dessa polypstorleksmätningar kategoriserades därefter i 2 grupper: 1- till 4-mm-polyper och polyper > 5 mm. Efter att ha tillämpat en sofistikerad logistisk regressionsmodell på uppgifterna sågs några intressanta resultat. Både endoskopistens manliga kön (OR 1,92, 95 % konfidensintervall (KI) 1,26 – 2,94) och äldre patientålder (OR 1,08, 95 % KI 1,06 – 1,11) var förknippade med ökade odds för att endoskopisten skulle uppskatta en större storlek på polyperna. Dessutom var övervakning som indikation för koloskopi också förknippat med ökade odds jämfört med screening och diagnostisk koloskopi. Tyvärr var andelen polyper ≥ 10 mm för liten för att möjliggöra analyser av prediktiva faktorer som påverkar denna viktiga avgränsning.

En av de intressanta slutsatserna i studien av Elwir et al. är att endoskopistens manliga kön är förknippat med större endoskopiska storleksmätningar. Eftersom denna könsskillnad inte undersöktes närmare i den här studien förblir orsakerna till resultatet spekulativa. Intressant nog var det i en bildbaserad studie om storleksuppskattning av traumatiska sår också mer sannolikt att manliga läkare inom flera specialiteter överskattade storleken på såren jämfört med sina kvinnliga kollegor17. Det kan alltså finnas en könsrelaterad tendens att konsekvent överskatta storleken inom medicinen.

I studien av Elwir et al. var en annan orsak till ökad sannolikhet för större storlek på polyper vid endoskopi äldre patienters ålder. Detta verkar förklaras av att polyper successivt utvecklas med tiden och därmed med stigande ålder. För att noggrant utvärdera detta skulle det dock vara nödvändigt att veta om patienterna tidigare hade genomgått koloskopier. Anmärkningsvärt nog var övervakning som indikation för koloskopi också relaterad till större polyperstorlek. Även om författarna föreslår att denna indikation i sig är orsaken till fler stora adenom i denna patientgrupp, kan en annan möjlig förklaring vara ett ekonomiskt incitament. I endoskopipraktiker där läkarna får ersättning för tjänsten kan läkarna vara mer benägna att klassificera mindre polyper som stora så att patienterna kommer tillbaka för mer frekventa övervakningskoloskopier enligt övervakningsriktlinjerna.

Med tanke på de viktiga kliniska konsekvenserna av endoskopisk storleksmätning är det välkommet med studier som utvärderar endoskopiska verktyg som kan leda till minskad interobservatörsvariabilitet vid endoskopisk storleksmätning. Med detta mål i åtanke visade en nyligen genomförd simuleringsstudie som bevisar konceptet med hjälp av ett visuellt rutnät under endoskopi lovande resultat15. Tekniken omfattar ett 1 × 1 mm stort mätgaller som implementeras i den endoskopiska vyn. I en ex vivo-studie med 50 experter på endoskopi utvärderades 40 simulerade lesioner från 1 mm till 10 mm mot detta visuella rutnät och den endoskopiska dimensioneringen var korrekt i 90 % av fallen. För kliniskt relevanta storlekskategorier (inklusive gränsen på 10 mm) och förutsägelser med hög konfidens var endoskopisterna korrekta i 99,8 % av fallen. Denna teknik förtjänar ytterligare klinisk utvärdering i realtidsendoskopi och kan vara lämplig att implementera i ny endoskopimjukvara.

I nuvarande daglig praxis utförs dock fortfarande endoskopisk polypstorleksmätning i realtid av endoskopisten och vi föreslår följande strukturerade tillvägagångssätt. För det första bör endoskopister vara medvetna om sina preferenser när det gäller att mäta polyper på en 5 mm eller 10 mm siffra och vi föreslår att polyper upp till 15 mm ska mätas på exakt millimeter. Vi rekommenderar också att man placerar det verktyg med vilket polypen ska reseceras i anslutning till polypen. En öppen snara med en känd diameter eller en biopsipincett bör ha en känd storlek och därmed visa ett samband med polypens storlek. Att uppskatta storleken strukturellt på detta sätt och att spara och lagra de endoskopiska bilderna av en lesion med snara eller biopsitång intill kan ytterligare förbättra noggrannheten. Genom att fotografera en lesion kan endoskopisten jämföra den endoskopiska storleken med den storlek som patologen beskriver och kritiskt utvärdera sin egen mätning.

För beslutsfattande under och efter endoskopi väntar man ivrigt på tillförlitliga metoder för endoskopisk storleksmätning. Eftersom storleken har betydelse hoppas vi att automatiserad programvara som ingår i endoskopiutrustningen kommer att leda till noggrannare endoskopisk storleksbestämning i den dagliga praktiken.