Abstract
För patienter som hade cancer och obduktionsbevisad lunginflammation utvärderade vi om odlingar av andningssekret (sputum och/eller bronkoalveolärt lavage) som utfördes ⩽4 veckor före obduktion var en tillförlitlig grund för diagnosen lungcandidiasis. Pulmonell candidiasis identifierades vid obduktion hos 36 patienter, men vanliga kliniska prediktorer var okänsliga för denna diagnos. För sputumkultur var sensitiviteten, specificiteten och de positiva och negativa prediktiva värdena 85 %, 60 %, 42 % respektive 93 %; för bronkoalveolär lavagekultur var dessa värden 71 %, 57 %, 29 % respektive 89 %.
Diagnosen av pulmonell involvering av Candida-arter är svår . Vår förståelse av frekvensen och patogenesen av Candida-pneumoni förblir begränsad till indirekta data som samlats in från ett relativt litet antal rapporter . Pulmonell candidiasis (PC) hos patienter med cancer förekommer i två situationer: i fall av aspirationspneumoni hos patienter som är kraftigt koloniserade av Candida-arter i munhålan (primär Candida-pneumoni), eller som en del av spridd candidiasis . Å andra sidan är Candida-kolonisering i de övre luftvägarna ganska vanligt hos patienter med cancer . Därför kan kulturer av prover från luftvägarna, inklusive sputum och även bronkoalveolärt lavage (BAL), som är positiva för Candida-arter inte utgöra den enda grunden för en diagnos av invasiv lunginfektion med Candida-arter .
Att ställa en övertygande diagnos av Candida-pneumoni är endast möjligt på grundval av histopatologisk undersökning av prover . Invasiva lungprocedurer är dock problematiska hos patienter med cancer. Därför står kliniker ofta inför ett dilemma: att avgöra betydelsen av en sputum- eller BAL-kultur som är positiv för Candida species hos en patient med cancer. Det finns en brist på litteratur om denna fråga . Därför genomförde vi en femårig obduktionsstudie för att ta itu med detta problem och identifiera om det finns några kliniska parametrar som indikerar diagnosen PC i denna patientpopulation.
Metoder. Vi identifierade patienter med cancer som genomgick obduktion vid University of Texas M. D. Anderson Cancer Center från den 1 januari 1995 till den 31 december 1999. Patienter utan histopatologiska bevis på lunginflammation uteslöts. Patienter med lunginflammation och en matchad sputumkultur, BAL-kultur eller båda inom 4 veckor före obduktionen ingick i analysen. Patienternas journaler granskades med avseende på underliggande sjukdom, återhämtning av en annan respiratorisk patogen, radiologiska fynd, cytologiska fynd i BAL, Candida-arter isolerade från sputumprover, BAL-prover och identifiering av Candida-arter i en odling av ett prov som erhållits från en annan steril plats (t.ex, blod eller vävnad) vid obduktion eller ⩽30 dagar före dödsfallet.
Alla prover (premortem och postmortem) lämnades in till vårt mikrobiologiska laboratorium och pläterades rutinmässigt på Sabouraud dextroseplattor, Mycosel agar (BBL), Sabouraud dextrose slanted test tubes, och hjärnhjärta infusion/10% fårblod agar med kloramfenikol och gentamicin. Candida-arter identifierades med hjälp av API 20C-systemet (Analytab Products) och bekräftades med hjälp av mikroskopisk undersökning för karakteristisk morfologi. BAL utfördes med hjälp av ett bronkoskop och 60-200 mL steril koksaltlösning i 20-30 mL alikvotar. En del av BAL-vätskan skickades till det kliniska laboratoriet för bakterie-, virus-, svamp- och mykobakteriefärgningar och odlingar; den återstående BAL-vätskan centrifugerades vid 500 g i 10 minuter och sedimentet smordes ut och färgades för identifiering av svampar med hjälp av Gomoris methenaminsilverfärgning. Cytologisk undersökning av sputumkulturer utfördes inte rutinmässigt. Inga kvantitativa odlingar av andningssekret utfördes på vår institution.
För obduktionsbevisade fall av PC krävde vi mikroskopisk demonstration av jästinvasion i vävnadsprover tagna från en kompatibel makroskopisk lesion. Histologiska prover färgades med hematoxylin och eosin och Gomoris methenaminsilver. Om förstörelse av alveolära strukturer och inflammation utan förekomst av en identifierbar organism påvisades ställdes diagnosen ospecifik pneumonit. BAL- och bronkialtvättprover analyserades separat, och liknande morfologiska kriterier användes för de cytologiska proverna. Kategoriska data analyserades med χ2 eller Fishers exakta test. P ⩽ .05 ansågs vara signifikant.
Resultat. Totalt 676 patienter med cancer genomgick obduktion under studieperioden. Av dessa hade 254 patienter (38 %) histopatologiska bevis på lunginflammation. Histologiskt bevisad PC diagnostiserades hos 36 (14 %) av dessa 254 patienter. Totalt 146 patienter med lunginflammation vid obduktion hade matchande sputumodlingar (110 patienter) och/eller BALodlingar (85 patienter) utförda under de föregående fyra veckorna och analyserades vidare. För 5 patienter var obduktionen begränsad till bröstkorgen. Av de återstående 31 patienterna med PC hade 13 patienter (42 %) tecken på spridd candidiasis. 1 patient som inte hade PC hade en njurabscess på grund av Candida krusei. Tio (77 %) av 13 patienter med spridd candidiasis som involverade lungorna hade en underliggande hematologisk malignitet. En jämförelse av vissa kliniska parametrar hos de patienter som hade och de patienter som inte hade PC visas i tabell 1. Sputumkulturer, BAL-kulturer eller båda som var positiva för Candida-arter sågs i 30 (83 %) av de 36 fallen av PC. De sågs dock också i 46 % av fallen utan histopatologiska tecken på PC vid obduktion (P = 0,08). När Candida identifierades på artnivå var överensstämmelsen mellan de Candida-arter som identifierades i premortem- och postmortemkulturer 100 % för sputumkulturer och 89 % för BAL-kulturer. Dessutom var odlingar som var positiva för icke-albicans arter av Candida vanliga både hos patienter med obduktionsbevisad PC (57 %) och hos patienter utan PC (64 %).
Karaktäristika och parametrar för patienter som hade cancer och som hade eller inte hade lungkandidos (PC), enligt vad som fastställdes vid obduktion.
Karaktäristika och parametrar för patienter som hade cancer och som hade eller inte hade lungkandidos (PC), enligt vad som fastställdes vid obduktion.
Föreliggande av en samtidig svamp- eller bakteriell luftvägspatogen skiljde sig inte heller åt mellan de två kohorterna (tabell 1). Båda grupperna hade en hög frekvens av andra luftvägspatogener. Samtidig lunginfektion hos patienter med PC var huvudsakligen polymikrobiella. Patogener som hittades i luftvägarna ⩽30 dagar före dödsfallet omfattade grampositiva kokker hos 8 patienter (Enterococci species, 4 patienter; koagulasnegativa stafylokocker och Staphylococcus aureus, 2 patienter vardera), gramnegativa stavar hos 5 patienter (Escherichia coli, 2 patienter; Enterobacter aerogenes, Klebsiella pneumoniae och Pseudomonas species, 1 patient vardera) och mögel hos 11 patienter (Aspergillus terreus och Aspergillus flavus, 3 patienter vardera, Aspergillus species, 2 patienter och A. fumigatus, Rhizopus species och Scedosporium species, 1 patient vardera). Trettionio (35 %) av 110 kontrollpatienter hade histopatologisk dokumentation av invasiv lunginfektion med andra svamparter (mögel hos 36 patienter ). Hos dessa patienter ansågs förekomsten av Candida-arter i luftvägarna vara kolonisering. På samma sätt kunde patienter med PC och patienter utan PC inte särskiljas på grundval av resultaten av radiologiska undersökningar av lungorna (tabell 1). Ingen patient med PC hade normala fynd på en röntgenundersökning av bröstkorgen. Multilobar konsolidering var det vanligaste radiografiska mönstret för patienter med PC. Känslighet, specificitet samt positivt och negativt prediktivt värde för sputum- respektive BAL-kultur visas i tabell 2. Tillägget av cytologisk analys förändrade inte det prediktiva värdet (data visas inte).
Komparation av det diagnostiska värdet av premortem bronchoalveolär lavage (BAL)-odling och sputumodling för påvisande av Candida-arter hos patienter med autopsibekräftad pulmonell candidiasis.
Komparation av det diagnostiska värdet av premortem bronchoalveolär lavage (BAL)-odling och sputumodling för upptäckt av Candida-arter hos patienter med obduktionsbevisad lungkandidos
Diskussion. Såvitt vi vet har inga tidigare studier försökt att systematiskt utvärdera det diagnostiska värdet av premortemkulturer av respiratoriska sekretprover (sputum eller BAL) för upptäckt av Candida-arter genom att jämföra dem med guldstandarden, histopatologisk påvisning av vävnadsinvasion av jästsvampar. Våra resultat stämmer överens med resultaten från en tidigare studie av Masur et al. som visade att sputum- och BAL-odlingar som är positiva för Candida-arter är vanliga för patienter med cancer, men att deras specificitet och positiva prediktiva värde är lågt. Resultaten i vår studie tycks dock inte stämma överens med resultaten i en liten studie av Saito et al. , som antydde att en BAL-odling som är positiv för Candida-arter, när den utförs sent (⩽72 h före dödsfallet), exakt förutsäger förekomsten av PC hos en utvald grupp patienter med leukemi och dödlig lunginflammation. I vår studie, som omfattade 19 patienter som hade en hematologisk malignitet, undersöktes dock inte samma kliniska scenario. Den låga specificiteten och det positiva prediktiva värdet av sputum- och BAL-odlingar för vår patientpopulation liknar dem som ses för andra grupper, t.ex. patienter på intensivvårdsavdelningar . Därför kan den histologiska diagnosen av PC, om den används ensam, utgöra ett användbart referenskriterium för framtida jämförelser av odlingsmetoder eller andra diagnostiska tekniker. Med tanke på det höga negativa prediktiva värdet av sputum- och BAL-odlingar är det dock rimligt att dra slutsatsen att frånvaron av Candida-arter i en odling av andningssekret från en patient med cancer bör försäkra klinikern om att det är osannolikt att det rör sig om PC. Slutligen tyder vår erfarenhet på att vanliga kliniska prediktorer fortfarande är okänsliga indikatorer för att diagnostisera denna sällsynta entitet hos patienter med cancer . Hittills finns det få uppgifter om de Candida-arter som orsakar PC . Det är värt att notera att i vår serie verkade de olika icke-albicans-arter av Candida inte vara mer benägna att orsaka PC än Candida albicans.
Vår studie hade flera begränsningar. För det första undersökte vi inte andra potentiellt viktiga kliniska parametrar, såsom förekomst av neutropeni, användning av systemiska steroider och histologiska mönster i vår utvalda men heterogena grupp av patienter med cancer. Dessutom undersökte vi inte den diagnostiska användbarheten av sputumkultur eller BAL-kultur hos patienter som hade cancer och lunginflammation och som inte dog eller genomgick postmortal undersökning. Dessutom fastställde vi inte om förekomsten av PC vid obduktion var kliniskt betydelsefull eller bara ett tillfälligt fynd. Obduktionsfynd av PC som inte bidrog till dödsfallet har rapporterats i stora obduktionsstudier av patienter med cancer .
,
,
.
,
.
,
,
3d ed.
(pg.
–
)
,
,
, et al.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
, et al.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
, et al.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
, et al.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
, et al.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
, et al.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
, et al.
,
,
, vol.
(pg.
–
)