Introduktion

Den laterala scapula-vyn (”Y-vyn”) av axeln är en av dessa ”signaturvyer” som röntgensjuksköterskor tar sig an på en mängd olika sätt. Teknikerna kan delas in i AP och PA. Teknikerna kan delas upp ytterligare beroende på patientens armställning. Det bästa tillvägagångssättet är det som fungerar för dig och som uppnår avbildningsmålen. Observera att jag har presenterat nästan alla bilder som en höger axel – detta är endast för att underlätta jämförelser. Den här sidan behandlar de laterala scapula röntgentekniker i en traumainställning- information om mål och tekniker för utloppsbilden av axeln beaktas inte specifikt.

Den laterala scapulaprojektionen behöver en klinisk kontext

Radiografi utförs bäst med en klinisk kontext i åtanke- den laterala scapulaprojektionen är inget undantag från denna allmänna princip. En trauma lateral scapulaprojektion är helt annorlunda än en Neersprojektion (outlet) både vad gäller teknik och mål. Om anatomin och den potentiella patologin förstås blir röntgenfotografin mer meningsfull.

Anatomi

Akromion och coracoidea bildar en Y-form eller fredsteckenform tillsammans med skulderbladets kropp. Humerushuvudet ska normalt vara centrerat till mitten av ”Y”-formen enligt bilden. Akromion och den distala änden av nyckelbenet bildar ett ”tak” över axelleden och förhindrar överlägsen förskjutning av humerushuvudet. En grupp muskler och deras senor som kallas rotatormanschetten omger axeln och bidrar till humerusens rörelse

The PA Approach

Dessa bilder är alla tagna med patienten i den sneda positionen PA. De kan utföras lika bra i AP-position

.

Hand på höften	Arm vid sidan om	”Napoleon”-teknik
<a class=”external” href=”http://books.google.com.au/books?id=NePk5A1Y1NAC&printsec=frontcover” rel=”nofollow” target=”_blank”>Sheila Bull. Skelettröntgen: A Concise Introduction to Projection Radiography</a> <a class=”external” href=”http://books.google.com.au/books?id=NePk5A1Y1NAC&printsec=frontcover” rel=”nofollow” target=”_blank”>Edition: 2, Published by Toolkit Publications, 2005</a>
Nackdelen med denna position är att patientens bröstkorg är i ett mycket lateralt läge. Denna position kräver en större röntgexponering än de andra två teknikerna.	Denna position lägger patientens humerus över skulderbladets kropp. Detta är inte idealiskt för traumaröntgen där man försöker uppnå en obehindrad bild av scapula (OK för Neers bild)	Detta är min föredragna laterala scapulaposition. För den vänstra skulderbladet skulle jag be patienten att placera sin vänstra hand på den högra axeln enligt bilden (korsarmadduktion). Den vänstra skulderbladet tenderar att rulla in i det laterala läget med mycket liten rotation av bröstkorgen. Fotot är hämtat från en lärobok med titeln ”radiographic Image Analysis”. Läget ser för lateralt ut. Jag skulle också ifrågasätta begreppet ”korrekt”. Även om detta är den position jag föredrar finns det andra legitima positioneringstekniker beroende på dina mål.

Caudal Angulation

När använder du caudal angulation och hur mycket? Patienterna tenderar att luta sig/stupa sig framåt när de positioneras för röntgen av lateral scapula. Hur mycket kaudalvinkel man ska använda är en fråga om övning och bedömning. Det är klokt att hellre ta fel på sidan av för mycket kaudalvinkel än för lite

The Supine AP Approach

Trauma-patienter kommer ofta att presentera sig i ryggläge med litet utrymme för rörelse av något slag. För att uppnå en lateral scapula hos en liggande patient rullas patienten med den drabbade sidan uppåt och en triangulär positioneringssvamp sätts in. Detta tillvägagångssätt kan vara en stor utmaning av flera olika skäl:

• Om patienten inte kan inta Napoleon-positionen krävs en avsevärd rotation av patienten för att uppnå en verklig lateral scapula-position
• Om en teknik utan rutnät används kan bilden försämras på grund av bristande kontrast
• Om ett stationärt rutnät används, är det vanligt att rutnätet skärs av
• patienten kan vara oförmögen/ ovillig att rullas

Lösningen är ibland att använda en alternativ vy – IS eller SI
för att minimera den rotation av patienten som krävs för att uppnå en riktig AP-position, låta patienten inta Napoleonpositionen

Patientens drabbade arm i neutralt lägepå	. Patientens drabbade arm i ”Napoleon”-läge
Med patientens arm i neutralläge, måste patienten roteras avsevärt för att uppnå ett verkligt lateralt scapula-läge. Detta har nackdelar när det gäller svårighet att placera, stråldos och kontrast-/spridningsförsämring av bilden.	Med patientens arm i ”Napoleon”-läget krävs det mycket liten rotation av bröstkorgen för att uppnå ett riktigt lateralt scapula-läge.

Bra projektion när den uppnås

En av bristerna med projiceringen av den laterala scapulan är att den ofta accepteras av röntgenspecialister trots felställning. För att bedöma den gleno-humerala inriktningen är positionen knappt tillfredsställande.	När felställningen korrigeras kan observatören vara säker på att det inte finns någon subluxation/dislokation av den gleno-humerala leden

Vad gick snett?

Bild 1	Bild 2	Bild 3
…vad som gick fel – inte mycket	Detta är ett tillfredsställande läge. Patienten lutar sig något för långt framåt (om man utgår från PA-projektion). Observera att humerushuvudet och glenoidea projiceras lite lägre i förhållande till ”Y:et” (jämför med bild 1). Det syns också mer scapula ovanför humerushuvudet/glenoiden än i bild 1.	Humerushuvudet är dislockerat framåt. Felpositioneringen resulterar i en extremt förkortad scapula. Lägg märke till hur mycket av scapula som skjuter ut över glenoid. Detta läge tenderar att uppstå i det upprättstående PA-läget när patienten lutar sig framåt för att placera axeln på den upprättstående bucklan/IR. Du kan i allmänhet förutse denna effekt och vinkla kaudalt i viss utsträckning som rutin.

Bild 4	Bild 5	Bild 6
Påtagligt lik bild 3. Anterior dislokation av humerushuvudet Lätt underroterad och kraftigt förkortad.	Liknar bild 5 men är lite sämre. Frakturerad humerushals noterad.	Extrem felställning. Detta är ett extremt exempel på förkortning. Om detta var en PA-projektion lutar sig patienten för mycket framåt (understatement). Observera att glenoid och humerushuvudet visas vid den nedre aspekten av scapula. Bemärk även seneskruvarna. Varligen underexponerad. Misslyckad bildkontrast i samband med icke-gridteknik

Bild 10	Bild 11	Bild 12
Förkortat och under-roterad. Patienten behöver roteras ytterligare mot ett lateralt läge	Detta är en välplacerad lateral scapula hos ett barn som tagits upprätt i Napoleonläget. Observera att det finns en subtil nyckelbensfraktur. Fler bilder här	God position

Skapulära patologi

Det finns en fraktur på scapula omedelbart under glenoid. Det verkar också finnas en fraktur på distala nyckelbenet (inte markerat)	Det finns en fraktur på humerushalsen (pilad)	Det finns en fraktur som involverar glenoid (inte markerat)	Det finns en fraktur som involverar glenoid (inte markerat)	Det finns en fraktur som involverar glenoid (inte markerat).

Det finns en grad 3-dislokation av AC-leden (inte pilad). Det verkar också finnas en nyckelbensfraktur (övre pilen) och ett frakturfragment inferior till nyckelbenet (nedre pilen) Notera att den laterala scapulära projektionen är ökänd för att ge upphov till falska dislokationer av AC-leden – inte en bra vy för att bedöma AC-leden	Det påvisas kalktätheter som omger humerushuvudet (med pilen). Det rör sig sannolikt om senförkalkningar i rotatormanschetten.	Trängda frakturer på skulderbladet.

Det finns en fraktur på humerushalsen. Humerushuvudet är subluxerat nedåt. Detta kallas pseudosubluxation och orsakas av att axelledskapseln är utspänd av blod.	Det finns en läkande fraktur på scapulakroppen.	Gott läge.

Det finns en fraktur på acromion (pilad)	Fraktur på coracoidprocessen (pilad).

Concomitant Pathology and Incidental Findings

Shoulder radiography can be fertile territory for concomitant pathology and incidental findings. Följande fall ger några typiska och ovanliga exempel.

Den här äldre dementa patienten remitterades för röntgen av sin axel efter ett fall på vårdhemmet. Patientens stridbara beteende i samband med hans demenssjukdom krävde ett adaptivt tillvägagångssätt vid radiografering av axeln. Alla bilder på patientens axel utfördes med patienten i liggande ställning. AP- och lateralvyer av axeln uppnåddes med motsatta 45 graders rörvinklar för att producera två kompromissvyer vid 90 grader. Denna bild är den laterala scapulabilden som är ofullständigt placerad som förväntat. Röntgenläkaren noterade den stora pleurautgjutningen (svart pil) och frågade den remitterande läkaren om en lungröntgen kunde ingå i serien. Bröstkorgsbilden visade en stor pleurautgjutning och betydande kollaps och konsolidering av höger nedre lober. En underliggande malignitet ansågs vara en möjlig orsak. Radiografens noggrannhet med att identifiera pleurautgjutningen underlättade en bröströntgenundersökning i rätt tid och gjorde att patienten inte behövde kallas tillbaka från vårdhemmet nästa dag för ytterligare avbildning.

Den komprometterande AP-axelbilden av axeln visar ingen akut benskada. Det finns en slöjad opacitet som ligger under den högra lungan i samband med den högra pleurautgjutningen. Detta är svårt att uppskatta utan den andra lungan som jämförelse.

Modifierad teknik för traumapatienter

Den här patienten presenterade sig i upprätt sittande ställning med mycket begränsad rörelse. Röntgenfotografen använde den modifierade laterala scapula-tekniken genom att sätta honom framåt och placera en 45 graders svamp och en röntgenkassett bakom honom och rikta röntgenstrålen enligt ovan. Bilden visar framgångsrikt en främre axelförskjutning.	Denna teknik kan användas med patienter som har mycket begränsad rörlighet. Grunden för tekniken är att vinkla röntgenstrålen snarare än patienten. Jag har sett denna teknik användas med framgång på en patient som satt på en vagn/säng/barouche/gurney.

Can the Lateral Scapula Projection Reliably Demonstrate Shoulder Dislocation?

Min avdelning har under de senaste 30 åren använt sig av den laterala scapulaprojektionen som det bästa sättet att visa axellokaliseringar. Det finns avdelningar som strängt förbjuder den laterala scapulabilden vid bedömning av axellokalisering. De kan inte båda vara korrekta … eller kan de det?

Bild 1	Bild 2
Expresentanterna för den laterala scapulavyngen skulle hävda att den här GH-leden är normalt inriktad, och jag skulle vara benägen att hålla med dem	Samma personer skulle hävda att den här patienten har en främre axelluxation, trots den suboptimala placeringen. Man kan inte påvisa att två strukturer är separerade om de inte är separerade.

Motargumentet är att det finns flera tillstånd där resultaten kan vara tvetydiga. Bland dessa tillstånd finns pseudosubluxation och posteriort dislokation.
Motargumentet

Dessa bilder saknar kvalitet- de togs på nattskiftet med en bedside-teknik på intensiven. Den remitterande läkaren letade specifikt efter en gleno-humeral leddislokation. Det finns tecken på axelartropati. Överarmshuvudet verkar subluxerat nedåt. Det finns en defekt i humerushuvudet medialt som kan representera en omvänd Hills-Sachslesion.	Den laterala scapulavyn är underexponerad. Trots detta problem med bildkvaliteten visas att humerushuvudet varken är tydligt dislockerat eller enlockerat. Detta fall visar argumentet mot den laterala scapulavyn.	IS-vyn visar en subluxation av humerushuvudet. Detta är en av röntgenfotografen initierad kompletterande vy avsedd att klargöra glenohumeralledens inriktning.

Diskussion

Begränsningarna med den laterala scapulavyn kan övervinnas med hjälp av röntgenfotografernas utbildning. Radiograferna lär sig att identifiera fall där den laterala scapulavyn bör kompletteras med vyer som IS/SI-vyn.
I en studie fann man att ” …. den axillära vyn och den scapulära ”Y”-vyn visualiserade associerad patologi lika bra.” (1)

Neers (utlopps)vy

Nerers vy av skulderbladet liknar i hög grad den laterala skulderbladet i sin positionering men inte i sin avsikt. Syftet med Neers vy är att visa det subakromiala utrymmet. Denna vy utförs ofta på patienter som har en axelsjukdom som kallas impingement. Positioneringen för Neers vy kommer att behandlas på annan plats i denna wiki.

Detta är Neers position. Observera att avsikten och koningen är att visa det subakromiala utrymmet	Detta kanske inte är en läroboksbild av Neer, men den visar en subakromial sporre (med pilen)

Med normal humeruselevation komprimeras de subakromiala strukturerna upp mot acromion. Om det finns en benig sporre som sticker ut i akromialrummet (som visas ovan) kan de subakromiala strukturerna skadas/inflammas.

Sammanfattning

Den laterala scapulavyn är en av de vyner som är ett nöje att utföra när man väl behärskar den. Det finns en stor tillfredsställelse i att kunna producera en högkvalitativ lateral scapula bild med konsistens.

Relevanta wikiRadiografilänkar

• Skulder- SI vs Lateral Scapula
• Clavicle Radiography