Sakroiliakaleden

Sakroiliakaleden (SIJ) är en synovialled mellan de aurikulära ytorna på korsbenet och de två benbenen i det inre benet. De aurikulära ytorna är täckta av hyalint brosk och är bredare ovanför och smalare nedanför. SIJ är också en äkta diartrodial led, eftersom den har ett ledutrymme som är fyllt med synovialvätska mellan den matchande ledytan och en fibrös kapsel. Den skiljer sig dock från andra diartrodiala leder eftersom den har fibrokartilage och hyalinbrosk på de aurikulära ytorna. SIJ:s viktigaste uppgifter är att ge stabilitet och kompensera belastningen från bålen till de nedre extremiteterna. SIJ har en hög grad av stabilitet från bäckenets självlåsande mekanismer, som kommer från anatomin och formen på benen i SIJ (Form Closure) och även musklerna som stödjer bäckenet (Force Closure).

Rörelser i SIJ

Det finns en mycket begränsad rörelse i SIJ, med viss litteratur som tyder på så lite som 4 grader. De två huvudsakliga rörelserna uppstår när sacrum rör sig i förhållande till iliacalbenen i sagittalplanet. Nutation beskriver när korsbenet roteras framåt i förhållande till iliacalbenen och kontranutation beskriver när korsbenet roteras bakåt i förhållande till iliacalbenen.

Enligt Willard et al kan nutation betraktas som en föregripande ledbelastning, eftersom den är en mer stabil än kontranutation. Under nutationen komprimeras de bakre delarna av iliakalbenen till den ”nyckelstensliknande” formen, och leden befinner sig i låst och tätt packat läge. Detta sker normalt vid ökade belastningssituationer, t.ex. stående och sittande, för att öka stabiliteten.

Formslutning

Formslutning beskriver ledens stabilitet utifrån bäckenanatomins utformning. Sakrum och ilium har vardera en plan yta och en räfflad yta som griper in i varandra, vilket främjar stabiliteten. De symmetriska spåren och åsarna möjliggör den högsta friktionskoefficienten av alla diartrodiala leder och skyddar leden mot skjuvning. Benens placering i SIJ-leden skapar en ”nyckelstensliknande” form som bidrar till stabiliteten i bäckenringen. Denna ”nyckelstensform” skapas genom att korsbenet har en bredare sida överst, vilket gör att korsbenet kan ”kilas in” mellan ilium.

Force Closure

Och även om formstängning ger stabilitet till SIJ-benet, för att rörlighet ska kunna uppstå, krävs ytterligare ledkompression och stabilisering för att klara av en vertikal belastning. Force closure är den term som används för att beskriva de andra krafter som verkar över leden för att skapa stabilitet. Denna kraft genereras av strukturer med en fiberriktning vinkelrätt mot sakroiliakaleden och är justerbar beroende på belastningssituationen. Muskler, ligament och den thorakolumbala facian bidrar alla till kraftstängning. Kraftstängning är särskilt viktig vid aktiviteter som gång när ensidig belastning av benen skapar skjuvkrafter.

Kraftstängning skapar större friktion och därmed ökad formstängning och vad som kallas ”self-bracing” eller ”self-locking” av leden . Enligt Willard et al. minskar kraftstängning ledens ”neutrala zon” och underlättar därmed stabiliseringen.

Då ilium och sacrum bara möts på ungefär en tredjedel av ytorna, tillhandahålls resten av stabiliteten mellan benen av ligamenten.

Ligament som är involverade i kraftstängning

Tabell 1 visar de viktigaste ligamenten i SIJ som är involverade i kraftstängning.

Begränsar kontranutation.

Ligamenten i SIJ

Muskler som är inblandade i den självlåsande mekanismen

Tabell 2. visar tre muskelslängder som bidrar till att kraftstänga SIJ, den longitudinella, den posteriora oblika och den främre oblika slangen.

Om de myofasciella slingorna misslyckas med att säkra SIJ kan detta leda till bäckensmärta och dysfunktioner. Detta diskuteras vidare under Graviditetens effekter på Sacro-iliacalederns form och kraftslutning.

Andra muskler som påverkar SIJ

De djupa musklerna, inklusive den tvärgående bukmuskeln, den mellersta delen av den inre obliquen, multifidus, diafragman, piriformis och bäckenbottenmusklerna uppvisar alla anticiperande stabiliserande sammandragningar före stora rörelser. Dessa djupa muskler befinner sig närmare ryggradens och SIJ:s rotationscentrum och kan därför utöva en större tryckkraft på SIJ.

Det är dessutom så att bäckenbottenmusklerna motsätter sig laterala rörelser av koxalbenen och därmed stabiliserar korsbenets position mellan koxalbenen. Bevis har visat att stabiliteten i SIJ ökar med även en liten muskelkontraktion.
Även vilande muskelaktivitet, liksom aktiv muskelkontraktion, orsakar kompression av SIJ-ledytorna.

Den thorakolumbala fascian

Den thorakolumbala fascianan är viktig och hjälper till att överföra belastning från bröstkorgen till bäckenet och de nedre extremiteterna genom SIJ. Ligamenten i SIJ och många av de omgivande musklerna interagerar med den thorakolumbala fascian och den har beskrivits som en ”stor transmissionsrem” .
Den thorakolumbala fascianan är en stark aponeuros som består av tre lager och som sträcker sig från bröstkorgen till korsbenet och skiljer de paraspinala musklerna från musklerna i den bakre bukväggen. Det lumbala bakre lagret (lumbodorsala fascia) av den thorakolumbala fascianan fäster vid:

• Fascianan för erector spinae
• Internal oblique
• Serratus posterior inferior
• Sacrotuberous ligament
• Dorsalt SI-ligament
• Posterior. iliac spine
• Sacral crest
• Lateral raphe

Det ytliga lagret av den thorakolumbala fascian ger en yta för fastsättning för flera muskler i övre extremiteterna och bålen, inklusive:

• Latissimus dorsi
• Gluteus maximus
• Trapezius

Det antas att ökad spänning i den thorakolumbala fascian kan leda till ökad kompression på SIJ och därmed ökad stabilitet.

Spänningen i den thoracolumbala fascian kan ökas på två sätt:

1. Kontraktion av de muskler som är knutna till den thoracolumbala fascian.
2. Kontraktion av erector spinae-muskeln och multifidus som ”blåser upp” den thorakolumbala fascianan .

Graviditets effekter på Sacro-iliacaledernas form och kraftförslutning

Det är väldokumenterat att biomekaniska förändringar sker under graviditeten som kan minska effektiviteten av form- och kraftförslutning. Flera olika faktorer kan vara ansvariga för att äventyra stabiliteten vid SIJ. Dessa inkluderar bl.a. följande:

• Förändrad hållning och belastning-bearing
• Förändringar i ligamentös & ledkapselspänning
• Förändrad muskellängd och minskad muskelstyrka
• Dålig muskelkoordinering

Graviditetens påverkan på ledytorna

Under hela graviditeten, ökar vikten av fostret och livmodern avsevärt. Det föreslås att de flesta mödrar i genomsnitt ökar i vikt med cirka 11 kg. Denna extra belastning bärs huvudsakligen på framsidan av moderns kropp. För att kompensera för den ökade belastningen på framsidan kommer de flesta mödrar att anta en överdriven lumballordos när de står. När ländryggen rör sig i större utsträckning i extension, rör sig korsbenet i större utsträckning i nutation. Resultatet av detta är en ökad kompression vid korsbenet i upprätt ställning.

Ökad lordos vid graviditet på grund av ökad främre belastning.

Den ökade ledkompressionen hjälper till att bilda stängning. Om överdriven ledkompression förekommer under en längre tid kan mamman dock utveckla viss skleros vid SIJ såsom osteitis condensana illi. De sklerotiska förändringarna kan orsaka smärta och ömhet över SIJ, vilket sedan har en negativ inverkan på formslutningen. I de flesta fall förbättras de sklerotiska förändringarna inom ett antal månader post partum. Den aktuella litteraturen tyder på att de sklerotiska förändringarna i SIJ under graviditet troligen tillskrivs den ökade mekaniska påfrestningen på leden. Andra författare har dock föreslagit att minskad blodtillförsel till ilium och olika andra mekanismer faktiskt kan vara den primära orsaken till dessa förändringar.

Graviditetens inverkan på ligamenten i SIJ

Progesteron och relaxin är två viktiga hormoner som frisätts under graviditeten. Båda dessa hormoner är ansvariga för att öka elasticiteten hos kollagenfibrerna i olika skeden av graviditeten. Relaxin och progesteron har till uppgift att öka ligamentens och den glatta muskulaturens töjbarhet för att göra det möjligt för bäckenet att expandera lättare för förlossningen av barnet. Eftersom dessa hormoner frisätts vid 10-12 veckors graviditet kan dock kraftförslutningen påverkas kraftigt. Detta beror på att ligamenten över leden blir slappa och därför inte ger tillräcklig spänning för att hålla leden i sitt optimala läge, särskilt under rörelse.

Det finns många studier som tyder på att dessa hormoner, särskilt relaxin, kan leda till hypermobilitet vid SIJ under graviditeten på grund av dålig kraftstängning. En nyligen genomförd systematisk genomgång visar dock att litteraturen till stöd för denna teori är motsägelsefull och att det för närvarande inte finns tillräckliga bevis för att tydligt ange ett direkt samband mellan ökade relaxinkoncentrationer och hypermobilitet vid SIJ.

Förutom de hormonella förändringarna påverkar den ökade nutationen i stående ställning också ligamentspänningen. De bakre ligamenten som står emot nutationen utsätts för överspänning. Detta kan leda till revor i ligamentfibrerna vilket minskar deras effektivitet att upprätthålla god stabilitet över leden.

Graviditetens påverkan på bukmusklerna

Under graviditeten sträcks bukmusklerna ut för att ge plats åt den växande livmodern, vilket leder till en snabb förlängning av dessa muskler. Detta kan leda till förlust av muskeltonus och styrka i bukregionen, där en förlängd position äventyrar den mängd spänning som en muskel kan producera. Försvagning av transverse abdominus och de inre obliques kan minska den spänningsmängd som produceras i den thorakolumbala fascian, vilket resulterar i minskad kraftstängning över SIJ-benet. Det har dock konstaterats att skelettmuskelfibrer lägger till sarkomer till sin längd när de sträcks ut under perioder som tre veckor, vilket är fallet under graviditet, och därför undviker minskningar av den maximala kraftproduktionen. Detta tyder på att det inte är förändringar i längden på magmusklerna som främst minskar deras styrka under graviditeten. Denna studie utfördes dock på djur och därför är det oklart om resultaten kan generaliseras till mänskliga skelettmuskelfibrer. Svaghet i transverse abdominus kan också förekomma efter kejsarsnitt. Även om bukmuskulaturen inte skärs igenom under ett kejsarsnitt separeras aponeurosen under ett tvärsnitt, vilket resulterar i blåmärken och uppblåsthet som kan störa rekryteringen av transverse abdominus.

I vissa fall kan rectus abdominalmuskeln sträckas ut så långt i sidled att den separeras från linea alba; ett tillstånd som kallas diastasis recti abdominis. Detta tillstånd är vanligt hos gravida kvinnor, och majoriteten av fallen inträffar under den tredje trimestern och kvarstår under den omedelbara perioden efter förlossningen. Tillståndet verkar vara vanligare hos kvinnor med dålig bukspänning före graviditeten, men man tror att alla gravida kvinnor är predisponerade för diastasis recti abdominis på grund av de hormonella och biomekaniska förändringar som de genomgår under graviditeten. Ökningen av moderliga hormoner under graviditeten leder till att linea alba mjuknar. Den ökade sträckningen av bukväggen ökar spänningen på denna redan försvagade vävnad, vilket gör att linea alba och de muskler som den stödjer löper större risk att skadas, vilket gör att vävnaden är mottaglig för separation. En stor diastasis recti abdominis, eller förvrängning av någon av bukmusklerna, kan försämra bukväggens funktion, inklusive dess roll för hållning och bäckenstabilitet. Gilleard och Brown fann att bukmuskulaturens förmåga att stödja bäckenet mot motstånd var nedsatt hos gravida kvinnor under den tredje trimestern, och i de flesta fall förblev den nedsatt fram till minst åtta veckor efter förlossningen, jämfört med förmågan före graviditeten. Författarna noterade en förändring i rektus abdominos insticksvinklar under tredje trimestern och drog slutsatsen att den förändring som detta orsakade i muskelns verkningslinje resulterade i minskad funktionsförmåga.

Rectus Abdominis

Rectus Diastasis

Graviditetens påverkan på muskelslingor

Den bäckennutation som gravida kvinnor antar kan också ha en påverkan på kraftstängning. Kontinuerlig nutation kommer att leda till långvarig förkortning av de muskler som ansvarar för nutation och förlängning av de muskler som ansvarar för kontranutation enligt teorin om antagonistisk parning. Om en muskel förkortas eller förlängs kommer dess kraftproduktion att äventyras. Några av de muskler som ansvarar för nutation är erector spinae och adductor magnus och några av de motnutterande musklerna är pectineus, adductor longus och brevis och latissimus dorsi. Dessa muskler bidrar alla till de muskulära slingor som stabiliserar SIJ, och det är därför rimligt att en minskning av dessa muskelgruppers kraftproduktion kan minska stabiliteten vid SIJ. Piriformus och hamstrings bidrar också till de muskulära slingor som ger kraftstängning och är kända för att bli förkortade under graviditeten.

Den lumbala multifidusmuskeln bidrar också till nutation av SIJ och kan därför försvagas vid långvarig nutation av bäckenet. Eftersom multifidus bidrar till spänningen på thoracolumbar kan en försvagning av denna muskel också verka för att minska kraftstängningen av leden. Lordos i ländryggen kan också leda till försvagning av bukmusklerna genom att deras dragvinkel förändras, och till förkortning av den thorakolumbala fascian.

Nutation

Mot-nutation

Graviditetens inverkan på bäckenbottenmusklerna

Graviditet och vaginal förlossning kan leda till dysfunktion i bäckenbottenmusklerna som klassas som lokala muskler som stöder SIJ. Man tror att förändringar i bäckenbottenfunktionen till följd av graviditet kan bero på skador på nerver, skelettmuskulatur och bindväv.

Litteraturen tyder på att det under graviditeten kan uppstå sträckning eller tryck på pudendalsnerven till följd av den växande livmodern. Pudendalsnerven ansvarar för innovation av livmodermuskeln och därför kan översträckning och ökat tryck på nerven leda till dysfunktion i bäckenbotten till följd av störningar i den neurala signaleringen. Denna neuropati kan börja under graviditeten och förvärras under förlossningen där ytterligare skada på nerven kan uppstå och orsaka ytterligare försvagning av bäckenbottenmuskulaturen.

Förändringar i bäckenbottenmuskulaturens funktion under graviditeten kan också bero på hormonella förändringar som påverkar de glatta musklerna. De ökade nivåerna av progesteron som finns i kroppen under graviditeten orsakar avslappning av bäckenbottenmusklerna och minskad muskelexcitabilitet för att förhindra livmoderns sammandragning. Detta kan leda till ökad sträckning och därmed försvagning av bäckenbottenmuskulaturen. Relaxin orsakar också en remodellering av bindväven, med betydande remodellering i livmoderkroppen, livmoderhalsen och perinealvävnaden i slutet av graviditeten och vid födseln, vilket minskar vävnadernas draghållfasthet.

Det antyds att den typ av förlossning som en kvinna genomgår också kan påverka bäckenbottens funktion och därmed muskelgruppens bidrag till SIJ:s stabilitet. Under vaginala förlossningar sträcks bäckenbottenmuskulaturen maximalt för att barnets huvud och axlar ska kunna passera ut ur slidan, och den puboviscerala muskeln sträcks över tre gånger sin vilolängd under arbetets andra fas. Detta kan leda till att stödjande ligament slits sönder och att bäckenbottenmuskulaturen försvagas, vilket kan vara allt från mindre svaghet till oförmåga att stödja bäckenorganen, vilket resulterar i bäckenorganprolaps. Muskelskador från vaginala revor och episiotomi under förlossningen kan också leda till ärrbildning, särskilt i muskeln puborectalis. Detta har rapporterats försämra muskelsammandragningar eller till och med hämma sammandragningar helt och hållet. Studier tyder på att vaginala förlossningar som kräver hjälp av instrument som t.ex. tång orsakar den mest betydande dysfunktionen i bäckenbottenmuskulaturen (MacLennon et al., 2000). Det föreslås att det finns skillnader i bäckenbottenfunktionen efter förlossningen mellan kvinnor som har fått vaginala förlossningar och kvinnor som har fått kejsarsnitt. I en studie av Pool-Goudzwaard et al. fann man en försvagning av bäckenbottenkontraktionerna efter vaginala förlossningar jämfört med kejsarsnitt som kännetecknades av en minskad muskeluthållighet. Det finns dock en motsättning i litteraturen där MacLennon et al. konstaterade att även om det finns en lägre prevalens av bäckenbottendysfunktion efter kejsarsnitt jämfört med vaginal förlossning, fanns det ingen signifikant skillnad mellan de två förlossningsformerna. Detta stöds av att förlossningen är orsaken till bäckenbottenstörningar oavsett förlossningssätt.

Det är troligt att instabilitet i SIJ, och resulterande bäckensmärta, har en multifaktoriell orsak med bidrag från mer än en av de strukturer som lyfts fram. Funktionell instabilitet i bäckenet tros vara en orsak till smärta i bäckenbältet som upplevs hos 14-33 % av gravida kvinnor. Det är dock möjligt att vissa gravida kvinnor kan kompensera för minskad kraftstängning vid SIJ genom att bibehålla en god bäckenbottenfunktion. Litteraturen tyder på att fysioterapeutisk intervention kan vara en effektiv behandling för att förbättra SIJ-stabiliteten efter försämringar på grund av graviditet eller förlossning.

För ytterligare information om bedömning och tillgänglig behandling se graviditetsrelaterad bäckensmärta och ländryggssmärta under graviditet.

1. 1.0 1.1 1.2 Palastanga N, Field D och Soames R. Anatomy and Human Movement structure and function. Femte upplagan. 2006. Elsevier Ltd.
2. Forst S.L, Wheeler M, Fortin J.D och Vilensky J.A. The Sacroiliac Joint: Anatomi, fysiologi och klinisk betydelse. Pain Physician. 2006;9:61-68
3. 3.0 3.1 3.2 3.3 3.3 3.4 3.5 Cohen S.P. Sacroiliac Joint Pain: A Comprehensive Review of Anatomy, Diagnosis, and Treatment. Anesthesia & Analgesia 2005: 101:1440-53
4. 4.0 4.1 4.2 Arumugam A, Milosavljevic S, Woodley S and Sole G. Effects of external pelvic compression on form closure, force closure, and neuromotor control of the lumbopelvic spine. En systematisk genomgång. Manual Therapy 2012; 17: 275-284
5. Mitchell T.D, Urli K.E, Breitenbach J & Yelverton C. The predictive value of the sacral base pressure test in detecting specific types of sacroiliac dysfunction. Journal of Chiropractic Medicine 2007: 6, 45-55
6. 6.0 6.1 6.2 6.3 Vleeming A, Stoeckart R, Volkers, ACW, Snijders CJ. Förhållandet mellan form och funktion i den sakroiliakala leden. Del 1: Klinisk-anatomiska aspekter. Spine 1990a; 15(2): 130-132
7. SI Bone. SI-ledens anatomi, biomekanik och prevalens. Tillgänglig från: http://www.youtube.com/watch?v=D6NTMgWCSaU
8. 8.0 8.1 8.2 8.2 8.3 8.4 8.4 8.5 8.6 8.6 8.7 8.8 Willard F.H, Vleeming A, Schuenke M.D, Danneels L & Schleip R. The thoracolumbar fascia: anatomy, function and clinical considerations. Journal of Anatomy 2012; 221(6): 507-36
9. 9.0 9.1 9.2 9.3 9.4 9.5 9.6 9.7 9.8 Pool-Goudzwaard A.L, Vleeming A, Stoeckart R, Snijders C. J & Mens J.M.A. Otillräcklig lumbopelvinsstabilitet: ett kliniskt, anatomiskt och biomekaniskt tillvägagångssätt för ”a-specifik” ländryggssmärta. Manual Therapy. 1998; 3(1): 12-20
10. 10.0 10.1 10.2 10.3 Liebenson C. The relationship of the sacroiliac joint, stabilization musculature, and lumbo-pelvic instability. Journal of bodywork and movement therapies 2004:8:43-45.
11. 11.0 11.1 Takasaki H, Iizawa T, Hall T, Nakamura T, Kaneko S. Inverkan av ökande kraftstängning av den sakroiliakala leden på höft- och ländryggssträckarmusklernas avfyrningsmönster. Manual Therapy; 2009:14:5: 484-489.
12. 12,0 12,1 Harrison DE, Harrison DD & Troyanovich SJ. Den sakroiliakala leden: en genomgång av anatomi och biomekanik med kliniska implikationer. Journal of Manipulative & Physiological Therapeutics 1997; 20;607-617.
13. 13.0 13.1 13.2 Van Wingerden JP, Vleeming A, Buryuk HM, Raissadat. Stabilisering av den sakroiliakala leden in vivo: verifiering av muskulärt bidrag till kraftstängning av bäckenet. European Spine Journal 2004.
14. Vleeming A, Volkers ACW, Snijder CJ, Stoeckart R. Förhållandet mellan form och funktion i sacroiliacaleden. Del 2: Biomekaniska aspekter. Spine 1990b; 15(2):133-136
15. Snijder CJ, Vleeming A, Stoeckart R. Transfer of lumbosacral load to iliac bones and legs. Del 1: Biomekanik för självförstärkning av de sakroiliakala lederna och dess betydelse för behandling och träning. Journal of Clinical Biomechanics 1993a; 8:295-301
16. Woodley S.J. & Mercer S.R. Anatomy in practice: the sacrotuberous ligament. NZ Journal of Physiotherapy 2005 33:(3); 91-94
17. 17.0 17.1 17.2 17.3 17.4 Vleeming A, De Vries H.J, Mens J.M.A & Van Wingerden J.P. Possible role of the long dorsal sacroiliac ligament in women with peripartum pelvic pain. Acta Obstet Gynecol Scand 2002 81; 430-436
18. Hammer N, Steinke H, Slowik V, Josten C, Stadler J, Bӧhme J & Spanel-Borowski K. The sacrotuberous and the sacrospinous ligament – A virtual reconstruction. Ann Anat 2009: 191; 417-425.
19. Bechtel R. Fysiska egenskaper hos det axiella interosseösa ligamentet i den mänskliga sakroiliakaleden. The Spine Journal 2001: 1; 255-259
20. Pool-Goudzwaard A, HoekvanDijke G, Mulder P, Spoor C, Snijders C & Stoeckart R. The iliolumbar ligament: its influence on stability of the sacroiliac joint. Clinical Biomechanics 2003; 18: 99-105
21. 21.0 21.1 21.2 Vleeming A, Schuenke MD, Masi AT, Carreiro JE, Danneels L, Willard FH. Den sakroiliakala leden: en översikt över dess anatomi, funktion och potentiella kliniska konsekvenser. Journal of Anatomy 2012:221:6:537-67
22. 22.0 22.1 Pel JJM, Spoor CW, Pool-Goudzwaard AL, Hoek van Dijke GA, Snijers CJ. Biomekanisk analys av minskad skjuvbelastning av den sacroiliakala leden genom optimering av bäckenmuskel- och ligamentkrafter. Ann Biomed Eng 2008; 36:3: 415-424
23. 23.0 23.1 Richardson CA, Snijders CJ, Hides JA, Damen L, Pas MS, Storm J. The Relationship Between the Transversus Abdominis Muscles, Sacroiliac Joint Mechanics, and Low Back Pain. SPINE 2002:27:4:399-405.
24. 24,0 24,1 Ireland ML, Ott SM. Graviditetens effekter på det muskuloskeletala systemet. CLINICAL ORTHOPAEDICS AND RELATED RESEARCH 2000;372:169-179
25. 25.0 25.1 Ritchie JR. Ortopediska överväganden under graviditet. Clinical Obstetrics and Gynecology 2003;46(2):456-466
26. Liebetrau A, Puta C, Schinowski D, Wulf T, Wagner H. Finns det ett samband mellan ryggsmärta och stabilitet i ländryggen under graviditet? En modellbaserad hypotes. Schmerz 2012;26(1):36-45
27. Norris CM. Stabilitet i ryggen: Integrering av vetenskap och terapi. 2:a upplagan. USA. 2008
28. 28.0 28.1 Mantle J, Haslam J, Barton S. Physiotherapy in Obstetrics and Gynaecology. 2nd Edition. London: Elseiver Limited, 2004.
29. 29.0 29.1 Mitra R. Osteitis Condensans Ilii. Rheumatology International 2009;30:293-296
30. Nicholas G. Demy osteitis condensans ilii. Lancet 1975;305(7916): 1135-1136
31. Hare HF, Haggart GF. Osteitis condensans ilii. Journal of American Medical Association 1945;128:723-727
32. Ritchie JR. Ortopediska överväganden under graviditet. Clinical Obstetrics and Gynecology 2003;46(2):456-466
33. Aldabe D, Ribeiro DC, Milosavljevic S, Bussey M.D. Pregnancy-related pelvic girdle pain and its relationship with relaxin levels during pregnancy: a systematic review. European Spine Journal 2012;21:1769-1776
34. 34.0 34.1 34.2 34.3 34.4 34.5 34.6 Gilleard W, Brown M, Structure and Function of the Abdominal Muscles in Primigravid Subjects during Pregnancy and the Immediate post-birth period. Physical Therapy 1996;76(7):750-762
35. 35,0 35,1 DiFiore, F. The Complete Guide to Postnatal Fitness. Tredje upplagan. London: A and C Black Publishers Ltd. 2010. p27.
36. 36,0 36,1 Ricci S, Kyle T. Maternity and Paediatric Nursing. Philadelphia: Wolters Kluwer Health, Lippincott Williams and Wilkins. 2009.
37. 37,0 37,1 37,2 37,3 Boissonnault J, Blaschak, M. Förekomst av Diastasis Recti Andominis under barnafödande år. Physical Therapy Journal 1988;68:1082-1086.
38. Noble E. Essential exercises for the childbearing year. Edition 2. Boston: Houghton Miffin Co. 1982. s858-63
39. Knudson D. Fundamentals of Biomechanics. Andra upplagan. New York: Spinger. 2007.
40. Franklin, E. Dynamic Alignment through Imagery. Andra upplagan. Leeds: Human Kinetics. 2012. p185.
41. 41.0 41.1 Sjodah J. Graviditetsrelaterad bäckenbältessmärta och dess relation till muskelfunktion . Linköping: Universitet. Linköping. 2010.
42. 42.0 42.1 Howard F, Perry C, Carter J, El-Minawi A. Pelvic Pain: Diagnosis and Management. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins. 2000 p365.
43. Carriere B, Feldt CM. Bäckenbotten. New York: Thieme. 2006
44. 44,0 44,1 Schussler B, Laycock J, Norton P, Stranton S. Pelvic Floor Re-education: Principle and Practice. London: Springer. 1994. p106-7.
45. Viktrup L, Lose G, Lower urinary tract Symptoms 5 years after the first delivery. Int Urogynecol J 2000;11: s 336-340.
46. Pairman S, Tracy S, Thorogood C, Pincombe J. Midwifery preparation for practise. Andra upplagan. Chatswood: Churchill Livingstone Elsevier. 2010. p407.
47. MacLennan A, Taylor A, Wilson D, Wilson D. Förekomsten av bäckenbottenstörningar och deras förhållande till kön, ålder, paritet och förlossningssätt. British Journal of Obstetrics Gynaecology 2000;107: 1460-1470.
48. Lee D. The Pelvic Girdle: An integration of clinical expertise and research. Fjärde upplagan. Edinburgh: Churchill Livingstone. 2011.
49. Kassai K, Perelli K. The bathroom Key: Sätt stopp för inkontinens. New York: Bang Printing. 2012.
50. 50.0 50.1 Pool-Goudzwaard A, Slieker ten Hove M, Viethout M, Mulder P, Pool J, Snijders C, Stoeckart R. Samband mellan graviditetsrelaterad ländryggssmärta, bäckenbottenaktivitet och bäckenbottendysfunktion. International Urogynecology Journal 2005;16: s 468-474.
51. MacLennan A, Taylor A, Wilson D, Wilson D. Förekomsten av bäckenbottenstörningar och deras förhållande till kön, ålder, paritet och förlossningssätt. British Journal of Obstetrics Gynaecology 2000;107: 1460-1470.
52. Lal M, Mann H, Callender R, Radley S. Does caesarean delivery prevent anal incontinence? Obstetrics and Gynecology 2003;101(2):305-312.
53. Perkins J, Hammer R, Loubert P. Identifiering och behandling av graviditetsrelaterad ländryggssmärta. Journal of Nurse-Midwifery 1998;43(5): 331-340.
54. Sjodah J. Graviditetsrelaterad smärta i bäckenbältet och dess förhållande till muskelfunktionen . Linköping: University. Linköping: Linköping. 2010.
55. Stuge B, Laerum E, Kirkesola G, Vollestad N. Effekten av ett behandlingsprogram med fokus på specifika stabiliserande övningar för smärta i bäckenbältet efter graviditet: En randomiserad kontrollerad studie. Spine 2004;29(4):351-359