Cholecystitis és Cholelithiasis

DRG Category:	412
Mear LOS:	8.2 nap
Leírása:	SURG:
DRG kategória:	418
Mey LOS:	5.1 nap
Leírás:	SURG: CC-vel

A cholecystectomia az epehólyag falának gyulladása; lehet akut vagy krónikus. Szinte mindig epekőgyulladással, vagyis epekővel jár együtt, amely az epehólyagban, a hólyagjáratban vagy a közös epevezetékben rakódik le. A csendes epekövek olyan gyakoriak, hogy az amerikai lakosság nagy részénél valamikor előfordulhatnak; csak a tünetekkel járó kövek igényelnek kezelést. A fejlett országokban az előfordulási gyakoriság 10-20%, az Egyesült Államokban pedig körülbelül 20 millió embernek van epeköve.

Az epekövek leggyakrabban vagy koleszterinből, vagy bilirubinból és kalciumból állnak. Ha az epekövek elzárják az epehólyag nyakát vagy a hólyagcsatornát, az epehólyag baktériumokkal, például Escherichia colival fertőződhet. Az elsődleges kórokozók azonban nem a baktériumok, hanem mediátorok, például a prosztaglandin család tagjai. Az epehólyag a normális méret két-háromszorosára megnagyobbodik, így csökken a szöveti perfúzió. Ha az epehólyag a fertőzés mellett iszkémiássá is válik, nekrózis, perforáció és szepszis következhet.

Az okok

Észak-Amerikában a legtöbb epekő fő összetevője a koleszterin, ami arra enged következtetni, hogy a sok észak-amerikaira jellemző magas zsírtartalmú étrend a magyarázat a gyakoribb előfordulásra. A magas zsírtartalmú étrendre utaló elméleteket alátámasztó elméletek megjegyzik, hogy az epekőgyulladás akut rohamait koplalás és hirtelen fogyás válthatja ki.

Genetikai megfontolások

Az epekőgyulladást és az epekőgyulladást, úgy tűnik, több gén és a környezet együttes hatása okozza. Vizsgálatok szerint az epekőképződésre való hajlam körülbelül 30%-át genetikai tényezők teszik ki. Bár a specifikus genetikai mechanizmusokat nem sikerült tisztázni, számos jelölt gén (pl. ABCB4 és ABCG8), köztük olyanok, amelyek növelik a rizikófaktorok, például az elhízás iránti fogékonyságot, vizsgálat alatt állnak.

Nemek, etnikai/rasszok és élettartam szempontjai

Az epehólyagbetegség előfordulása az életkorral nő. A legtöbb beteg középkorú vagy idősebb nő, gyakran olyan nő, aki több gyermeket szült és az öregedés során meghízott. Mivel az epehólyagbetegség hajlamos familiárisan kialakulni, mindkét nemű, családi anamnézissel rendelkező fiatalok egy része, valamint az orális fogamzásgátlót szedő fiatal nők is érintettek lehetnek. A kockázati tényezők közé tartozik az elhízás; a középkor; a női nem; és az észak-európai (skandináv), indián vagy spanyolajkú/latinó származás. Az epekő előfordulása magas a fehérek körében és alacsony az ázsiai és afrikai származásúak körében; a sarlósejtes betegségben szenvedő feketéknél/afrikai amerikaiaknál azonban a többi népességnél fiatalabb korban alakulhat ki epekő. A sarlósejtes betegségben, súlyos betegségben és hemolitikus állapotokban szenvedő gyermekeknél, valamint a teljes parenterális táplálást kapóknál nagyobb az epehólyagbetegség kockázata.

Globális egészségügyi megfontolások

Az epekőgyulladás előfordulása nagyobbnak tűnik a spanyolajkú és észak-európai országokban. Több európai tanulmány a nők és a 60 évnél idősebbek körében nagyobb előfordulási gyakoriságot jelzett. Az epehólyaghurut gyakoribb a skandináv és a spanyolajkú/latinói felmenőkkel rendelkezők körében, és kisebb az előfordulása a szubszaharai Afrikában és Délkelet-Ázsiában élők körében.

Értékelés

Előzmények

A cholecystitis gyakran a zsíros ételekkel szembeni enyhe intoleranciaként kezdődik. A beteg étkezés után kellemetlen érzést tapasztal, néha hányingerrel és hányással, puffadással és emelkedett hőmérséklettel. Több hónap vagy akár év alatt a tünetek fokozatosan súlyosbodnak. Kérdezze meg a beteget a rohamok mintázatáról; egyesek a súlyos epehólyagrohamokkal szívrohamot tévesztenek össze, amíg fel nem idéznek hasonló, kevésbé súlyos epizódokat, amelyek megelőzték azt. Az akut epehólyaggyulladásos roham gyakran epekővel, vagy epekövességgel társul. A klasszikus tünet a jobb felső kvadránsban jelentkező fájdalom, amely a jobb lapockába is kisugározhat, az úgynevezett epekólika. A tünetek általában hirtelen jelentkeznek, és időtartama kevesebb mint 1 órától több mint 6 óráig tart. Ha az epe áramlása akadályozottá vált, a beteg agyagszínű székletet és sötét vizeletet üríthet.

Fizikai vizsgálat

A leggyakoribb tünet a felső hasi fájdalom. A betegek gyakran tapasztalnak hányingert és hányást is. Az akut epehólyagtámadásban szenvedő beteg akut betegnek tűnik, nagyfokú rossz közérzetet mutat, és néha sárgaságot mutat. Gyakran előfordul alacsony fokú láz, különösen akkor, ha a betegség krónikus, és az epehólyag falai elfertőződtek. A jobb felső kvadránsban jelentkező fájdalom heveny rohamokban intenzív, és nem igényel fizikális vizsgálatot. Gyakran 24 óráig tartó maradék fájdalommal vagy fájdalomérzettel jár. A pozitív Murphy-jel, azaz a belégzés során kitágult epehólyag pozitív tapintása megerősítheti a diagnózist. Az idős emberek homályos tünetekkel, például helyi érzékenységgel, fájdalom és láz nélkül is jelentkezhetnek. A gyermekek klasszikus leletek nélkül is jelentkezhetnek.

Pszichoszociális

Az akut epekövességi rohammal küzdő beteg rendkívül fájdalmas és nagyon zaklatott lehet. Az élményt megnehezítheti a bűntudat, ha a betegnek a múltban az orvos azt tanácsolta, hogy csökkentse a zsíros ételek fogyasztását és fogyjon. A roham nagyon ijesztő is lehet, ha összetévesztik a szívrohammal.

Diagnosztikai kiemelések

Vizsgálat	Normális eredmény	Elrendellenesség az állapottal	Magyarázat
Fehérvérsejtszám (WBC)	Felnőtt férfiak és nők 4,500-11 000/μL	A fertőzés és a gyulladás megemeli a WBC-számot	Leukocitózis; A WBC-szám 12 000 és 15 000/μl között mozog; ha > 20,000, az állapot gangrénával vagy perforációval járhat
Ultrahangvizsgálat	Normális epehólyag	Az epehólyag falának megvastagodása, pericholecisztás folyadékgyülemek	Az epekövességre érzékeny/specifikus vizsgálat; azonosítja a folyadékgyülem jelenlétét

Más vizsgálatok: Az epeúti szcintigráfia, mint például a hidroxi iminodiacetsav (HIDA) vizsgálat kimutathatja az epehólyag kitöltetlenségét; az epeúti szcintigráfia és az ultrahang a leggyakrabban alkalmazott diagnosztikus vizsgálatok. A HIDA-vizsgálatok érzékenysége több mint 94%, specificitása pedig 65%-85% az akut epehólyaghurutra vonatkozóan. A támogató vizsgálatok közé tartozik a foszfatáz, az aszpartát-aminotranszferáz, a laktát-dehidrogenáz, az alkalikus foszfatáz, a szérum amiláz és a szérum bilirubin szintje; orális cholecisztogram; és komputertomográfia. Intravénás kolangiogramot lehet használni az epekövesség és az extrahepatikus obstrukció más okaitól való megkülönböztetésére.

Elődleges ápolási diagnózis

Diagnózis

Elzáródással és gyulladással kapcsolatos fájdalom (akut)

Eredmények

Kényelemszint; Fájdalomszabályozó magatartás; Fájdalomszint; Tünet súlyossága

Eljárások

Analgetikum adása; Szorongáscsökkentés; Környezetkezelés: Kényelem; Fájdalomcsillapítás; Gyógyszeres kezelés; Betegvezérelt fájdalomcsillapítás segítése

Tervezés és végrehajtás

Kollaboratív

orvosi.

Az orvosi kezelés magában foglalhatja az orális epesavterápiát. Antibiotikumok adhatók a fertőzés kezelésére, valamint bélnyugalom, intravénás folyadékpótlás, az elektrolit-egyensúlyhiány korrekciója és fájdalomcsillapítás utógondozással. Az ambuláns kezelés kritériumai közé tartozik, hogy a beteg lázas legyen, a laboratóriumi vizsgálat és az ultrahangvizsgálat ne utaljon elzáródásra, ne legyenek alapbetegségei, megfelelő fájdalomcsillapítással rendelkezzen, és szükség esetén otthonról közel legyen egy akut ellátó intézményhez. Tekintettel azonban a laparoszkópos epehólyag-eltávolítás hatékonyságára, általában csak azok a betegek részesülnek orvosi feloldásban, akik nem elhízott betegek, nagyon kis koleszterinszintű epekővel és működő epehólyaggal.

sebészeti.

Egyéb műtéti vagy eljárásos kezelési lehetőségek vannak. A ma leggyakrabban látott a laparoszkópos cholecisztektómia, amelyet a betegség lefolyásának korai szakaszában (a tünetek akut jelentkezésétől számított 48 órán belül) végeznek, amikor az epehólyag tövében minimális gyulladás van. Ezt tekintik az epehólyag-eltávolítás sebészi kezelésének standard ellátásának. Az eljárást szén-dioxid befecskendezésével kitágított hasüregben végzik, ami megemeli a hasfalat a zsigerektől, és megakadályozza a hashártya és más szervek sérülését. A laparoszkópos cholecisztektómia vagy ambuláns eljárásként, vagy 24 óránál rövidebb kórházi tartózkodással történik. A műtét után a beteg a hasüregben maradó szén-dioxid jelenléte miatt fájdalomra panaszkodhat.

A hagyományos nyitott cholecisztektómiát nagy kövekkel, valamint egyéb, a műtét idején feltárandó rendellenességekkel rendelkező betegeknél végzik. Ez az eljárás különösen az akut cholecystitis kialakulását követő 72 óráig megfelelő. A műtét időzítése ellentmondásos. A korai cholecystectomia előnye, hogy az akut állapotot a lefolyás korai szakaszában megoldja. A késleltetett cholecystectomiát azután lehet elvégezni, hogy a beteg felépült a kezdeti tünetekből és az akut gyulladás lecsengett, általában 2-3 hónappal az akut esemény után.

A vese kövek feloldására használt típushoz hasonló extrakorporális lökéshullámos litotripsziát ma már kisebb kövek esetén is alkalmazzák. Azoknak a betegeknek, akik nem jó jelöltek a műtétre, mindkét módszer előnye, hogy nem invazív. Hátrányuk azonban, hogy a beteg epehólyagot a helyén hagyják, amely ugyanolyan hajlamos a kövek kialakulására, mint a kezelés előtt.

Farmakológiai kiemelések

gyógyszer vagy gyógyszercsoport	adagolás	leírás	indoklás
Orális epesavterápia; Ursodeoxikolsav	10-15 mg/kg naponta 6-12 hónapig	Nem sebészi módszer az epekövek feloldására	Kisebb kövek (< 10 mm átmérőjűek) esetén alkalmazható működő epehólyagban, nem elhízott betegeknél
Antibiotikum; ciprofloxacin, meropenem, imipenem/cilastatin, ampicillin/sulbactam, piperacillin/tazobactam	Változó gyógyszerrel	Az antibiotikum-kezelés a tipikus bélflórának (gram-negatív pálcikák és anaerobok) megfelelő szerekre összpontosít: Harmadik generációs cefalosporin vagy aminoglikozid metronidazollal	A tipikus bélflórának megfelelő baktériumok kezelése
Demerol	25-100 mg IM, IV	Opiátok enyhítik a fájdalmat és elősegítik az epeúti görcsöket	A fájdalom erős; fájdalomcsillapítás csak a végleges diagnózis felállítása után ajánlható fel

Más gyógyszerek: A fájdalmat akut rohamokban fájdalomcsillapítókkal és antikolinergikumokkal, például diciklominnal (Bentyl) egyaránt kezelik. Az antikolinergikumok ellazítják a simaizmot, megakadályozzák az epeúti összehúzódást és a fájdalmat. Adható antiemetikum, különösen prometazin vagy prokolperazin. Ha az epehólyag gyulladása epekövekhez és az epeáramlás elzáródásához vezetett, fontos a zsírban oldódó vitaminok pótlása a diéta kiegészítéseként. Epesók adhatók az emésztés és a vitaminok felszívódásának elősegítésére, valamint az epesók és a koleszterin arányának növelésére, ami segíti egyes kövek feloldódását.

Független

A heveny roham alatt maradjon a beteg mellett, hogy vigaszt nyújtson, figyelemmel kísérje a beavatkozások eredményét, és csillapítsa a szorongást. Röviden és egyszerűen magyarázzon el minden eljárást. Adjon magyarázatot a családnak és a fontos személyeknek.

Ha a beteg műtétet igényel, az ápoló elsődleges prioritása a légutak, a légzés és a keringés fenntartása. Bár a legtöbb beteg önállóan lélegezve tér vissza a műtétről vagy a beavatkozásról, ha stridor vagy légúti elzáródás lép fel, szájon át vagy orron átvezető légutakkal teremtse meg a légutak átjárhatóságát, és azonnal értesítse a sebészt. Ha a beteg légzése nem megfelelő, tartsa fenn a légzést kézi újraélesztő zsákkal, amíg a sebész további értékelést nem végez. A magas metszés fájdalmassá teszi a mély légzést, ami sekély légzéshez és károsodott gázcseréhez vezet. A metszés sínezése, miközben a beteget köhögésre és mély légzésre ösztönzi, segíti mind a fájdalmat, mind a gázcserét. Emelje meg az ágy fejét, hogy csökkentse a rekeszizomra és a hasra nehezedő nyomást.

A nem műtét vagy beavatkozás alatt álló betegek alapos felvilágosításra szorulnak. Magyarázza el a betegség folyamatát, a lehetséges szövődményeket és az összes gyógyszert. Tanítsa meg a beteget, hogy kerülje a magas zsírtartalmú ételeket; a tejtermékeket; és ha a beteget puffadás zavarja, a gázképző ételeket.

Evidence-Based Practice and Health Policy

McGillicuddy, E.A., Schuster, K.M., Barre, K., Suarez, L., Hall, M.R., Kaml, G.J., …Longo, W.E. (2012). Az akut cholecystitis nem operatív kezelése időseknél. British Journal of Surgery, 99(9), 1254-1261.

A 65 év feletti 475 beteg körében végzett retrospektív vizsgálat eredményei azt mutatták, hogy a társbetegségekkel rendelkező betegeknél nagyobb valószínűséggel alkalmazták az akut cholecystitis nem sebészeti kezelését, mint a társbetegségek nélküli betegeknél. Ebben a mintában 61,1%-ban végeztek cholecystectomiát, 38,9%-ban pedig nem sebészeti orvosi kezelést.
A nem sebészeti kezelésben részesülő betegek nagyobb valószínűséggel voltak nem járóképesek (27% versus 7,6%, p < 0,001) és nagyobb valószínűséggel szenvedtek koszorúér-betegségben (79.5% versus 67,6%, p = 0,004) a sebészeti beavatkozásban részesült betegekhez képest.
A sebészeti beavatkozásban részesült betegek 20%-ánál jelentkeztek szövődmények, köztük akut légzési elégtelenség, tüdőgyulladás, szívinfarktus és szepszis. A nem sebészeti orvosi kezelésben részesülő betegek körében azonban a kórházi kezelés alatti halálozási arány 8,1% volt.

Dokumentációs irányelvek

Fizikai válasz: A légutak átjárhatósága; a légzés és a keringés megfelelősége; életjelek; sínezés vagy egyéb fájdalomcsillapító intézkedések alkalmazása a mélylégzés végzése közben
Fájdalom: elhelyezkedése, időtartama, minősége, fájdalomcsillapítókra adott válasz
Penrose-drain vagy T-csőből származó vízelvezetés típusa és mennyisége
Műtéti bemetszés és a környező bőr állapota

Elbocsátási és otthoni egészségügyi irányelvek

Betegoktatás.

Laparoszkópos cholecisztektómia után adjon elbocsátási utasításokat egy családtagnak vagy más felelős felnőttnek, valamint a betegnek, mivel a beteg a műtétet követő 24 órán belül hazamegy. Magyarázza el a szén-dioxid befecskendezése által okozott hasi és vállfájás lehetőségét, hogy ha a fájdalom jelentkezik, a beteg ne érezzen feleslegesen szorongást a szívroham miatt. Tanítsa meg a beteget, hogy az első 48 órában kerülje a hasának fürdőkádba merítését, szedje az előírt antibiotikumokat, hogy további biztosítékot nyújtson a fertőzés ellen, és figyelje a bemetszéseket a fertőzés jelei miatt. A nyitott epehólyag-eltávolítás miatt végzett 3-5 napos kórházi tartózkodást követően oktassa a beteget a hasi seb ellátására, beleértve a kötés cseréjét és az esetleges drének védelmét.

posztoperatív utasítások.

A fájdalomcsillapítás és a mélylégzési gyakorlatok megerősítése a metszés teljes gyógyulásáig. A betegnek a műtét után szükség lehet a kiválasztás ellenőrzésére vonatkozó utasításra. Az ópiát típusú fájdalomcsillapítók 7-10 napig tartó folyamatos alkalmazása szükségessé teheti hashajtók vagy kúpok használatát, amelyeket általában az orvos ír fel az elbocsátás előtt. Magyarázza el, hogy a normális étrend és aktivitás fokozatos visszaállítása segíti a normális kiválasztást. Utasítsa a beteget, hogy jelentse az orvosnak, ha bármilyen új tünet jelentkezik, mint például a fájdalommal, hidegrázással és lázzal, sötét vizelettel vagy világos színű széklettel kísért sárgaság megjelenése. Általában a betegnek nincsenek szövődményei, és néhány héten belül képes visszatérni a normális tevékenységéhez. Az epesókkal vagy extrakorporális lökéshullámos litotripsziával nem műtétileg kezelt beteget az epekövek kiújulásának elkerülése érdekében tájékoztassa a zsírszegény diétáról.

Great Journey

Cholecystitis és Cholelithiasis