Cholecystitida a cholelitiáza

DRG Kategorie:	412
Střední LOS:	8.2 dny
Popis:	CHIRURGICKÝ: Cholecystektomie s C.D.E. s CC
DRG kategorie:	418
Mediální LOS:	5,1 dne
Popis:	CHIRURGICKÝ: Laparoskopická cholecystektomie bez CŽK s CC

Cholecystitida je zánět stěny žlučníku; může být akutní nebo chronický. Téměř vždy je spojena s cholelitiázou neboli žlučovými kameny, které se usazují ve žlučníku, cystickém vývodu nebo společném žlučovodu. Tiché žlučové kameny jsou tak časté, že je někdy může mít většina americké veřejnosti; pouze kameny, které jsou symptomatické, vyžadují léčbu. Ve vyspělých zemích je prevalence 10-20 % a ve Spojených státech má žlučové kameny přibližně 20 milionů lidí.

Žlučové kameny jsou nejčastěji tvořeny buď cholesterolem, nebo bilirubinem a vápníkem. Pokud žlučové kameny ucpou hrdlo žlučníku nebo cystický vývod, může dojít k infekci žlučníku bakteriemi, například Escherichia coli. Primárními původci však nejsou bakterie, ale mediátory, jako jsou členové rodiny prostaglandinů. Žlučník se zvětší až na dvoj- až trojnásobek normální velikosti, čímž se sníží perfuze tkání. Pokud se žlučník stane ischemickým a zároveň infikovaným, může následovat nekróza, perforace a sepse.

Příčiny

Holesterol je hlavní složkou většiny žlučových kamenů v Severní Americe, což vede ke spekulacím, že vysvětlením jejich zvýšeného výskytu je strava s vysokým obsahem tuků, která je běžná pro mnoho Severoameričanů. Podpůrné teorie, které poukazují na stravu s vysokým obsahem tuků, uvádějí, že akutní záchvaty cholelitiázy mohou být urychleny hladověním a náhlým úbytkem hmotnosti.

Genetické úvahy

Cholecystitida a cholelitiáza jsou zřejmě způsobeny spolupůsobením několika genů a prostředí. Studie naznačují, že genetické faktory se na náchylnosti k tvorbě žlučových kamenů podílejí přibližně 30 %. Přestože konkrétní genetické mechanismy nebyly objasněny, zkoumá se mnoho kandidátních genů (např. ABCB4 a ABCG8), včetně těch, které zvyšují náchylnost k rizikovým faktorům, jako je obezita.

Zohlednění pohlaví, etnické/rasové příslušnosti a délky života

Výskyt onemocnění žlučníku se zvyšuje s věkem. Většinu pacientů tvoří ženy středního a vyššího věku, často ženy, které porodily několik dětí a během stárnutí přibraly na váze. Protože existuje tendence k familiárnímu výskytu onemocnění žlučníku, mohou být postiženi někteří mladí lidé obou pohlaví s rodinnou anamnézou a také mladé ženy, které užívaly perorální antikoncepci. Mezi rizikové faktory patří obezita, střední věk, ženské pohlaví a severoevropský (skandinávský), indiánský nebo hispánský/latinskoamerický původ. Prevalence žlučových kamenů je vysoká u bělochů a nízká u osob asijského a afrického původu; černoši/Afroameričané se srpkovitým onemocněním však mohou mít žlučové kameny v mladším věku než ostatní populace. Děti se srpkovitou anémií, závažnými onemocněními a hemolytickými stavy a děti na celkové parenterální výživě mají vyšší riziko onemocnění žlučníku.

Globální zdravotní aspekty

Výskyt cholecystitidy se zdá být vyšší v hispánských a severoevropských zemích. Několik evropských studií naznačilo vyšší výskyt u žen a u osob starších 60 let. Cholelitiáza má zvýšený výskyt u lidí skandinávského a hispánského/latinskoamerického původu a snížený výskyt u lidí žijících v subsaharské Africe a jihovýchodní Asii.

Posouzení

Historie

Cholecystitida často začíná jako mírná nesnášenlivost tučných potravin. Pacient pociťuje nepříjemné pocity po jídle, někdy s nevolností a zvracením, plynatostí a zvýšenou teplotou. V průběhu několika měsíců nebo i let se příznaky postupně zhoršují. Zeptejte se pacienta na průběh záchvatů; někteří zaměňují těžké žlučníkové záchvaty za infarkt, dokud si nevzpomenou na podobné, méně závažné příhody, které jim předcházely. Akutní záchvat cholecystitidy je často spojen se žlučovými kameny neboli cholelitiázou. Klasickým příznakem je bolest v pravém horním kvadrantu, která může vyzařovat do pravé lopatky, tzv. biliární kolika. Nástup je obvykle náhlý, s trváním od méně než 1 do více než 6 hodin. Pokud došlo k obstrukci toku žluči, může pacient vylučovat stolici hlinité barvy a tmavou moč.

Fyzikální vyšetření

Nejčastějším příznakem je bolest v horní části břicha. Pacienti často pociťují také nevolnost a zvracení. Pacient s akutním žlučníkovým záchvatem vypadá akutně nemocný, má velké potíže a někdy je žloutenkový. Často je přítomna nízká horečka, zejména pokud je onemocnění chronické a stěny žlučníku se infikovaly. Bolest v pravém horním kvadrantu je při akutním záchvatu intenzivní a nevyžaduje fyzikální vyšetření. Často je následována reziduální bolestí nebo bolestivostí po dobu až 24 hodin. Pozitivní Murphyho příznak, což je pozitivní palpace roztaženého žlučníku při nádechu, může potvrdit diagnózu. U starších osob se mohou vyskytovat neurčité příznaky, jako je lokalizovaná citlivost a bez bolesti a horečky. Děti se mohou rovněž prezentovat bez klasických nálezů.

Psychosociální

Pacient s akutním záchvatem cholelitiázy může mít silné bolesti a být velmi rozrušený. Prožívání může být komplikováno pocitem viny, pokud pacientovi lékař v minulosti doporučil omezit tučná jídla a zhubnout. Záchvat může být také velmi děsivý, pokud je zaměněn za srdeční infarkt.

Diagnostické zajímavosti

Test	Normální výsledek	Normalita se stavem	Vysvětlení
Počet bílých krvinek (WBC)	Dospělí muži a ženy 4. Jaký je výsledek?500-11 000/μl	Infekce a zánět zvyšují počet WBC	Leukocytóza; Počet WBC se pohybuje od 12 000 do 15 000/μl; pokud > 20 000, může být stav spojen s gangrénou nebo perforací
Ultrazvukové vyšetření	Normální žlučník	Ztluštění stěny žlučníku, pericholecystické tekutinové kolekce	Senzitivní/specifický test na cholelitiázu; identifikuje přítomnost kolekce tekutiny

Další testy: Scintigrafie žlučových cest, např. vyšetření kyselinou hydroxyiminodiacovou (HIDA), může prokázat nenaplnění žlučníku; scintigrafie žlučových cest a ultrazvuk jsou nejčastěji používanými diagnostickými testy. Senzitivita vyšetření HIDA je vyšší než 94 % a specificita 65-85 % pro akutní cholecystitidu. Mezi podpůrné testy patří fosfatáza, aspartátaminotransferáza, laktátdehydrogenáza, alkalická fosfatáza, sérová amyláza a sérová hladina bilirubinu; orální cholecystogram a počítačová tomografie. K odlišení cholelitiázy od jiných příčin extrahepatální obstrukce lze použít intravenózní cholangiogram.

Primární ošetřovatelská diagnóza

Diagnóza

Bolest (akutní) související s obstrukcí a zánětem

Výsledky

Úroveň komfortu; Chování při kontrole bolesti; Úroveň bolesti; Závažnost symptomů

Intervence

Podávání analgetik; Snížení úzkosti; Management prostředí: Komfort; Zvládání bolesti; Řízení medikace; Asistence při analgezii řízené pacientem

Plánování a provádění

Spolupráce

medic.

Medicínský management může zahrnovat perorální léčbu žlučovými kyselinami. Ke zvládnutí infekce mohou být podávána antibiotika spolu se střevním klidem, intravenózní hydratací, korekcí elektrolytové nerovnováhy a léčbou bolesti s následnou péčí. Kritéria pro ambulantní léčbu zahrnují, že pacient je febrilní, bez průkazu obstrukce při laboratorním hodnocení a sonografickém vyšetření, bez základních zdravotních problémů, s adekvátní kontrolou bolesti a v případě potřeby v blízkosti zařízení akutní péče z domova. Vzhledem k účinnosti laparoskopické cholecystektomie však medikamentózní řešení podstoupí zpravidla pouze pacienti, kteří nejsou obézní, mají velmi malé cholesterolové žlučové kameny a funkční žlučník.

chirurgický.

Existuje několik možností chirurgické nebo procedurální léčby. Tou, se kterou se dnes setkáváme nejčastěji, je laparoskopická cholecystektomie, která se provádí v časné fázi onemocnění (do 48 hodin od akutního nástupu příznaků), kdy je na bázi žlučníku minimální zánět. Je považována za standardní metodu chirurgické léčby cholecystektomie. Zákrok se provádí při distenzi břicha injekcí oxidu uhličitého, který zvedá břišní stěnu od vnitřností a zabraňuje poranění pobřišnice a dalších orgánů. Laparoskopická cholecystektomie se provádí buď ambulantně, nebo s hospitalizací kratší než 24 hodin. Po operaci si pacient může stěžovat na bolest z přítomnosti zbytkového oxidu uhličitého v břiše.

Tradiční otevřená cholecystektomie se provádí u pacientů s velkými kameny a také s jinými abnormalitami, které je třeba v době operace vyšetřit. Tento postup je vhodný zejména do 72 hodin po vzniku akutní cholecystitidy. Načasování operace je kontroverzní. Výhodou časné cholecystektomie je vyřešení akutního stavu v jeho časné fázi. Opožděnou cholecystektomii lze provést poté, co se pacient zotaví z počátečních příznaků a akutní zánět odezní, obvykle 2 až 3 měsíce po akutní příhodě.

V současné době se u malých kamenů používá také extrakorporální litotrypse rázovou vlnou, podobná typu používaného k rozpouštění ledvinových kamenů. U pacientů, kteří nejsou vhodnými kandidáty na chirurgický zákrok, mají obě metody tu výhodu, že jsou neinvazivní. Jejich nevýhodou však je, že ponechávají na místě nemocný žlučník se stejným sklonem k tvorbě kamenů jako před léčbou.

Farmakologické zajímavosti

Léčivo nebo třída léčiv	Dávkování	Popis	Odůvodnění
Orální léčba žlučovými kyselinami; kyselina ursodeoxycholová	10-15 mg/kg denně po dobu 6-12 měsíců	Nechirurgická metoda rozpouštění žlučových kamenů	Používá se u malých kamenů (< o průměru 10 mm) ve funkčním žlučníku u neobézních pacientů
Antibiotika; ciprofloxacin, meropenem, imipenem/cilastatin, ampicilin/sulbaktam, piperacilin/tazobaktam	Různé podle léku	Antibiotický režim je zaměřen na léky vhodné pro typickou střevní flóru (gramnegativní tyčky a anaeroby): cefalosporin třetí generace nebo aminoglykosid s metronidazolem	Zvládne bakterie, které jsou typickou střevní flórou
Demerol	25-100 mg IM, IV	Opiáty zmírňují bolest a podporují křeče žlučových cest	Bolest je silná; analgezie by měla být nabídnuta až po stanovení definitivní diagnózy

Jiné léky: Bolest se během akutních záchvatů léčí jak analgetiky, tak anticholinergiky, jako je dicyklomin (Bentyl). Anticholinergika uvolňují hladké svalstvo, čímž zabraňují kontrakci žlučníku a bolesti. Mohou být podávána antiemetika, zejména prometazin nebo procholperazin. Pokud zánět žlučníku vedl ke vzniku žlučových kamenů a obstrukci průtoku žluči, je důležité doplnit stravu o náhradu vitaminů rozpustných v tucích. Mohou být předepsány žlučové soli na podporu trávení a vstřebávání vitaminů a také na zvýšení poměru žlučových solí a cholesterolu, což napomáhá rozpouštění některých kamenů.

Nezávislý

Během akutního záchvatu zůstaňte s pacientem, abyste mu poskytli útěchu, sledovali výsledek zákroků a zmírnili úzkost. Vysvětlete všechny postupy stručně a jednoduše. Poskytněte vysvětlení rodině a významným osobám.

Pokud pacient vyžaduje chirurgický zákrok, je prioritou sestry udržení dýchacích cest, dýchání a oběhu. Přestože se většina pacientů vrací z operace nebo zákroku samostatně dýchajících, pokud se objeví stridor nebo obstrukce dýchacích cest, vytvořte průchodnost dýchacích cest pomocí ústní nebo nosní dýchací cesty a okamžitě informujte chirurga. Pokud je dýchání pacienta nedostatečné, udržujte dýchání pomocí manuálního resuscitačního vaku, dokud chirurg neprovede další hodnocení. Vysoký řez způsobuje bolestivé hluboké dýchání, což vede k mělkému dýchání a zhoršené výměně plynů. Dlahování řezu a zároveň povzbuzování pacienta ke kašli a hlubokému dýchání pomáhá jak bolesti, tak výměně plynů. Zvyšte hlavu lůžka, abyste snížili tlak na bránici a břicho.

Pacienti, kteří nepodstupují operaci nebo zákrok, potřebují důkladnou edukaci. Vysvětlete proces onemocnění, možné komplikace a všechny léky. Poučte pacienta, aby se vyhýbal potravinám s vysokým obsahem tuku; mléčným výrobkům, a pokud pacienta trápí plynatost, také potravinám, které vytvářejí plyny.

Evidence-Based Practice and Health Policy

McGillicuddy, E.A., Schuster, K.M., Barre, K., Suarez, L., Hall, M.R., Kaml, G.J., …Longo, W.E. (2012). Non-operative management of acute cholecystitis in the elderly. British Journal of Surgery, 99(9), 1254-1261.

Výsledky retrospektivní studie mezi 475 pacienty staršími 65 let ukázaly, že pacienti s komorbiditami byli častěji léčeni nechirurgickou léčbou akutní cholecystitidy než pacienti bez komorbidit. V tomto vzorku podstoupilo 61,1 % pacientů cholecystektomii a 38,9 % nechirurgickou medikamentózní léčbu.
Pacienti, kteří podstoupili nechirurgickou léčbu, byli častěji neambulantní (27 % oproti 7,6 %, p < 0,001) a měli ischemickou chorobu srdeční (79 %.5 % oproti 67,6 %, p = 0,004) ve srovnání s pacienty, kteří podstoupili chirurgický zákrok.
Mezi pacienty, kteří podstoupili chirurgický zákrok, se u 20 % vyskytly komplikace včetně akutního respiračního selhání, pneumonie, infarktu myokardu a sepse. Úmrtnost během hospitalizace u pacientů, kterým byla poskytnuta nechirurgická léčba, však činila 8,1 %.

Dokumentační pokyny

Fyzická odpověď: Průchodnost dýchacích cest; adekvátnost dýchání a oběhu; vitální funkce; použití dlahy nebo jiných opatření ke kontrole bolesti při provádění hlubokého dýchání
Bolest: Místo, trvání, kvalita, reakce na léky proti bolesti
Typ a množství drenáže z Penroseova drénu nebo T trubice
Stav chirurgického řezu a okolní kůže

Pokyny pro propuštění a domácí zdravotní péči

Pacientovo poučení.

Po laparoskopické cholecystektomii poskytněte pokyny k propuštění rodinnému příslušníkovi nebo jiné odpovědné dospělé osobě a také pacientovi, protože pacient odchází domů do 24 hodin po operaci. Vysvětlete pacientovi možnost bolesti břicha a ramene způsobené instilací oxidu uhličitého, aby v případě výskytu bolesti neprožíval zbytečné obavy z infarktu. Poučte pacienta, aby se prvních 48 hodin vyhýbal ponořování břicha do vany, aby užíval předepsaná antibiotika, která zajistí další jistotu proti infekci, a aby sledoval, zda se v řezu neobjeví známky infekce. Po 3 až 5denní hospitalizaci pro otevřenou cholecystektomii poučte pacienta o péči o ránu na břiše, včetně výměny obvazu a ochrany případných drénů.

Pooperační pokyny.

Posilujte o kontrolu bolesti a cvičení hlubokého dýchání až do úplného zhojení řezu. Pacient může potřebovat poučení o kontrole vylučování po této operaci. Pokračující užívání analgetik opiátového typu po dobu 7 až 10 dnů si může vyžádat užívání projímadel nebo čípků, které obvykle předepisuje lékař před propuštěním. Vysvětlete, že postupné obnovení normální stravy i aktivity napomáhá normálnímu vylučování. Poučte pacienta, aby lékaře informoval, pokud se objeví nové příznaky, jako je výskyt žloutenky doprovázené bolestí, zimnicí a horečkou, tmavou močí nebo světlou stolicí. Pacient obvykle nemá žádné komplikace a během několika týdnů je schopen obnovit normální činnost. Poučte pacienta, který byl léčen nechirurgicky pomocí žlučových solí nebo extrakorporální litotrypse rázovou vlnou, o dietě s nízkým obsahem tuků, aby se zabránilo recidivě žlučových kamenů.

Great Journey

Cholecystitida a cholelitiáza