Simone Verardi, DDS, MSD; a Julie Pastagia, DDS, MSD

Zubní implantáty tvarované kořeny se využívají rutinně a úspěšně nahrazují chybějící zuby.1 Pomocí implantologie lze také předvídatelně dosáhnout dobrých funkčních a estetických výsledků.2

Při plánování léčby implantací v oblasti horního středního řezáku je nutné před chirurgickou fází zvážit anatomické faktory, jako je umístění a morfologie nosního kanálu. Implantáty umístěné uvnitř kanálu mohou zvýšit riziko snížené osteointegrace v důsledku možného nedostatečného kontaktu kosti s implantátem (BIC). Může tak dojít ke zvýšenému výskytu selhání implantátu.

Velice málo zpráv v literatuře nabízí návrhy, jak tuto anatomickou strukturu obejít pro ideální umístění implantátu v přední čelisti.3,4 Navíc je oblast horního středního řezáku kritická pro estetickou spokojenost pacienta. Přesné umístění implantátu podle výplňového plánu nesmí být ohroženo.5 Musí být přítomen adekvátní bezzubý hřeben; pokud je naopak hřeben atrofický, je třeba zvážit augmentační postupy. Vyhnutí se kanálu nemusí být řešením, pokud by tím byl ovlivněn estetický výsledek. Někdy může být přítomnost širokého nazopalatinálního kanálu spojena také s nedostatečným bezzubým hřebenem. V těchto případech se používají techniky augmentace kosti, které usnadňují ideální umístění implantátu.

V této zprávě autor stručně shrnuje anatomii nazopalatinálního kanálu a představuje techniku obliterace a transplantace tohoto kanálu pomocí štěpných částic ve spojení s augmentací hřebene před umístěním implantátu.

Anatomie nosopalatinálního kanálu

Obličej a dutina ústní se vyvíjejí mezi 4. až 8. týdnem nitroděložního života a sekundární patro se vytváří mezi 8. a 12. týdnem. Ve střední čáře mezi primárním a sekundárním patrem existují dva kanály – řezací kanálky. Předpokládá se, že patrové výběžky částečně přerůstají primární patro po obou stranách nosní přepážky. Řezací kanálky tedy představují průchody v tvrdém patře, které se táhnou směrem dolů a dopředu z nosní dutiny. Těsně před výstupem z kostěného povrchu tvrdého patra (incisive foramen nebo incisive fossa) se párové incisivní kanálky obvykle spojí a vytvoří společný kanál ve tvaru Y, který se nachází těsně za středními řezáky.6 Těmito kanálky prochází nazopalatinní nerv a terminální větev nazopalatinní tepny, které zajišťují citlivost předního patra, jak je znázorněno na schématu anatomie/inervace na obrázku 1.

Kraut a Boyden7 ve své zprávě z roku 1998 analyzovali snímky z počítačové tomografie (CT) a zjistili, že ve 4 % případů velikost nazopalatinního kanálku neumožňuje umístění implantátu. Trojrozměrná (3-D) analýza nazopalatinálního kanálu provedená Mraiwou a spol.8 , která byla publikována v roce 2004, ukázala rozmezí jeho průměru od 1,5 mm do 9,2 mm, a to i v případě absence patologie kanálu. Ukázali také, že šířka bukální kosti před kanálem se pohybuje v rozmezí od 2,9 mm do 13,6 mm, což naznačuje, že při plánování léčby předním implantátem jsou velikost a umístění nazopalatinálního kanálu, stejně jako množství kosti bukálně od kanálu, stejně důležité pro určení, zda je umístění implantátu proveditelné.

Byly popsány případy regeneračních zákroků s použitím autogenních kostních štěpů nebo směsi demineralizovaného lyofilizovaného kostního alograftu (DFDBA) a trikalciumfosfátu (TCP), při nichž byla před umístěním implantátu provedena pečlivá kyretáž obsahu měkkých tkání kanálu.4 Artzi a spol.3 navrhli chirurgickou techniku, při níž by umístění kostního štěpu tak, aby se vešel do otvoru, a zároveň odsunutí obsahu měkkých tkání umožnilo umístění implantátu bez jakýchkoli senzorických poruch. Nedávno Penarrachoa et al9 představili techniku, při níž je implantát umístěn do vyprázdněných nazopalatinálních kanálků těžce atrofické horní čelisti.

Předkládaná technika zahrnuje transplantaci zvětšeného nazopalatinálního kanálku a také zvětšení nedostatečné bukální šířky kosti z kanálku, aby se usnadnilo ideální trojrozměrné umístění implantátu s cílem dosáhnout vhodné konečné protézy. Důrazně se doporučuje, aby mezi implantátem a kořenem sousedního zubu byla vzdálenost 1,5 mm, přičemž dva implantáty by měly být v ideálním případě od sebe vzdáleny alespoň 3 mm. Důležité je také mít k implantátu alespoň 1 mm kosti bukálně a lingválně.

Případ 1

Zdravý 19letý pacient byl odeslán na oddělení parodontologie na University of Washington School of Dentistry za účelem umístění implantátu v místě č. 8. V případě, že se pacient ocitl v situaci, kdy mu byl implantát voperován do zubní dutiny, je nutné, aby byl voperován do zubní dutiny. Pacient měl ve věku 7 let autonehodu, při které byl vyvíjející se zub č. 8 traumatizován a chirurgicky odstraněn jeho zubním lékařem. Následně podstoupil ortodontickou léčbu a od té doby nosil snímatelnou částečnou zubní náhradu.

Při vyšetření byla zjištěna nedostatečná bukální šířka pro správné umístění implantátu v místě č. 8. Zubní náhrada byla umístěna v místě č. 8, kde se nacházela. Periapikální rentgenový snímek odhalil rozšířený nazopalatinální kanálek nacházející se v místě pro umístění implantátu. Při této příležitosti bylo také zjištěno, že meziodistální šířka zubu č. 9 je asi o 1 mm menší než šířka místa č. 8. Na snímku bylo také patrné, že zub č. 9 je v místě implantátu o 1 mm širší. Bylo rozhodnuto podstoupit drobný ortodontický pohyb, aby se usnadnilo vytvoření náhrady, která by měla stejné rozměry jako zub č. 9 pro lepší estetický výsledek (obr. 2). Bylo také rozhodnuto o kostním štěpu nazopalatinálního kanálu a augmentaci bezzubého hřebene bukálně, aby bylo možné umístit implantát do ideální výplňové polohy.

Pacient a jeho rodina byli informováni o možných komplikacích tohoto zákroku, především o přechodné nebo trvalé parestezii a/nebo anestezii přední části patra. Mezi další potenciální komplikace spojené s tímto zákrokem patří obnažení membrány, infekce, krvácení a neadekvátní regenerace kosti. Byl podepsán podrobný informovaný souhlas, který zahrnoval i tyto možné komplikace.

Pacient dostal 1 hodinu před zákrokem perorálně 2 g amoxicilinu a před zahájením zákroku si 60 sekund vyplachoval ústa 0,12% roztokem chlorhexidinu. Periorální kůže, nos a krk byly dezinfikovány 4% roztokem chlorhexidinu. Pacient byl uveden do stavu sedace při vědomí pomocí 15 mg diazepamu a 25 mg meperidinu podaných intravenózně; poté byla pomocí lokálně-infiltrační anestezie (čtyři patrony Lidocaine HCL 2% s adrenalinem 1:100 000 [Xylocaine®, DENTSPLY, www.dentsplypharma.com) po odrazu patrového a bukálního laloku obnažena nosopalatinální štěrbina (obr. 3). Velikost kanálu v místě jeho vyústění byla přibližně 3 mm. Obsah kanálu byl odstraněn pomocí zahnutých chirurgických nůžek Goldman-Fox (Hu-Friedy, www.hu-friedy.com) a chirurgické kyrety Lucas (Hu-Friedy) a důkladně vypláchnut (Obrázek 4). Do nejvíce apikální části kanálu byl umístěn malý (přibližně 3 mm) kolagenový kousek (CollaPlug®, Zimmer Dental, www.zimmer.com), aby se zabránilo kontaktu se zbývajícími měkkými tkáněmi a podpořila se hemostáza. Kanceloidní částicový alograft (Puros®, Zimmer Dental) byl hydratován ve fyziologickém roztoku a zabalen do připraveného recipientního místa. Lícní kost byla perforována kulatou frézou č. 2, aby se usnadnilo prokrvení oblasti. Následně byl transplantační materiál umístěn tak, aby získal horizontální šířku hřebene (obrázek 5). Navrch byla umístěna resorbovatelná membrána z vepřového kolagenu, která zakrývala bukální a palatální štěp. Primárního uzávěru bylo dosaženo uvolněním periostu a laloky byly sešity 5-0 nylonovým stehem. Byl předepsán amoxicilin 500 mg t.i.d. po dobu 7 dnů po operaci. Ibuprofen 600 mg t.i.d. byl předepsán na 7 dní. Pacient byl rovněž poučen, aby si 2 týdny po operaci vyplachoval ústa 0,12% chlorhexidin-glukonátem s.c.

Kontrolní vyšetření byla provedena za 1 týden, 2 týdny, 6 týdnů, 3 měsíce a 6 měsíců po operaci. Periapikální rentgenové snímky byly zhotoveny po 2 týdnech, 3 měsících a 6 měsících po operaci. Během fáze hojení před zavedením implantátu byl proveden drobný ortodontický pohyb, aby se vytvořil ideální prostor pro zavedení implantátu č. 8 a jeho obnovu.

Po 6 měsících byl do místa č. 8 po odrazu malého laloku zaveden jeden implantát o průměru 4 mm a délce 13 mm (NobelReplace™, Nobel Biocare USA, LLC, www.nobelbiocare.com) (obr. 6). Kost vypadala a působila úspěšně zregenerovaná a implantát mohl být umístěn v ideální poloze. Šest měsíců po umístění byl implantát odkryt bez komplikací. Byla nasazena provizorní korunka (Obrázek 7).

Případ 2

Šestačtyřicetiletá žena se dostavila se selháním zubního můstku. Na opěrných zubech byl zjištěn nerestituovatelný kaz a pacientka měla zájem o protézu nesenou implantáty, která by most nahradila. Na základě výplňového plánu by bylo nutné umístit implantáty do míst č. 6, 8 a 9. V případě, že by se jednalo o implantáty, bylo by nutné je umístit do míst č. 6, 8 a 9. Pacient byl celkově v dobrém zdravotním stavu a neměl žádné zdravotní kontraindikace k podstoupení chirurgické léčby. Zbývající abutmentové zuby by byly využity k podpoře dočasného můstku v přechodné fázi.

Při klinickém vyšetření se hřeben jevil jako defektní v bukolinguálním rozměru. Tento nedostatek (2,5 mm zbytkového hřebene) byl patrný i na kuželovém CT vyšetření, které rovněž ukázalo velmi široký nazopalatinální kanál, který se v meziodistálním rozměru jevil přibližně 5 mm (obr. 8). Aby bylo možné umístit implantát v oblasti středního řezáku, bylo rozhodnuto o transplantaci nazopalatinálního kanálu a souběžném provedení horizontální augmentace hřebene pomocí řízené kostní regenerace (GBR).

Pacient byl 1 hodinu před provedením kostního štěpu premedikován 2 g perorálního amoxicilinu. Ústní voda s chlorhexidinem 0,12 % byla podávána po dobu 60 sekund, zatímco periorální kůže byla dezinfikována chlorhexidinem 4 %.

Střední řez provedený na bezzubém hřebeni byl rozšířen do sulků č. 4, 11 a 12, a to bukálně i palatinálně. Vertikálně uvolňující incize byly prodlouženy za mukogingivální spojení z distálních aspektů č. 4 a 12. Po elevaci laloku byl nazopalatinální kanál zbaven svého svazku, jak bylo popsáno v předchozím případě (obr. 9). Také v tomto případě byla na dno kanálu umístěna kolagenová zátka (CollaPlug®, Zimmer Dental), aby se zabránilo vnitřnímu průniku částic štěpu, podpořila hemostáza a zabránilo se možnému kontaktu částic štěpu s měkkými tkáněmi. Úzký kostní hřeben a velký nazopalatinální kanál znemožňovaly umístění implantátu v době operace kostního štěpu, proto byl místo toho využit odložený protokol pro umístění implantátu.

Kost byla odebrána z levé zevní šikmé linie pomocí jednorázového kostního škrabáku a smíchána s hovězím xenograftem (Bio-Oss®, Osteohealth, www.osteohealth.com) v poměru 1:1. V případě, že se jednalo o kostní štěp, byla kost smíchána s hovězím xenograftem (Bio-Oss®, Osteohealth, www.osteohealth.com). Kost byla umístěna do kanálu a na bukální a hřebenovou stranu bezzubého hřebene. Oblast byla pokryta titanem vyztuženou bariérovou membránou z expandovaného polytetrafluorethylenu (e-PTFE) (obr. 10) a po uvolnění periostu sešita stehem 5.0 e-PTFE. Pooperační kontroly byly naplánovány za 1, 2, 4 a 8 týdnů a poté za 4 a 6 měsíců. Oblast byla zkontrolována a pacient nikdy nevnímal žádné senzorické nedostatky v této oblasti.

Po 7 měsících hojení byla oblast znovu přelepena. Po odstranění membrány byl přítomen hojný hřeben a nazopalatinální kanál byl zcela vyplněn kostí.

Do oblasti č. 8 byl umístěn implantát o průměru 4,3 mm a délce 13 mm, zatímco do oblasti č. 8 byl umístěn implantát o rozměrech 4,3 x 11,5 mm (NobelReplace, Nobel Biocare USA, LLC). 9 (Obrázek 11 a Obrázek 12).

Diskuse

V těchto případech bylo optimálního umístění implantátu dosaženo obliterací a transplantací nazopalatinálního kanálu a také zvětšením šířky bukálního hřebene s využitím GBR techniky kostního štěpu a membrán. V této zprávě byla stejná technika použita k regeneraci kosti a umožnila následné umístění zubních implantátů v oblasti středního řezáku. V případě 2 však byla použita poněkud komplikovanější varianta, neboť byla upřednostněna kombinace autogenní kosti s xenotransplantátem v kombinaci s neresorbovatelnou membránou vyztuženou titanem, která byla na místě držena titanovými hroty (Frios®, DENTSPLY Friadent, www.dentsply-friadent.com). Důvodem byla široká bezzubá oblast a závažná horizontální kostní resorpce. V těchto případech vedly neresorbovatelné membrány vyztužené titanem k větší tvorbě kosti.10 V případě 1 bylo vzhledem k tomu, že se jednalo pouze o mírnou ztrátu kosti a samonosnější tvar řezáku, upřednostněno použití snáze manipulovatelné kombinace materiálů.11

Nebyly zaznamenány žádné infekce ani pooperační komplikace. Přestože byl obsah nazopalatinálního kanálu odstraněn a kanál důkladně kyretován, pacienti neuváděli žádnou pooperační ztrátu citlivosti předního patra. To je pravděpodobně způsobeno překrývající se inervací velkého patrového nervu na přední části patra.

Tato technika nabízí možnost umístění implantátů v ideální poloze, což upřednostňuje konečný estetický výsledek.

Úspěšný výsledek transplantace nazopalatinálního kanálu byl již popsán u různých technik.3,4,9 Zpráv o možném trvalém znecitlivění sliznice přední strany patra je však stále nedostatek.

Filippi popsal poškození nazopalatinálního nervu při extrakci impaktovaných špičáků. Čtyři týdny po operaci se všichni pacienti zotavili z poruchy čití, která byla pozorována v jejich přední části patra.12 Velmi podobné výsledky byly zaznamenány u pacientů, kteří podstoupili lalokovou operaci v oblasti patra řezáku.13

Ze dvou případů ošetřených transplantací nazopalatinálního kanálu zaznamenal autor mírné znecitlivění pouze u jednoho z pacientů. Tento efekt byl zaznamenán při kontrole po 1 týdnu po operaci a zcela vymizel při kontrole po 4 týdnech. Případy byly sledovány po dobu minimálně 24 měsíců a nebyly zaznamenány žádné komplikace.

Autoři se celkově domnívají, že se jedná o spolehlivou a předvídatelnou techniku, kterou lze využít ve spojení s augmentací hřebene k dosažení správného, restorativně řízeného, 3D umístění implantátů v oblasti středního řezáku.

Poděkování

Autoři by rádi poděkovali Robertu Walterovi, DDS, MSD; Traelachovi Tuohyovi, DDS, MSD; Yen-Wei Chenovi, DDS, MSD; a Prof. Dr. Pierluigimu Rodellovi za pomoc při přípravě tohoto článku.

1. Děkujeme za pomoc při přípravě tohoto článku. Pjetursson BE, Tan K, Lang NP, et al. Systematický přehled přežití a míry komplikací fixních částečných zubních náhrad (FPD) po sledovaném období nejméně 5 let. Clin Oral Implants Res. 2004;15;625-642.

2. Grunder U. Stabilita slizniční topografie v okolí implantátů pro jednotlivé zuby a sousedních zubů: výsledky za 1 rok. Int J Periodontics Restorative Dent. 2000;20:11-17.

3. Artzi Z, Nemcovsky CE, Bitlitum I, Segal P. Displacement of the incisive foramen in conjunction with implant placement in anterior maxilla without jeopardizing the vitality of nasopalatine nerve and vessels: a novel surgical approach. Clin Oral Implants Res. 2000;11(5):505-510.

4. Scher EL. Využití řezákového kanálu jako recipientního místa pro implantáty kořenové formy: předběžné klinické zprávy. Implant Dent. 1994;3(1):38-41.

5. Garber D. Estetický zubní implantát: nechat se vést restaurováním. J Oral Implantol. 1996;22(1):45-50.

6. Allard RH, van der Kwast WA, van der Waal I. Nasopalatine duct cyst. Přehled literatury a zpráva o 22 případech. Int J Oral Surg. 1981;10(6):447-461.

7. Kraut RA, Boyden DK. Poloha řezákového kanálu ve vztahu k implantátům centrálního řezáku. Implant Dent. 1998;7(3):221-225.

8. Mraiwa N, Jacobs R, Van Cleynenbreugel J, et al. The nasopalatine canal revisited using 2D and 3D CT imaging. Dentomaxillofac Radiol. 2004;33(6):396-402.

9. Peñarrochoa M, Carrillo C, Uribe R, Garcia B. The nasopalatine canal as anatomic buttress for implant placement in the severely atrophic maxilla: a pilot study. Int J Oral Maxillofac Implants. 2009;24(5);936-942.

10. Hämmerle CH, Jung RE. Augmentace kosti pomocí bariérových membrán. Periodontol 2000. 2003;33:36-53.

11. Verardi S, Simion M. Management expozice e-PTFE membrán při řízené regeneraci kosti. Pract Proced Aesthet Dent. 2007;192(2):111-117.

12. Filippi A, Pohl Y, Tekin U. Sensory disorders after separation of the nasopalatine nerve during removal of palatal displaced canines: prospective investigations. J Oral Maxillofac Surgery. 1999;37:134-136.

13. Magennis P. Sensory morbidity after palatal flap surgery-fact or fiction? J Ir Dent Assoc. 1990;36(2):60-61.

O autorech

Simone Verardi, DDS, MSD
Affiliate Assistant Professor
Department of Periodontics
University of Washington
Seattle, Washington
Private Practice
Rome, Italy

Julie Pastagia, DDS, MSD
Private Practice
New York, New York

.