Abstract

U pacientů s nádorovým onemocněním a pitvou prokázanou pneumonií jsme hodnotili, zda jsou kultivace respiračních sekretů (sputa a/nebo bronchoalveolární laváže) provedené ⩽4 týdny před pitvou spolehlivým základem pro diagnózu plicní kandidózy. Plicní kandidóza byla při pitvě zjištěna u 36 pacientů, ale běžné klinické prediktory byly pro tuto diagnózu necitlivé. Pro kultivaci sputa byla senzitivita, specificita a pozitivní a negativní prediktivní hodnota 85 %, 60 %, 42 % a 93 %; pro kultivaci bronchoalveolární laváže byly tyto hodnoty 71 %, 57 %, 29 % a 89 %.

Diagnostika plicního postižení druhy Candida je obtížná . Naše znalosti o četnosti a patogenezi candidové pneumonie zůstávají omezeny na nepřímé údaje získané z relativně malého počtu hlášení . Plicní kandidóza (PC) u pacientů s nádorovým onemocněním se vyskytuje ve dvou situacích: v případech aspirační pneumonie u pacientů, kteří jsou silně kolonizováni druhy Candida v dutině ústní (primární kandidová pneumonie), nebo jako součást diseminované kandidózy . Na druhé straně je u pacientů s nádorovým onemocněním poměrně častá kolonizace horních cest dýchacích bakteriemi rodu Candida . Proto kultivace vzorků získaných z dýchacích cest, včetně sputa a dokonce i bronchoalveolární laváže (BAL), které jsou pozitivní na druh Candida, nemohou být jediným základem pro diagnózu invazivní plicní infekce druhem Candida .

Přesvědčivá diagnóza pneumonie způsobené druhem Candida je skutečně možná pouze na základě histopatologického vyšetření vzorků . Invazivní plicní postupy jsou však u pacientů s nádorovým onemocněním problematické. Kliničtí lékaři proto běžně čelí dilematu: určit význam kultivace sputa nebo BAL, která je pozitivní na Candida species u pacienta s rakovinou. O této problematice existuje nedostatek literatury . Proto jsme provedli pětiletou pitevní studii, abychom se tímto problémem zabývali a zjistili, zda existují nějaké klinické parametry, které indikují diagnózu PC u této populace pacientů.

Metody. Identifikovali jsme pacienty s nádorovým onemocněním, kteří podstoupili pitvu v M. D. Anderson Cancer Center Texaské univerzity od 1. ledna 1995 do 31. prosince 1999. Pacienti bez histopatologického průkazu pneumonie byli vyloučeni. Do analýzy byli zahrnuti pacienti s pneumonií a shodnou kulturou sputa, kulturou BAL nebo obojím během 4 týdnů před pitvou. Zdravotní záznamy pacientů byly přezkoumány z hlediska základního onemocnění, uzdravení jiného respiračního patogenu, radiologických nálezů, cytologických nálezů BAL, druhů Candida izolovaných ze vzorků sputa, vzorků BAL a identifikace druhů Candida v kultivaci vzorku získaného z jiného sterilního místa (např, krev nebo tkáň) při pitvě nebo ⩽30 dní před smrtí.

Všechny vzorky (před smrtí i po smrti) byly předány do naší mikrobiologické laboratoře a rutinně naneseny na Sabouraudovy dextrózové plotny, Mycosel agar (BBL), Sabouraudovy dextrózové šikmé zkumavky a agar s infuzí mozku a srdce/10% ovčí krve s chloramfenikolem a gentamicinem. Druhy rodu Candida byly identifikovány pomocí systému API 20C (Analytab Products) a potvrzeny pomocí mikroskopického vyšetření charakteristické morfologie. BAL byl proveden pomocí bronchoskopu a 60-200 ml sterilního fyziologického roztoku ve 20-30 ml alikvotech. Část BAL tekutiny byla odeslána do klinické laboratoře na bakteriální, virové, plísňové a mykobakteriální barvení a kultivaci; zbývající BAL tekutina byla centrifugována při 500 g po dobu 10 min a sediment byl rozetřen a obarven pro identifikaci plísní pomocí Gomoriho barvení methenaminovým stříbrem. Cytologické vyšetření kultur sputa nebylo rutinně prováděno. V našem zařízení nebyly prováděny žádné kvantitativní kultivace respiračních sekretů.

U pitevně prokázaných případů PC jsme vyžadovali mikroskopický průkaz invaze kvasinek ve vzorcích tkáně odebraných z kompatibilní makroskopické léze. Histologické vzorky byly obarveny hematoxylinem a eozinem a Gomoriho methenaminovým stříbrem. Pokud byla prokázána destrukce alveolárních struktur a zánět bez přítomnosti identifikovatelného organismu, byla stanovena diagnóza nespecifické pneumonitidy. Vzorky BAL a bronchiálního výplachu byly analyzovány odděleně a pro cytologické vzorky byla použita podobná morfologická kritéria. Kategoriální údaje byly analyzovány pomocí χ2 nebo Fisherova přesného testu. P ⩽ .05 bylo považováno za signifikantní.

Výsledky. Během sledovaného období podstoupilo pitvu celkem 676 pacientů s nádorovým onemocněním. Z nich 254 pacientů (38 %) mělo histopatologicky prokázanou pneumonii. Histologicky prokázaná PC byla diagnostikována u 36 (14 %) z těchto 254 pacientů. Celkem 146 pacientů s pneumonií při pitvě mělo v průběhu předchozích 4 týdnů provedenu odpovídající kultivaci sputa (110 pacientů) a/nebo BAL (85 pacientů), která byla dále analyzována. U 5 pacientů byla pitva omezena na hrudník. Ze zbývajících 31 pacientů s PC mělo 13 pacientů (42 %) známky diseminované kandidózy; 1 pacient, který neměl PC, měl abscesy ledvin způsobené Candida krusei. Deset (77 %) ze 13 pacientů s diseminovanou kandidózou postihující plíce mělo základní hematologickou malignitu. Srovnání některých klinických parametrů pacientů, kteří měli a kteří neměli PC, je uvedeno v tabulce 1. Kultivace sputa, kultivace BAL nebo obojí, které byly pozitivní na druh Candida, byly zaznamenány u 30 (83 %) z 36 případů PC. Byly však také pozorovány u 46 % případů bez histopatologického průkazu PC při pitvě (P = .08). Také při identifikaci Candida na druhové úrovni byla shoda mezi druhy Candida identifikovanými v předsmrtných a posmrtných kulturách 100 % v případě kultury sputa a 89 % v případě kultury BAL. Kromě toho byly kultury pozitivní na nealbicans druhy Candida časté jak u pacientů s pitevně prokázanou PC (57 %), tak u pacientů bez ní (64 %).

Podobně ani přítomnost souběžného houbového nebo bakteriálního respiračního patogenu nerozlišovala obě kohorty (tabulka 1). Obě skupiny měly vysokou frekvenci jiných respiračních patogenů. Současné plicní infekce u pacientů s PC byly převážně polymikrobiální. Patogeny nalezené v dýchacích cestách ⩽30 dní před smrtí zahrnovaly grampozitivní koky u 8 pacientů (druh Enterococci, 4 pacienti; koaguláza-negativní stafylokoky a Staphylococcus aureus, po 2 pacientech), gramnegativní tyčinky u 5 pacientů (Escherichia coli, 2 pacienti; Enterobacter aerogenes, Klebsiella pneumoniae a Pseudomonas species, po 1 pacientovi) a plísně u 11 pacientů (Aspergillus terreus a Aspergillus flavus, po 3 pacientech; Aspergillus species, 2 pacienti; a A. fumigatus, Rhizopus species a Scedosporium species po 1 pacientovi). U 39 (35 %) ze 110 kontrolních pacientů byla histopatologicky dokumentována invazivní plicní infekce jinými druhy hub (plísně u 36 pacientů ). U těchto pacientů byla přítomnost druhů Candida v dýchacích cestách považována za kolonizaci. Stejně tak pacienty s PC a pacienty bez PC nebylo možné odlišit na základě nálezů radiologických vyšetření plic (tabulka 1). Žádný pacient s PC neměl normální nález na rentgenovém snímku hrudníku. Nejčastějším radiografickým obrazem u pacientů s PC byla multilobární konsolidace. Senzitivita, specificita a pozitivní, resp. negativní prediktivní hodnota kultivace sputa a BAL jsou uvedeny v tabulce 2. Přidání cytologického vyšetření prediktivní hodnotu nezměnilo (údaje nejsou uvedeny).

Diskuse. Pokud je nám známo, žádná z předchozích studií se nepokusila systematicky zhodnotit diagnostickou hodnotu předsmrtných kultur vzorků respiračního sekretu (sputa nebo BAL) pro detekci druhů Candida porovnáním se zlatým standardem, histopatologickým průkazem invaze tkání kvasinkami. Naše výsledky jsou ve shodě s výsledky předchozí studie Masura et al. , která ukázala, že kultivace sputa a BAL pozitivní na Candida species jsou u pacientů s nádorovým onemocněním běžné, ale jejich specificita a pozitivní prediktivní hodnota jsou nízké. Výsledky naší studie se však zdají být v rozporu s výsledky malé studie Saita et al. , která naznačila, že kultivace BAL pozitivní na Candida species, pokud je provedena pozdě (⩽72 h před smrtí), přesně předpovídá přítomnost PC u vybrané skupiny pacientů s leukémií a fatální pneumonií. Naše studie, která zahrnovala 19 pacientů s hematologickou malignitou, však nezkoumala stejný klinický scénář. Nízká specificita a pozitivní prediktivní hodnota kultivace sputa a BAL u naší populace pacientů jsou podobné jako u jiných skupin, například u pacientů na jednotkách intenzivní péče . Proto může histologická diagnóza PC, použitá samostatně, poskytnout užitečné referenční kritérium pro budoucí srovnání kultivačních metod nebo jiných diagnostických technik. Vzhledem k vysoké negativní prediktivní hodnotě kultivace sputa a BAL však lze vyvodit závěr, že nepřítomnost druhu Candida v kultuře respiračních sekretů získaných od pacienta s nádorovým onemocněním by měla lékaře ujistit, že možnost PC je nepravděpodobná. Konečně naše zkušenosti naznačují, že běžné klinické prediktory jsou i nadále necitlivými ukazateli pro diagnostiku této vzácné jednotky u pacientů s nádorovým onemocněním . K dnešnímu dni je k dispozici jen málo údajů o druzích rodu Candida, které způsobují PC . Je třeba poznamenat, že v našem souboru se nezdá, že by různé nealbické druhy rodu Candida způsobovaly PC s větší pravděpodobností než Candida albicans.

Naše studie měla několik omezení. Zaprvé jsme v naší vybrané, ale heterogenní skupině pacientů s nádorovým onemocněním nezkoumali další potenciálně důležité klinické parametry, jako je přítomnost neutropenie, užívání systémových steroidů a histologický obraz. Kromě toho jsme nezkoumali diagnostickou užitečnost kultivace sputa nebo kultivace BAL u pacientů, kteří měli rakovinu a pneumonii a nezemřeli nebo nepodstoupili postmortální vyšetření. Dále jsme nezjišťovali, zda je přítomnost PC při pitvě klinicky významná, nebo se jedná pouze o náhodný nález. Pitevní nález PC, který nepřispěl k úmrtí, byl zaznamenán ve velkých pitevních studiích pacientů s rakovinou .