Diskuse

MRI je dobře zavedený nástroj pro detekci a lokální staging nádorů měkkých tkání. Bylo však zjištěno, že její schopnost rozlišit benigní a maligní léze měkkých tkání se značně liší . Při použití morfologických kritérií pro benigní léze, jako jsou hladké dobře ohraničené okraje, malá velikost a homogenní SI, zejména na T2WI, byla MRI údajně schopna odlišit >90 % benigních a maligních hmot . Jiná studie však uvedla, že maligní léze se mohou jevit jako hladce ohraničené homogenní masy, a že MRI proto nemůže spolehlivě odlišit benigní procesy od maligních .

Nálezy MRI byly hodnoceny jednotlivě nebo společně z hlediska jejich schopnosti odlišit benigní léze od maligních. Například větší velikost byla spojena s větší heterogenitou a vyšší pravděpodobností malignity , přičemž pouze 5 % benigních nádorů měkkých tkání má průměr >5 cm. Kromě toho je většina maligních nádorů uložena hluboko ve srovnání s pouze asi 1 % všech benigních nádorů měkkých tkání. Naše výsledky nejsou v souladu s těmito zprávami. V našich případech mělo 43 % benigních nádorů měkkých tkání průměr >5 cm a stejně tak 57 % benigních nádorů měkkých tkání bylo hluboko uložených.

Multivariační statistická analýza 10 zobrazovacích parametrů jednotlivě i v kombinaci ukázala, že vysoká SI na T2WI, průměr >33 mm a heterogenní SI na T1 vážených MR snímcích předpovídaly malignitu s nejvyšší senzitivitou . Mezi znaky s největší specificitou pro malignitu patřily nekróza nádoru, kostní nebo neurovaskulární postižení a střední průměr >66 mm. Ačkoli je řada nálezů na MRI považována za důležitá kritéria pro diagnózu maligních nádorů měkkých tkání, okraj nádoru, tvar a stupeň a vzor zesílení jsou v klinické praxi méně užitečné. Většina nádorů měkkých tkání má dobře ohraničené okraje, oválný nebo kulovitý tvar a variabilní vzor zesílení bez ohledu na to, zda se jedná o benigní nebo maligní nádor.

Bylo zjištěno, že hodnocení MR snímků zkušenými radiology s centralizovaným přístupem přináší lepší diagnostiku nádorů měkkých tkání . Mnoho radiologů nebo klinických lékařů odpovědných za léčbu pacientů s lézemi měkkých tkání v počáteční praxi však nemusí být odborníky na diagnostiku nádorů měkkých tkání. Někdy chybně vyříznou útvar, aniž by zvážili možnost malignity nebo provedli preexcizní biopsii. V takovém případě tito radiologové a kliničtí lékaři potřebují zjednodušený přístup k rozlišení benigních a maligních nádorů měkkých tkání. Proto jsme vybrali pouze tři hlavní parametry – hlubokou lokalizaci, velkou velikost a heterogenní SI na T2WI – všechny tyto parametry vykazovaly při univariační analýze statisticky významné rozdíly mezi benigními a maligními hmotami. Při multivariační analýze však hloubka nebyla nezávislým faktorem pro rozlišení benigních a maligních lézí. To bylo poněkud překvapivé, protože obecně platí, že hluboká poloha vzhledem k povrchové investující fascii byla diagnostická pro maligní nádory měkkých tkání a také prognostická pro výsledky pacientů . Podobná zjištění, která neprokázala významnou souvislost mezi hloubkou léze a diagnostickou podskupinou, byla hlášena již dříve .

Pro určení optimálního zjednodušeného systematického zobrazovacího přístupu jsme testovali dvě systematické kombinace, uspořádané podle důležitosti mezi těmito třemi parametry. Zjistili jsme, že jedna, uspořádaná v pořadí SI-velikost-hloubka, byla lepší než druhá, uspořádaná v pořadí velikost-SI-hloubka, což vedlo k vyšším diagnostickým hodnotám malignity. Při použití tohoto zjednodušeného systematického přístupu jsme pozorovali srovnatelnou specificitu a přesnost a přijatelnou senzitivitu jako při počátečním screeningu, i když pozitivní a negativní prediktivní hodnoty nebyly tak vysoké. Zjistili jsme, že skupina D, tvořená velkými homogenními lézemi s hlubokou lokalizací, obsahovala nejvyšší podíl benigních lézí, protože tato skupina obsahovala mnoho velkých lipomů a fibromatóz o velikosti od 5,5 do 21,0 cm v průměru. Skupiny G a H, sestávající z velkých, heterogenních lézí, obsahovaly nejvyšší podíl maligních nádorů (67/102) bez ohledu na hloubku. Většina těchto velkých, heterogenních lézí byly liposarkomy (n=16); dalšími sarkomy byly maligní fibrózní histiocytom (n=7), myxofibrosarkom (n=5), synoviální sarkom (n=5) a rabdomyosarkom (n=3); a metastázy (n=3).

Tato studie měla několik omezení. Vzhledem k jejímu retrospektivnímu designu existovala určitá variabilita parametrů MRI. Velikost vzorku byla skromná, protože vzorek pacientů pocházel z regionálního onkologického centra, a existovala možnost výběrového zkreslení v tom smyslu, že jsme nevyloučili nádory pocházející z kůže, například melanomy. Dalším výběrovým zkreslením bylo zařazení histologicky potvrzených případů, protože mohly být vynechány zjevně benigní léze, které nevyžadovaly biopsii nebo chirurgickou excizi. Také jsme zařadili lipomy, které, ačkoliv jsou velké a někdy hluboko uložené, jsou benigní. Tento zjednodušený systematický zobrazovací přístup by tedy mohl být použit u velkých nebo hluboko uložených lipomů spolu s velkými nebo hluboko uloženými maligními nádory, i když lipomy obvykle nepředstavují diagnostické dilema při správném použití T1, T2 a sekvencí s potlačením tuku. Kromě toho mohou k rozlišení mezi benigními a maligními lézemi přispět i další nálezy MRI, včetně vzoru zesílení nádoru a invaze do okolních struktur, jako jsou kosti nebo cévy. Ačkoli je posledně jmenovaný nález důležitým prediktorem malignity, je také vzácný, a proto jsme jej do naší analýzy nezahrnuli. Použili jsme heterogenitu pouze na T2WI, ale heterogenita na jiných sekvencích by byla důležitým prediktorem malignity. Protože naším cílem bylo poskytnout snadný a realistický systém pro rozlišení benigních a maligních nádorů v klinické praxi, brali jsme v úvahu pouze tři hlavní charakteristiky. Výsledky této studie navíc nemusí nutně odrážet údaje, se kterými se lze setkat v běžné populaci: protože vzorek pacientů pocházel z regionálního onkologického centra, byly použity pouze omezené nálezy (zejména na T2WI) a zařazené případy byly retrospektivní histologicky prokázané případy. Při interpretaci útvarů měkkých tkání na MRI je proto třeba postupovat velmi opatrně. Výsledky této studie nepředstavují definitivní závěry ani doporučení.

Závěrem lze říci, že navrhovaný zjednodušený systematický přístup k zobrazování může neodborným radiologům nebo klinickým lékařům pomoci předpovědět benigní nebo maligní povahu nádorů měkkých tkání. Tento přístup může poskytnout základ pro další vývojové studie charakteristik MRI pro rozlišení benigních a maligních nádorů měkkých tkání.