Kalcifikace prsních tepen se při mamografii vyskytují běžně. Obvykle jsou snadno identifikovatelné jako benigní nález. Předkládaný případ ilustruje problematické pracovní postupy při hodnocení možných arteriálních kalcifikací. Prezentujeme případ arteriální kalcifikace prsu, která představovala diagnostické dilema, a proto vedla k biopsii prsu pro definitivní diagnózu. Popisujeme typické mamografické a histologické rysy cévních kalcifikací prsu a také běžné stavy, které se vyskytují současně s arteriálními kalcifikacemi prsu.

PŘÍPADOVÁ PREZENTACE

K základní screeningové mamografii se dostavila 41letá žena. Byla nuliparní, ale neměla žádný jiný rizikový faktor pro vznik karcinomu prsu. Pacientka neměla v anamnéze žádné kardiovaskulární onemocnění, diabetes, onemocnění ledvin ani problémy s příštítnými tělísky. Rovněž neměla v anamnéze žádné trauma ani operaci prsu.

Screeningová mamografie prokázala skupinu kalcifikací v ose 12 hodin pravého prsu. Pacientka byla odvolána k dalšímu mamografickému vyšetření. Zobrazení pravého prsu s bodovým zvětšením odhalilo skupinu amorfních kalcifikací v lineárním uspořádání (,,,obr. 1). Jejich vzhled naznačoval arteriální kalcifikaci, kterou však nebylo možné pomocí zvětšovací mamografie s jistotou určit. Kromě toho nebyly v obou prsech přítomny žádné arteriální kalcifikace na jiném místě.

S pacientkou byly projednány možnosti pravidelného sledování versus biopsie. Požádala o excizní biopsii s předoperační jehlovou lokalizací. Toto rozhodnutí bylo učiněno, protože pacientka neměla kalcifikace jinde v prsu a neměla žádnou anamnézu, která by odpovídala cévním kalcifikacím. Rentgenový snímek vzorku odhalil paralelní, lineární konfiguraci kalcifikací, která je typická pro vaskulární kalcifikace (,obr. 2). Byla diagnostikována Mönckebergova mediální kalcifikovaná skleróza.

DISKUSE

Při radiografickém a histopatologickém vyšetření se rozeznávají dvě formy arteriálních kalcifikací: kalcifikace arteriální intimy (ateroskleróza nebo nodulární arterioskleróza) a kalcifikace médie (Mönckebergova mediální kalcifikovaná skleróza). Kalcifikace intimy se projevují jako relativně velká, přerušovaná kalcifikovaná ložiska a obvykle se vyskytují ve velkých a středně velkých tepnách. Kalcifikace médie jsou jemnozrnnější a difuznější a obvykle zahrnují celý obvod periferních arteriol (,1). Právě tato druhá forma (Mönckebergova mediální kalcifikovaná skleróza) se vyskytuje v prsu a je identifikována při mamografii jako vaskulární kalcifikace. Intimní, aterosklerotické kalcifikace nebyly v prsní tkáni předložené k histopatologickému hodnocení pozorovány a není známo, že by se v prsu vyskytovaly (Schwartz A, ústní sdělení, 1999).

Arteriální kalcifikace prsu jsou benigní nálezy. Při screeningovém mamografickém vyšetření jsou zjištěny u 9,1 % žen (,2). Při mamografii se mediální arteriální kalcifikace obvykle jeví jako lineární, paralelní kalcifikace v konfiguraci „železniční dráhy“. V naprosté většině případů jsou cévní kalcifikace prsu jako takové snadno identifikovatelné a nepředstavují žádné významné diagnostické dilema. V časných stadiích vzniku se mediální arteriální kalcifikace v prsu nemusí při mamografii jevit jako typicky benigní, občas mají lineární nebo duktální vzhled (,3). V zde prezentovaném případě byla klasická paralelní konfigurace kalcifikací patrná až při rentgenovém snímku vzorku (,obr. 2).

Při histopatologickém vyšetření se Mönckebergova mediální kalcifikující skleróza jeví jako prstencovitá kalcifikace v medii malých až středně velkých cév (,4) (,obr. 3). Neexistuje žádné přidružené ztluštění intimy (,1). Přesná patogeneze Mönckebergovy mediální kalcifikující sklerózy není známa a není známo žádné vyvolávající poškození médie. Uvádí se, že tato jednotka je vzácná u pacientek mladších 50 let (,4).

Při mamografii jsou viditelné arteriální kalcifikace prsu pozitivně korelovány s vyšším věkem a jsou častěji pozorovány u postmenopauzálních žen (,5). Baum et al (,6) uvádí arteriální kalcifikace prsu jako známku koexistujícího diabetu. Sickles a Galvin (,7) vyvrátili souvislost mezi arteriálními kalcifikacemi na mamografu a diabetem jako příliš slabou na to, aby byla klinicky užitečná. Tito autoři zdůraznili očekávanou silnou souvislost mezi arteriálními kalcifikacemi prsu a zvyšujícím se věkem. Schmitt et al (,8) nezjistili žádný významný rozdíl v mamografické prevalenci cévních kalcifikací mezi věkově odpovídajícími diabetickými pacientkami a kontrolními pacientkami. Naopak Moshyedi et al (,9) uvádějí, že téměř všechny ženy v jejich studijní skupině mladší 59 let s arteriálními kalcifikacemi prsu měly také ischemickou chorobu srdeční a diabetes mellitus. U pacientů s chronickým selháním ledvin v anamnéze byla zaznamenána vyšší prevalence kalcifikací prsních tepen (45 %) než u pacientů s normální funkcí ledvin (8 %) (,10).

Klinický význam kalcifikací prsních tepen ve vztahu k jiným stavům spojeným s aterosklerózou není znám. Je to však zajímavá otázka vzhledem k tomu, že cévní kalcifikace prsu zřejmě nejsou způsobeny ateromatózním, intimálním onemocněním. V současné době lze pouze konstatovat, že arteriální kalcifikace prsu mohou být koexistujícím nálezem u pacientů se stavy, které predisponují k ateroskleróze, jako je diabetes nebo ischemická choroba srdeční. Pacientka v našem případě však neměla v anamnéze žádný faktor predisponující k periferní arteriální kalcifikaci v prsu ani jinde nebo s ní koexistující.

.