Diskussion
MRI er et veletableret værktøj til påvisning og lokal stadieinddeling af blødvævstumorer. Det har imidlertid vist sig, at dets evne til at skelne mellem godartede og ondartede bløddelæsioner varierer meget . Ved hjælp af morfologiske kriterier for benigne læsioner som f.eks. glatte veldefinerede margener, lille størrelse og homogen SI, især på T2WI, blev det rapporteret, at MRI var i stand til at skelne >90% af benigne fra maligne masserne . I en anden undersøgelse blev det imidlertid bemærket, at maligne læsioner kan fremstå som glat afgrænsede homogene masser, og at MRI derfor ikke pålideligt kunne skelne benigne fra maligne processer .
MR-fund er blevet evalueret enkeltvis eller samlet for deres evne til at skelne benigne fra maligne læsioner. F.eks. er større størrelse blevet forbundet med større heterogenitet og større sandsynlighed for malignitet , idet kun 5 % af benigne blødvævstumorer >5 cm i diameter. Desuden er de fleste maligne tumorer dybtliggende, sammenlignet med kun ca. 1 % af alle godartede blødvævstumorer. Vores resultater er ikke i overensstemmelse med disse rapporter. I vores tilfælde var 43 % af de godartede blødvævstumorer >5 cm i diameter, og ligeledes var 57 % af de godartede blødvævstumorer dybt placeret.
En multivariat statistisk analyse af 10 billeddannelsesparametre, enkeltvis og i kombination, viste, at høj SI på T2WI, diameter >33 mm og heterogen SI på T1-vægtede MR-billeder forudsagde malignitet med den højeste følsomhed . De tegn, der havde den største specificitet for malignitet, omfattede tumornekrose, knogle- eller neurovaskulær involvering og en gennemsnitlig diameter >66 mm. Selv om mange MR-fund anses for at være vigtige kriterier for diagnosticering af maligne blødvævstumorer, er tumorgrænsen, formen og graden og mønstret af forstærkning mindre anvendelige i klinisk praksis. De fleste blødvævstumorer har veldefinerede margener, er ovale eller kugleformede og har varierende forstærkningsmønstre, uanset om de er benigne eller maligne.
Evaluering af MR-billeder af erfarne radiologer med en centraliseret tilgang har vist sig at give bedre diagnoser af blødvævstumorer . Mange radiologer eller klinikere, der er ansvarlige for behandlingen af patienter med bløddelslæsioner i den første praksis, er imidlertid måske ikke eksperter i diagnosticering af bløddelsstumorer. Nogle gange fjerner de fejlagtigt en masse uden enten at overveje muligheden for malignitet eller uden at foretage en biopsi før ekcisionen. I så fald har disse radiologer og klinikere brug for en forenklet metode til at skelne mellem benigne og maligne blødvævstumorer. Vi valgte derfor kun tre vigtige parametre – dyb beliggenhed, stor størrelse og heterogen SI på T2WI – som alle viste statistisk signifikante forskelle mellem benigne og maligne masser ved univariat analyse. Ved multivariat analyse var dybden imidlertid ikke en uafhængig faktor til at skelne mellem benigne og maligne læsioner. Dette var noget overraskende, fordi den dybe placering i forhold til den overfladiske, investerende fascie generelt har været diagnostisk for maligne bløddelstumorer og har været prognostisk for patienternes udfald . Lignende resultater, der viser ingen signifikant sammenhæng mellem læsionens dybde og diagnostisk undergruppe, er tidligere blevet rapporteret .
For at bestemme den optimale forenklede systematiske billeddannelsestilgang testede vi to systematiske kombinationer, arrangeret i rækkefølge af betydning blandt disse tre parametre. Vi fandt, at den ene, arrangeret i rækkefølgen SI-størrelse-dybde, var overlegen i forhold til den anden, arrangeret i rækkefølgen størrelse-SI-dybde, hvilket resulterede i højere diagnostiske værdier for malignitet. Ved hjælp af denne forenklede systematiske fremgangsmåde observerede vi en sammenlignelig specificitet og nøjagtighed og en acceptabel følsomhed i forhold til indledende screening, selv om de positive og negative prædiktive værdier ikke var så høje. Vi fandt, at gruppe D, der bestod af store, homogene læsioner med dyb placering, indeholdt den højeste andel af benigne læsioner, fordi denne gruppe indeholdt mange store lipomer og fibromatoser, der varierede i størrelse fra 5,5 til 21,0 cm i diameter. Grupperne G og H, der bestod af store, heterogene læsioner, indeholdt den højeste andel af maligne tumorer (67/102), uanset dybde. De fleste af disse store, heterogene læsioner var liposarkomer (n=16); andre sarkomer var maligne fibrøse histiocytomer (n=7), myxofibrosarkomer (n=5), synovialsarkomer (n=5) og rhabdomyosarkomer (n=3); og metastaser (n=3).
Denne undersøgelse havde flere begrænsninger. På grund af det retrospektive design var der en vis variabilitet i MRI-parametre. Stikprøvestørrelsen var beskeden, fordi stikprøven af patienter var fra et regionalt center for onkologi, og der var en mulighed for selektionsbias, idet vi ikke udelukkede tumorer med oprindelse i huden, såsom melanomer. Optagelse af histologisk bekræftede tilfælde var en anden selektionsbias, fordi åbenbart benigne læsioner, som ikke krævede biopsi eller kirurgisk excision, kunne udelades. Vi medtog også lipomer, som, selv om de er store og undertiden dybtliggende, er godartede. Denne forenklede systematiske billeddannelsesmetode kan således anvendes på store eller dybtliggende lipomer sammen med store eller dybtliggende maligne tumorer, selv om lipomer normalt ikke giver anledning til et diagnostisk dilemma ved korrekt anvendelse af T1-, T2- og fedtundertrykte sekvenser. Desuden kan andre MRI-fund være med til at skelne mellem benigne og maligne læsioner, herunder tumorforstærkningsmønster og invasion af omgivende strukturer som f.eks. knogle eller kar. Selv om sidstnævnte er en vigtig prædiktor for malignitet, er det også sjældent, og vi har derfor ikke medtaget det i vores analyse. Vi anvendte kun heterogenitet på T2WI, men heterogenitet på andre sekvenser ville være en vigtig prædiktor for malignitet. Da vores formål var at tilvejebringe et let og realistisk system til at skelne mellem benigne og maligne tumorer i klinisk praksis, tog vi kun hensyn til tre hovedkarakteristika. Desuden afspejler resultaterne af denne undersøgelse ikke nødvendigvis de data, som man kan støde på i den generelle befolkning: fordi stikprøven af patienter var fra et regionalt onkologisk center, blev der kun anvendt begrænsede resultater (især på T2WI), og de indskrevne tilfælde var retrospektive histologisk dokumenterede tilfælde. Der skal derfor udvises stor forsigtighed ved fortolkning af blødtvævsmasser på MRI. Resultaterne af denne undersøgelse er ikke endelige konklusioner eller anbefalinger.
Sammenfattende kan den foreslåede forenklede systematiske billeddannelsestilgang med den foreslåede forenklede systematiske tilgang til billeddannelse være med til at forudsige den benigne eller maligne karakter af blødvævstumorer for ikke-ekspert radiologer eller klinikere. Denne fremgangsmåde kan danne grundlag for yderligere udviklingsundersøgelser af MRI-karakteristika til at skelne mellem benigne og maligne bløddelstumorer.