DISCUSSION

Flexor sheath infektioner, også kendt som inficeret tenosynovitis, er en relativt almindelig infektion i hånden med en prævalens på mellem 2,5 % og 9,4 % af håndinfektioner.3 Hvis de fejldiagnosticeres, kan flexor sheath infektioner føre til alvorlige, livstruende konsekvenser. Digital flexorsheaths er et lukket kontinuerligt synovialsystem, der investerer flexor digitorum profundus og flexor digitorum superficialis (Figur 2). Infektioner i fleksorskederne skyldes direkte inokulation som følge af traumer, sammenhængende spredning fra tilstødende væv eller via hæmatogen spredning. Almindelige skader er bl.a. dyrebid, stiksår, intravenøs medicinering og sår, der er udsat for fersk/saltvand. Sådanne skader bør, hvis de er forbundet med alvorlig ømhed, give anledning til stor mistanke om flexor tenosynovitis.4 Infektioner i bøjeskiven begynder i første omgang med eksudativ væske i seneskeden, efterfulgt af udvikling af purulent væske. Bakteriel overvækst i synovialskeden fører til øget væske og tryk, hvilket fører til iskæmi og resulterer i en septisk nekrose af seneskeden og de omkringliggende strukturer. Hvis de ikke behandles, kan komplikationerne omfatte bløddelsnekrose, osteomyelitis og nekrotiserende fasciitis. Der er fire kardinale tegn på flexor tenosynovitis, som også er kendt som Kanavel-tegnene:

• en udsøgt ømhed over skedeforløbet og begrænset til skeden;

• fingeren sidder i en hvilende bøjet stilling;

• en udsøgt smerte ved udstrækning af fingeren, mere udtalt i den proximale ende; og

• en fusiform hævelse af hele fingeren.5

Billede, der viser den anatomiske placering og strukturen af bøjeskiven. Flexorskeden er sammensat af ringformede (ring) remskiver og korsformede (tværformede) remskiver. Puljerne identificeres som A1, A2, C1, A3, A3, C2, A4, C3 og A5.

Anstedeværelsen af alle fire Kanavel-tegn forudsiger en høj sensitivitet (91-97 %) for flexor tenosynovitis.6 Det tidligste tegn er ofte smerte ved passiv ekstension,3 med et senere tegn, som er ømhed langs flexorskeden, hvilket tyder på en progression af infektionen mere proximalt. I modsætning til de fleste alvorlige infektioner er feber ofte fraværende (kun 17 %).3

Behandling af mistanke om flexor tenosynovitis i samfundet omfatter elevation for at reducere hævelsen og hurtig henvisning til den lokale håndkirurgiske afdeling. Indlagt behandling omfatter bredspektret antibiotikabehandling og akut kirurgi for at fjerne væv og skylle seneskeden.3

Denne patient præsenterede sig med en atypisk historie med RMF-smerter og hævelse. En grundig undersøgelse hos hans praktiserende læge afslørede Kanavel-tegnene på flexor sheath-infektion, og selv om diagnosen ikke var klar i første omgang, vakte den detaljerede henvisning mistanke hos den vagthavende håndkonsulent, som anmodede om øjeblikkelig kirurgisk vurdering og intervention.

Sammenfattende er flexor sheath-infektioner en vigtig håndlidelse, og alle praktiserende læger bør være opmærksomme på denne lidelse og de potentielle konsekvenser af at overse disse infektioner. Anamnesen er måske ikke altid typisk, men hvis der er kliniske træk ved undersøgelse, herunder Kanavel-tegnene, bør det overvejes at henvise akut samme dag til en håndservice.