DISCUSSION

Infekce flexorové pochvy, známé také jako infikovaná tenosynovitida, jsou relativně častou infekcí ruky s prevalencí od 2,5 % do 9,4 % infekcí ruky.3 V případě chybné diagnózy mohou infekce flexorové pochvy vést k závažným, život ohrožujícím následkům. Pochvy digitálních flexorů jsou uzavřený kontinuální synoviální systém, do kterého jsou vloženy flexor digitorum profundus a flexor digitorum superficialis (obr. 2). Infekce pochev flexorů jsou způsobeny přímou inokulací v důsledku traumatu, konigniálním šířením z přilehlých tkání nebo hematogenním šířením. Mezi častá poranění patří kousnutí zvířetem, bodné rány, intravenózní aplikace léků a rány vystavené působení sladké/slané vody. Taková poranění, pokud jsou spojena se silnou citlivostí, by měla vzbudit vysoké podezření na tenosynovitidu flexorů.4 Infekce pochev flexorů začínají zpočátku exsudativní tekutinou v pochvě šlachy, po níž následuje rozvoj hnisavé tekutiny. Bakteriální přerůstání v synoviální pochvě vede ke zvýšenému množství tekutiny a tlaku, což vede k ischemii a následné septické nekróze šlachové pochvy a okolních struktur. Pokud se neléčí, mohou komplikace zahrnovat nekrózu měkkých tkání, osteomyelitidu a nekrotizující fasciitidu. Existují čtyři základní příznaky flexorové tenosynovitidy, které jsou také známé jako Kanavelovy příznaky:

• výrazná citlivost v celém průběhu pochvy a omezená na pochvu;

• prst sedí v klidové flexi;

• výrazná bolest při natažení prstu, výraznější na proximálním konci; a

• fusiformní otok celého prstu.5

Obrázek znázorňující anatomickou polohu a strukturu flexorové pochvy. Flexorová pochva se skládá z prstencových (kroužkových) kladek a křížových (příčných) kladek. Kladky se označují jako A1, A2, C1, A3, C2, A4, C3 a A5.

Přítomnost všech čtyř Kanavelových příznaků předpovídá vysokou senzitivitu (91-97 %) pro tenosynovitidu flexorů.6 Nejčasnějším příznakem je často bolest při pasivní extenzi,3 pozdějším příznakem je citlivost podél flexorové pochvy naznačující progresi infekce více proximálně. Na rozdíl od většiny závažných infekcí se často nevyskytuje horečka (pouze 17 %).3

Řízení podezření na tenosynovitidu flexorů v komunitě zahrnuje elevaci ke snížení otoku a urgentní odeslání na místní oddělení chirurgie ruky. Léčba na lůžku zahrnuje širokospektrou antibiotickou terapii a urgentní chirurgický zákrok k odstranění tkání a irigaci šlachového pouzdra.3

Tento pacient se dostavil s atypickou anamnézou bolesti a otoku RMF. Důkladné vyšetření u jeho praktického lékaře odhalilo Kanavelovy příznaky infekce pouzdra flexorů, a přestože diagnóza nebyla zpočátku jasná, podrobné doporučení vzbudilo podezření službu konajícího konzultanta pro ruce, který si vyžádal okamžité chirurgické posouzení a zákrok.

Shrnem lze říci, že infekce pouzdra flexorů jsou důležitým onemocněním ruky a všichni praktičtí lékaři by si měli být vědomi tohoto stavu a možných následků přehlédnutí těchto infekcí. Anamnéza nemusí být vždy typická, ale pokud se při vyšetření objeví klinické příznaky, včetně Kanavelových příznaků, mělo by být zváženo urgentní odeslání na oddělení péče o ruce ještě týž den.