Die subsegmentale Lungenembolie (SSPE) betrifft die 4. Abteilung und die distaleren Lungenarterienäste. Die zusätzliche Klassifizierung der SSPE variiert in der Literatur, und die Standardisierung ist nach wie vor eine Herausforderung. Eine SSPE kann isoliert sein oder mehrere Subsegmente betreffen, symptomatisch oder inzidentell (unvermutet) auftreten und mit einer tiefen Venenthrombose (TVT) assoziiert sein oder nicht. Inzidentelle SSPE tritt auf, wenn die Bildgebung aus anderen Gründen durchgeführt wird, vor allem bei der Stadieneinteilung von Krebserkrankungen, Traumata und postoperativen Untersuchungen. Die Klassifizierung und Unterteilung der SSPE wird durch die Komplexität der Diagnose erschwert.

Das häufigste Symptom der SSPE ist der Brustschmerz, im Gegensatz zur Atemnot bei der zentraleren Lungenembolie. Interessanterweise können auch scheinbar asymptomatische Patienten mit einer inzidentellen Lungenembolie (IPE) bei näherer Betrachtung suggestive Symptome aufweisen. Die geringere Emboliebelastung bei SSPE ist mit einer geringeren Hypoxie, einer geringeren hämodynamischen Instabilität, niedrigeren D-Dimeren, N-terminalem natriuretischem Peptid vom Typ b (NT-proBNP), Troponin und einer geringeren Anzahl gleichzeitiger proximaler TVT verbunden. Folglich sind die klinischen Prädiktionsregeln für Lungenembolie (z. B. der Wells-Score) bei SSPE weniger empfindlich. Da Symptome, klinische Risikoscores und Biomarker weniger empfindlich sind, wird eine SSPE durch radiologische Bildgebung bestätigt, vor allem durch ein computertomographisches Lungenangiogramm (CTPA) oder ein Ventilations-/Perfusionsscanning (V/Q). Die moderne CTPA wird aufgrund ihrer Verfügbarkeit, ihrer Empfindlichkeit und ihrer Fähigkeit, zusätzliche und alternative Befunde zu erkennen, häufig zur Diagnose von Lungenembolien eingesetzt. Der Einsatz der CTPA hat zwischen 2001 und 2008 um das 14-fache zugenommen, während die V/Q im gleichen Zeitraum um 52 % zurückging. Die Diagnose von SSPEs mittels CTPA kann schwierig sein, was sich darin widerspiegelt, dass die Zuverlässigkeit zwischen den Beobachtern geringer ist als bei proximaleren Lungenembolien. In einer retrospektiven Serie, in der ein Gremium von Thoraxradiologen die Diagnose einer SSPE überprüfte, wurden 59 % als falsch positiv eingestuft. Dies ist auf technische Faktoren wie Atembewegungen und Strahlenverhärtungsartefakte sowie auf die Spezialisierung und Erfahrung des befragenden Radiologen zurückzuführen.

Zurzeit sind keine Unterschiede in der Ätiologie oder den pathobiologischen Mechanismen zwischen SSPE und zentraleren Lungenembolien bekannt. Darüber hinaus ist aus der aktuellen Literatur nicht ersichtlich, ob es sich bei einigen isolierten SSPE (ohne Vorliegen einer TVT) um eine Thrombose in situ innerhalb der Lungenarterien handeln könnte.

Die Inzidenz von Lungenembolien hat nach der breiten Einführung der CTPA dramatisch zugenommen. In einer US-amerikanischen Studie wurde zwischen 1998 und 2006 ein Anstieg um 81 % (von 62 auf 112 Fälle pro 100 000) festgestellt, der mit der Einführung der CTPA zusammenfiel. Die erhöhte Inzidenz von Lungenembolien wurde teilweise auf die vermehrte Entdeckung kleinerer Lungenembolien einschließlich SSPE zurückgeführt. Der Anteil der Lungenembolien, die subsegmental sind, ist von 4,7 % (95 %CI: 2,5 %-7,6 %) bei CTPAs mit einem Detektor auf 15,0 % (95 %CI: 7,7 %-24,1 %) bei 64-Scheiben-Multidetektor-CTPAs gestiegen. Eine systematische Überprüfung und Meta-Analyse von 14 Studien aus dem Jahr 2018 von Bariteau et al. ergab eine bescheidenere gepoolte Prävalenz für SSPE von 4,6 % (95%CI: 1,8-8,5 %) aller Lungenembolien. Die Inzidenz von IPE bei Krebs liegt bei 1-5 %, und der Anteil der SSPEs beträgt 8,5 %. Ein Vergleich mit der Inzidenz symptomatischer SSPE ist jedoch schwierig, da die Diagnose von IPE häufig mittels kontrastverstärkter CT und nicht mittels formaler CTPA erfolgt.

Eine Cochrane-Review aus dem Jahr 2016 kam zu dem Schluss, dass es keine randomisierten kontrollierten Studien gibt, die die Wirksamkeit einer Antikoagulationstherapie für isolierte oder zufällige SSPE belegen. Im Jahr 2014 schlugen die Lungenembolie-Leitlinien der Europäischen Gesellschaft der Kardiologen (ESC) eine individuelle Risikobewertung vor, um die Notwendigkeit einer Antikoagulation bei isolierter SSPE zu bestimmen. Dieser Ansatz wurde durch die jüngsten Leitlinien des American College of Chest Physicians (ACCP) aus dem Jahr 2016 erweitert, in denen eine klinische Überwachung bei SSPE ohne proximale TVT und mit geringem Rezidivrisiko anstelle einer Antikoagulation empfohlen wird. Daher ist bei isolierter SSPE mit geringem Risiko ohne gleichzeitige TVT möglicherweise keine Behandlung mit Antikoagulation erforderlich. Diese Empfehlung wurde jedoch aufgrund der geringen Qualität der Nachweise als schwach eingestuft, was den dringenden Bedarf an Studien zu diesem Thema verdeutlicht. In der Praxis haben internationale Ärztebefragungen gezeigt, dass die meisten SSPEs mit Antikoagulation behandelt werden, da Unsicherheit über den natürlichen Krankheitsverlauf und die Folgen einer Nichtbehandlung besteht. Die Antikoagulation ist nicht ohne Risiken und wird bei 8,1 % (95%CI: 2,8-15,8 %) der Patienten mit SSPE mit Blutungen in Verbindung gebracht. Die Blutungsrisiken bei SSPE-Patienten, die keine Antikoagulation erhalten, sind nicht bekannt. In anderen Kohorten von unbehandelten Patienten mit venösen Thromboembolien (VTE) liegt die Rate schwerer Blutungen jedoch bei 0,6 % pro Patientenjahr. Die Blutungsdefinitionen variieren in den einzelnen SSPE-Studien und sind daher nur schwer mit anderen Lungenembolieverteilungen und den Gesamtblutungsraten bei Lungenembolien zu vergleichen. In einer Meta-Analyse von van der Hulle et al. über VTE-Patienten, die mit direkten oralen Antikoagulantien (DOACs) behandelt wurden (n = 12153), traten bei Anwendung standardisierter Definitionen bei 1 % der Patienten schwere Blutungen und bei 6,6 % klinisch relevante nicht-schwere Blutungen auf.

Die Ergebnisse nach SSPE konzentrierten sich vorwiegend auf VTE-Rezidive, Blutungskomplikationen und Mortalität. In der Meta-Analyse von Bariteau et al. kam es bei 5,3 % (95 %CI: 1,6 %-10,9 %) der mit Antikoagulanzien behandelten SSPE-Patienten (n = 589) zu einem VTE-Rezidiv, verglichen mit 3,9 % (95 %CI: 4,8 %-13,4 %) der unbehandelten Patienten (n = 126) innerhalb von 90 d. Dabei handelt es sich möglicherweise um eine Überschätzung, denn in der Meta-Analyse von van der Hulle et al. lag die VTE-Rezidivrate bei den mit DOAC behandelten Patienten nur bei 2 %. Ein höherer D-Dimer-Wert und eine gleichzeitige proximale TVT sind beide mit einer erhöhten Mortalität bei Lungenembolie verbunden. Da der D-Dimer-Wert bei einer SSPE niedriger ist und eine proximale TVT seltener auftritt, ist bei einer SSPE mit einer günstigeren Überlebensrate zu rechnen als bei einer zentraleren Lungenembolie. Während einige Studien über eine höhere Sterblichkeitsrate bei zentralen Lungenembolien im Vergleich zu distalen Lungenembolien berichten, weisen andere Studien darauf hin, dass die Überlebensrate bei SSPE nicht anders ist. In der Meta-Analyse von Bariteau et al. lag die Gesamtmortalität bei 2,1 % (95 %CI: 0,3 %-5,2 %) der mit Antikoagulation behandelten SSPE-Patienten und bei 3,0 % (95 %CI: 2,8 %-8,6 %) der unbehandelten Patienten. Im Vergleich dazu lag die Zahl der mit DOAC behandelten VTE-Patienten in der Meta-Analyse bei 2,4 %. Die Meta-Analyse zur SSPE war jedoch durch ein Übergewicht an retrospektiven Studien und eine erhebliche Heterogenität zwischen den Studien eingeschränkt. Zusätzliche SSPE-Ergebnisse, einschließlich einer qualitativen Risiko-Nutzen-Bewertung, von Patienten gemeldete Ergebnisse, Gesundheitsnutzung und gesundheitsökonomische Analysen, müssen noch vollständig untersucht werden.

Interessanterweise sank die Sterblichkeitsrate (Anteil der Menschen mit Lungenembolie, die daran sterben) nach der Einführung von CTPAs um ein Drittel (von 12,1 % auf 7,8 %), während die Gesamtsterblichkeit bei Lungenembolien in einer US-amerikanischen Studie relativ unverändert blieb (von 12,3 auf 11,9 pro 100 000). Die steigende Inzidenz von Lungenembolien bei gleichzeitigem Rückgang der Todesfälle und minimaler Veränderung der Sterblichkeit hat Bedenken hinsichtlich einer Überdiagnose aufkommen lassen, die durch die Diagnose kleinerer Lungenembolien verursacht wird. In einer randomisierten Nichtunterlegenheitsstudie wurde eine Lungenembolie bei einer signifikant höheren Anzahl von CTPAs als bei VQ-Scans festgestellt (19,2 % gegenüber 14,2 %). Es gab keinen Unterschied zwischen den beiden Kohorten in Bezug auf symptomatische VTE-Rezidive (0,4 % vs. 1,0 %) oder die Sterblichkeit, was darauf hindeutet, dass die zusätzlich diagnostizierten Lungenembolien in der CTPA-Gruppe möglicherweise nicht klinisch relevant sind.

Es gibt noch mehrere unbeantwortete Fragen bezüglich der optimalen Diagnose und Behandlung von SSPE. Die schlechte Intra-Beobachter-Zuverlässigkeit der SSPE mittels CTPA könnte durch eine computergestützte Diagnose verbessert werden. Bilderkennung und maschinelles Lernen könnten auch dazu beitragen, die radiologische Klassifizierung von Lungenembolien für Forschungsstudien zu standardisieren. Während die Lungenembolie häufig in diskrete anatomische Subtypen (z. B. segmental, subsegmental) eingeteilt wird, ist das Lungengefäßsystem eine kontinuierliche Struktur. Eine verbesserte radiologische Phänotypisierung würde eine diagnostische Standardisierung und die Identifizierung unterschiedlicher Ergebnisse mit abgestuften und präzisen Phänotypen ermöglichen. Zweitens gibt es derzeit nur unzureichende Erkenntnisse über die optimale Behandlung von SPPE. Die meisten Studien, die sich mit der Behandlung von SSPE befassen, sind einzentrische, retrospektive Studien, denen es an robusten Ergebnisdefinitionen mangelt, insbesondere im Hinblick auf das Blutungsrisiko. Folglich sind Meta-Analysen und systematische Übersichten über SSPE durch die erhebliche Heterogenität zwischen den Studien eingeschränkt. Diese Einschränkungen sollten durch eine randomisierte kontrollierte Studie (RCT) zur Antikoagulation im Vergleich zur Nichtbehandlung der SSPE behoben werden. Wichtige Faktoren, die zu den Ergebnissen der SSPE beitragen, wie die Komplexität der radiologischen Diagnose und Klassifizierung, falsch-positive Ergebnisse, Zuverlässigkeit der Beobachter, gleichzeitige TVT und Krebs, könnten im Rahmen einer RCT untersucht und kontrolliert werden.