Subsegmental pulmonary embolism（SSPE）は、肺動脈第4分枝およびより遠位の肺動脈分枝を冒す。 SSPEの分類は文献によって異なり、標準化は困難であった。 SSPEは、孤立性または複数の肺亜分枝を侵し、症候性または偶発的（疑われない）であり、深部静脈血栓症（DVT）を伴う場合も伴わない場合もある。 偶発的なSSPEは、主に癌の病期分類、外傷、術後の評価などのために画像診断が行われた際に起こります。 SSPEの分類とサブタイプ分けは、診断を取り巻く複雑さによってさらに複雑になっています。

SSPEで最も多い症状は胸痛で、より中枢性の肺塞栓症では息苦しさがあります。 興味深いことに、一見無症状の偶発的肺塞栓症（IPE）患者であっても、よく観察すると示唆的な症状を示すことがある。 SSPEでは、塞栓負荷が小さいほど、低酸素症、血行動態不安定、血漿Dダイマー、N末端プロb型ナトリウム利尿ペプチド（NT-proBNP）、トロポニンが少なく、近位DVTの併発が少ないことが知られています。 その結果、検査前の肺塞栓症の臨床的予測ルール（例えば、Wellsスコア）は、SSPEでは感度が低くなります。 症状、臨床リスクスコア、バイオマーカーの感度が低いため、SSPEは放射線画像診断、主にコンピュータ断層撮影肺動脈造影（CTPA）または換気・灌流（V/Q）スキャンで確認される。 最新のCTPAは、その有用性、感度、追加・代替所見の検出能力から、肺塞栓症の診断に広く使用されている。 2001年から2008年の間にCTPAの利用率は14倍に増加し、一方、V/Qは同期間に52％減少している。 SSPEはCTPAによる診断が困難であり、このことは近接した肺塞栓症に比べて観察者内信頼性が低いことに反映されている。 あるレトロスペクティブシリーズでは、胸部放射線科専門医のパネルがSSPEの診断を検討したところ、59％が偽陽性とされた。

現在、SSPEとより中心的な肺塞栓症との間の病因または病理生物学的メカニズムには、既知の違いはない。 さらに、（DVTを伴わない）一部の孤立性SSPEが肺動脈内のin situ血栓症であるかどうかは、現在の文献からは不明です。

肺塞栓症の発生率は、CTPAの普及後に劇的に上昇しました。 米国の研究では、1998年から2006年の間に81％（10万人あたり62例から112例）増加し、導入と同時期であった。 肺塞栓症発生率の増加は、SSPEを含むより小さなPEの検出が増加したことに部分的に起因している。 肺塞栓症のうちSSPEであるものの割合は、シングルディテクターCTPAでは4.7％（95％CI：2.5～7.6％）、64スライスマルチディテクターCTPAでは15.0％（95％CI：7.7～24.1%）に増加したという。 2018年のBariteauらによる14研究のシステマティックレビューとメタアナリシスでは、SSPEのプール有病率は全肺塞栓症の4.6％（95％CI：1.8～8.5％）とより控えめであったと報告されている。 癌におけるIPEの発生率は1％～5％であり、SSPEである割合は8.5％である。 しかし，IPEの診断は正式なCTPAではなく造影CTを用いて行われることが多いため，症候性SSPEの発生率との比較は困難である

2016年のCochraneレビューでは，孤立性または偶発性のSSPEに対する抗凝固治療の有効性を導く無作為化対照試験は存在しないと結論付けられている。 2014年，欧州心臓病学会（ESC）肺塞栓症ガイドラインは，孤立性SSPEにおける抗凝固療法の必要性を導くために，個別リスク評価を提案した。 このアプローチは、最近2016年の米国胸部疾患学会（ACCP）ガイドラインによって拡張され、近位DVTがなく、再発リスクが低いSSPEに対しては、抗凝固療法よりも臨床的サーベイランスを行うことが提唱されています。 したがって、DVTを併発しない低リスクの孤立性SSPEは、抗凝固療法による治療を必要としない可能性があります。 しかし、これは質の低いエビデンスに基づく弱い推奨であり、この分野を扱う臨床試験の緊急の必要性が強調されました。 実際のところ、国際的な医師による調査では、SSPEの大部分は、疾患の自然経過や治療しない場合の影響が不明確であるため、抗凝固療法で治療されていることが強調されています。 抗凝固療法はリスクがないわけではなく、SSPE患者の8.1％（95％CI：2.8％-15.8％）に出血を伴います。 抗凝固療法を行わないSSPE患者における出血リスクは不明ですが、未治療の静脈血栓塞栓症（VTE）患者の他のコホートでは、大出血率は患者1年当たり0.6％です。 出血の定義はSSPE試験により異なるため、他の肺塞栓症の分布や肺塞栓症全体の出血率と比較することは困難である。 van der Hulleらによる直接経口抗凝固薬（DOAC）治療を受けたVTE患者のメタ解析（n = 12153）では，標準的な定義を適用した場合，1％の患者が大出血を起こし，6.6％が臨床的に関連性のない大出血を起こしている

SSPE後の成績は主にVTE再発，出血合併症および死亡に焦点が置かれてきた。 Bariteauらのメタ解析では，90日以内にVTEが再発したのは，抗凝固療法を受けたSSPE患者（n＝589）の5.3％（95％CI：1.6～10.9％）に対し，未治療患者（n＝126）では3.9％（95％CI：4.8～13.4％）である。 Dダイマーの高値と近位DVTの併発は、いずれも肺塞栓症の死亡率の上昇と関連しています。 SSPEではDダイマーが低く、近位DVTの頻度も低いため、より中枢性の高い肺塞栓症に比べ、SSPEではより良好な生存率が期待できるかもしれません。 中心部の肺塞栓症は遠位部の肺塞栓症に比べて死亡率が高いと報告した研究がある一方、SSPEの生存率は変わらないとした研究もあります。 Bariteauらのメタ解析では、抗凝固療法を受けたSSPE患者の2.1％（95％CI：0.3～5.2％）、未治療患者の3.0％（95％CI：2.8～8.6％）に全死因死亡が認められました。 これはDOACによるVTE治療のメタ解析の2.4％と比較すると、SSPEのメタ解析はレトロスペクティブ研究が圧倒的に多く、研究間の異質性が大きいため限界があります。 7343＞興味深いことに、米国の研究では、CTPA導入後、肺塞栓症による死亡率はほぼ横ばい（10万人あたり12.3人から11.9人）であったが、症例致死率（PEが原因で死亡する人の割合）は1/3に減少した（12.1％から7.8％へ）。 肺塞栓症の発生率が増加する一方で、症例致死率が低下し、死亡率の変化がほとんどないことから、より小さな肺塞栓症の診断による過剰診断が懸念されています。 無作為化非劣性試験において、VQスキャンよりもCTPAの方が有意に多くの肺塞栓症が確認された（19.2％ vs 14.2％）。 9961>

SSPEの最適な診断と管理については、いくつかの未解決の問題が残されている。 CTPAを用いたSSPEの観察者内信頼性の低さは、コンピュータ支援診断によって改善される可能性がある。 また、画像認識と機械学習は、研究試験のための肺塞栓症の放射線学的分類の標準化に役立つ可能性がある。 肺塞栓症はしばしば解剖学的なサブタイプに分類されるが（例：分節性、亜分節性）、肺血管は連続的な構造である。 放射線学的な表現型が改善されれば、診断の標準化と、段階的かつ正確な表現型による様々な転帰の同定が可能になります。 第二に、SPPEの最適な治療法については、現在のところ十分なエビデンスがない。 SSPEの管理を検討したほとんどの研究は、単施設でレトロスペクティブであり、特に出血のリスクに関連する強固な結果定義が欠如している。 その結果、SSPEに関するメタ分析やシステマティックレビューは、研究間の著しい異質性によって制限されている。 これらの限界は、SSPEに対する抗凝固療法と無治療の無作為化対照試験（RCT）で解決されるべきです。 放射線診断と分類の複雑さ、偽陽性、観察者内信頼性、併発したDVTや癌など、SSPEの転帰に重要な寄与を調査し、RCT内でコントロールすることが可能である

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