Subsegmentell lungemboli (SSPE) drabbar den fjärde divisionen och mer distala grenar av lungartären. Ytterligare SSPE-klassificering varierar i litteraturen och standardisering har förblivit en utmaning. SSPE kan vara isolerad eller påverka flera subsegment, vara symtomatisk eller tillfällig (oanmäld) och kan vara förknippad med djup ventrombos (DVT) eller inte. Incidentell SSPE uppträder när avbildning utförs av alternativa skäl, framför allt vid cancerstagning, trauma och postoperativ utvärdering. Klassificering och subtypning av SSPE förvärras av komplexiteten kring diagnosen.

Det vanligaste symtomet vid SSPE är bröstsmärta, jämfört med andfåddhet vid mer central lungemboli. Intressant nog kan även till synes asymtomatiska patienter med incidentell lungemboli (IPE) ha suggestiva symtom vid närmare granskning. Den mindre emboliska belastningen vid SSPE är förknippad med mindre hypoxi, mindre hemodynamisk instabilitet, lägre plasma D-dimer, N-terminal pro b-typ natriuretisk peptid (NT-proBNP), troponin och färre samtidiga proximala DVT. Följaktligen är kliniska prediktionsregler för lungemboli före test (t.ex. Wells-score) mindre känsliga vid SSPE. Eftersom symtom, kliniska riskpoäng och biomarkörer är mindre känsliga, bekräftas SSPE med hjälp av radiologisk avbildning, främst med hjälp av datortomografisk lungangiografi (CTPA) eller ventilation/perfusionsscanning (V/Q). Modern CTPA används i stor utsträckning för att diagnostisera lungemboli på grund av dess tillgänglighet, känslighet och förmåga att upptäcka ytterligare och alternativa fynd. Användningen av CTPA ökade 14 gånger mellan 2001 och 2008, medan V/Q minskade med 52 % under samma tidsperiod. SSPE:er kan vara svåra att diagnostisera med CTPA och detta återspeglas i att intraobservatörstillförlitligheten är lägre än för mer proximala lungembolier. I en retrospektiv serie, när en panel av sakkunniga thoraxradiologer granskade diagnosen SSPE, ansågs 59 % vara falskt positiva. Detta sker på grund av tekniska faktorer, inklusive andningsrörelse och artefakt från strålhärdning, tillsammans med den rapporterande radiologens specialisering och erfarenhet.

För närvarande finns det inga kända skillnader i etiologi eller patobiologiska mekanismer mellan SSPE och mer centrala lungembolier. Dessutom är det oklart i den aktuella litteraturen om vissa isolerade SSPE (utan förekomst av DVT) kan representera trombos in situ i lungartärerna.

Incidensen av lungemboli ökade dramatiskt efter det utbredda införandet av CTPA. I en studie i USA skedde en 81-procentig ökning (från 62 till 112 fall per 100000) mellan 1998 och 2006 som sammanföll med deras införande. Den ökade förekomsten av lungemboli har delvis tillskrivits den ökade upptäckten av mindre PE, inklusive SSPE. Andelen lungembolier som är subsegmentala har ökat från 4,7 % (95 % KI: 2,5 %-7,6 %) med CTPA med en enda detektor till 15,0 % (95 % KI: 7,7 %-24,1 %) med 64-skärms CTPA med flera detektorer. I en systematisk genomgång och metaanalys av 14 studier från 2018 av Bariteau et al rapporterade Bariteau et al en mer blygsam poolad prevalens för SSPE på 4,6 % (95 %CI: 1,8 %-8,5 %) av alla lungembolier. Incidensen av IPE i cancer är 1-5 % och andelen som är SSPE är 8,5 %. En jämförelse med incidensen av symtomatisk SSPE är dock svår eftersom diagnosen av IPE ofta sker med hjälp av kontrastförstärkt CT snarare än formell CTPA.

I en Cochrane-granskning från 2016 drogs slutsatsen att det inte fanns några randomiserade kontrollerade studier som styrde effektiviteten av antikoagulationsbehandling vid isolerad eller tillfällig SSPE. År 2014 föreslog European Society of Cardiologists (ESC) riktlinjer för lungemboli en individualiserad riskbedömning för att vägleda behovet av antikoagulering vid isolerad SSPE. Detta tillvägagångssätt utvidgades genom de senaste riktlinjerna från 2016 från American College of Chest Physicians (ACCP), som förespråkar klinisk övervakning för SSPE utan proximal DVT och med låg risk för återfall i stället för antikoagulering. Därför behöver isolerad SSPE med låg risk utan samtidig DVT kanske inte behandlas med antikoagulation. Detta ansågs dock vara en svag rekommendation på grund av låg kvalitet på bevisen, vilket understryker det brådskande behovet av studier på detta område. I praktiken har internationella läkarundersökningar visat att majoriteten av SSPE behandlas med antikoagulation på grund av osäkerhet om sjukdomens naturliga utveckling och konsekvenserna av att inte behandla. Antikoagulering är inte utan risker och är förknippad med blödning hos 8,1 % (95 %KI: 2,8 %-15,8 %) av patienterna med SSPE. Blödningsriskerna hos SSPE-patienter som inte får antikoagulation är okända, men i andra kohorter av obehandlade patienter med venös tromboembolism (VTE) är de stora blödningsfrekvenserna 0,6 % per patientår. Blödningsdefinitionerna varierar mellan SSPE-studierna och är därför svåra att jämföra med andra fördelningar av lungembolier och den totala blödningsfrekvensen för lungembolier. I en metaanalys av van der Hulle et al av VTE-patienter som behandlats med direkta orala antikoagulantia (DOAC) (n = 12153) hade 1 % av patienterna en större blödning och 6,6 % hade en kliniskt relevant icke större blödning när standardiserade definitioner tillämpades.

Resultaten efter SSPE har främst fokuserat på återfall av VTE, blödningskomplikationer och mortalitet. I Bariteau et al-metaanalysen återkom VTE hos 5,3 % (95 %CI: 1,6 %-10,9 %) av antikoagulationsbehandlade SSPE-patienter (n = 589) jämfört med 3,9 % (95 %CI: 4,8 %-13,4 %) av obehandlade patienter (n = 126) inom 90 d. Detta kan vara en överskattning, eftersom det bara fanns en återfallsfrekvens av VTE på 2 % för DOAC-behandlad VTE i van der Hulle et al-metaanalysen. En högre D-dimer och samtidig proximal DVT är båda associerade med ökad mortalitet vid lungemboli. Eftersom D-dimer är lägre i SSPE och proximal DVT är mindre frekvent, kan vi förvänta oss en mer gynnsam överlevnad i SSPE jämfört med mer central lungemboli. Medan vissa studier har rapporterat högre dödlighet i centrala lungembolier jämfört med mer distala, har andra studier föreslagit att överlevnaden i SSPE inte är annorlunda. I Bariteau et al:s metaanalys förekom dödlighet av alla orsaker hos 2,1 % (95 % KI: 0,3 %-5,2 %) av de antikoagulationsbehandlade SSPE-patienterna och 3,0 % (95 % KI: 2,8 %-8,6 %) av de obehandlade patienterna. Detta kan jämföras med 2,4 % i metaanalysen av DOAC-behandlad VTE, men analysen av SSPE-metaanalysen begränsades av en övervikt av retrospektiva studier och betydande heterogenitet mellan studierna. Ytterligare SSPE-resultat, inklusive kvalitativ risk/nytta-bedömning, patientrapporterade resultat, hälsoanvändning och hälsoekonomiska analyser återstår att utforska fullt ut.

Interessant nog minskade case fatality rate (andelen personer med PE som dör av det) med en tredjedel (från 12,1 % till 7,8 %) efter införandet av CTPA:er, medan den totala dödligheten i lungemboli förblev någorlunda oförändrad (från 12,3 till 11,9 per 100000) i en amerikansk studie. Den ökande incidensen av lungemboli tillsammans med minskad dödlighet och minimal förändring av dödligheten har gett upphov till oro för överdiagnostik, som drivs av diagnosen av mindre lungembolier. I en randomiserad icke-inferioritetsstudie identifierades lungemboli i ett betydligt större antal CTPA-undersökningar än VQ-scanningar (19,2 % jämfört med 14,2 %). Det fanns ingen skillnad i symtomatisk VTE-recidiv (0,4 % vs 1,0 %) eller mortalitet mellan de två kohorterna, vilket tyder på att de extra diagnostiserade lungembolierna i CTPA-gruppen kanske inte är kliniskt relevanta.

Det återstår flera obesvarade frågor om den optimala diagnosen och behandlingen av SSPE. Den dåliga intraobservatörstillförlitligheten vid SSPE med hjälp av CTPA skulle kunna förbättras med datorstödd diagnostik. Bildigenkänning och maskininlärning skulle också kunna bidra till att standardisera den radiologiska klassificeringen av lungemboli för forskningsförsök. Lungemboli kategoriseras ofta i diskreta anatomiska subtyper (t.ex. segmentell, subsegmentell), men lungkärlen är en kontinuerlig struktur. En förbättrad radiologisk fenotypning skulle möjliggöra diagnostisk standardisering och identifiering av varierande resultat med graderade och exakta fenotyper. För det andra finns det för närvarande inte tillräckliga bevis för optimal behandling av SPPE. De flesta studier som undersöker behandlingen av SSPE har varit singelcentriska, retrospektiva och saknar robusta resultatdefinitioner, särskilt när det gäller blödningsrisker. Följaktligen begränsas metaanalyser och systematiska granskningar av SSPE av betydande heterogenitet mellan studierna. Dessa begränsningar bör åtgärdas med en randomiserad kontrollerad studie (RCT) av antikoagulation jämfört med ingen behandling av SSPE. Viktiga faktorer som bidrar till SSPE-resultatet, inklusive komplexiteten i den radiologiska diagnosen och klassificeringen, falskt positiva resultat, intraobservatörens tillförlitlighet, samtidig DVT och cancer, skulle kunna undersökas och kontrolleras inom ramen för en RCT.